敘事護理在國內外急診護理實踐中的研究進展

趙雪 宋莉莉 童萍

(北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院，北京 100730)

急診學科作為急性病、急性創傷及危重病癥的搶救與護理的跨學科的綜合學科[1]，其患者往往由于病情需要，會接受各種監護設備的監測、各種侵入性操作及相關診療手段，這會導致患者喪失一定的自理能力，從而使其缺乏面對疾病的信心，容易產生嚴重的心理問題[2]，需要醫護人員及時發現患者的心理需求，并給予情感支持與安慰。敘事護理作為對人文關懷內涵極富情感力的補充[3]，要求護理人員通過對患者共情及傾聽，幫助患者建立新的生活方式，并引導患者對自己進行反思，繼而實施整體護理。本文就敘事護理在國內外急診護理中的應用進行綜述，對急診專科開展敘事護理干預提供參考，探尋適合我國發展的急診敘事護理模式。

1 敘事的概念

20世紀70年代以來，醫學技術引起相關的倫理、法律與社會問題日益突出，激發了醫學學者對人文科學的廣泛關注。美國哥倫比亞大學教授Rita Charon創造了“敘事醫學”這一新興領域，將其作為一種臨床實踐形式，提出敘事醫學的概念[4]；并指出敘事手段可以成為一座連接醫患與護患溝通的橋梁，整合醫療或護理活動的分歧，以達到醫生、護士與患者的一致狀態[5]。隨著敘事醫學的持續發展，“敘事”這一概念也漸漸被護理領域所接受。20世紀90年代起，國外學者就敘事護理展開的研究日漸增多，多集中在精神心理疾病患者[6]、老年患者[7]和重癥監護患者[8]、癌癥患者[9]、臨終患者[10]等的臨床護理工作中，我國學者也認為敘事護理是護士通過共情和接納，為患者提供撫慰并解除其疾苦的陪伴式照護[11]。然而由于敘事護理極富情感色彩的獨特性，雖然越來越多的國內外學者也將敘事的方法和理論運用到急診護理實踐中，但可參考的相關文獻研究較少，體系尚未成熟，尚處于發展階段。

2 敘事護理在國內外急診護理實踐中的發展

2.1國外發展現狀

2.1.1開展形式 “講故事”是一門通過經驗而完善的藝術，通常被認為是交流的最有效方式，并作為一種普遍且有用的應對機制，使用了幾個世紀[12]。有研究[13]指出，急診護士應該鼓勵經歷創傷事件的患者在私下或者通過媒體公開分享自己的故事，以達到治療作用。敘事護理不僅是強調對患者的感知，護士作為敘事的主要實施者更需要被關愛。Wolf等[14]通過敘事分析46名急診護士對自己在工作中所遭受的語言攻擊或身體暴力經歷的日記發現，急診護理工作中暴力事件是普遍存在的，會在不同程度上造成護士的心理甚至身體傷害，提示護理管理者要切實保障急診護士的合法權益，及時識別及降低風險因素，重視急診護士的身心健康及人身安全，也對護理管理者創造和諧良好的職業環境提出了更高要求。

2.1.2臨床實踐 Reay等[15]回顧文獻發現，敘事護理實踐對于急診新護士的身份轉變至關重要，不僅可以使新護士適應急診醫療環境，還有利于與患者建立信任關系，降低不良事件的發生率。而Wiman等[16]通過觀看10名急診護士護理行為的錄像資料發現，急診護士的溝通和非語言交流能力很不樂觀，其對于輕傷患者的關注度很低，甚至是冷漠、毫不關心，這對于實施敘事護理實踐不是一個有利因素。因此，在急診臨床實踐中，滿足患者的心理需求和護士的關懷行為是十分重要的。

2.1.3教育方面 國外護理教育學者[17]認為敘事教育的核心是批判性思維，是以研究為基礎的創新教學方法。Campion-Smith等[18]將敘事教育用于醫生、護士、社會工作者和急救護理人員的培訓，使他們的專業行為得到有效的改善和提升，從而促進患者的康復。Walsh[19]將敘事教育中情景模擬的方法運用于急救護理教育，讓學生通過角色扮演來理解和感受不同患者的情感。Waugh等[20]以4篇短篇小說作為反思實踐的素材，促進學生對護理人文關懷的討論以及對自身的反思。Davidhizar等[21]在急危重癥護理教育中運用“講故事”這一方式有效培養了學生的批判性思維及溝通能力，同時強化了自尊心與模范行為。

2.1.4設立課程 Crogan等[22]研究指出，特定的敘事護理培訓是護士掌握并較好地利用敘事方法為患者提供護理的前提條件。Nairn[23]認為，純粹的情感描述是護理經驗的重要組成部分，并強調敘事知識對探索急診護理實踐是有用的，應該把敘事納入急診專科知識的構成中，有助于急診護士充分感受自身或患者的情感世界，打開良好社交的大門。瑞典大多數醫院在急診創傷小組開展創傷護士核心課程(Trauma nurse core course，TNCC)[24]，旨在增強護士評估患者對創傷事件反應的能力。TNCC課程以敘事護理過程為框架，提供創傷和心理輔導技能的核心知識，當護士在工作中面臨危急情況時，雖然救生程序是當務之急，但創傷小組的護士會在短時間內與患者見面，幫助其緩解恐懼情緒，給予心理安慰，在這種情況下，滿足患者心理需求是良好護理的重要組成部分。

2.2國內發展現狀 國內對敘事護理的研究開展較晚，21世紀初，敘事醫學才進入我國的醫學視野內，隨著人文關懷領域的不斷發展，“敘事”的概念才進入我國護理領域。我國學者姜安麗[25]率先在護理領域引入了敘事的方法和理論，提出了敘事護理實踐模式，并將敘事護理實踐分為4個階段，即關注、理解、回應和反思。

2.2.1臨床應用 許美艷等[26]對急診科80例創傷骨科患者進行傾聽故事、尋找正能量進行引導、心理健康宣教、總結反思的敘事護理模式的干預發現，在急診創傷骨科患者中引入敘事護理模式，能更好的改善其心理健康狀況，增強其戰勝疾病的信心。楊彥萍等[27]將敘事護理應用到急性心肌梗死患者接受經皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)術后中發現，這不僅有助于減輕患者的焦慮、抑郁情緒，更有利于促進患者早日康復，優化并提升其生活質量。師春紅[28]的研究也指出，敘事護理可有效提升急診中毒洗胃患者的依從性，減少胃管留置的時間與次數，提高搶救成功率，值得被急診護理臨床廣泛應用。孫麗娟[29]也認為敘事護理可以幫助急診患者及家屬從應激的痛苦中快速解脫，激發急診護士的共情與回應，值得在急診護理中推廣實行。

2.2.2管理應用 張瑜等[30]運用正確引導敘事、積極情感宣泄、移情式傾聽、小組討論的敘事護理模式對急診護士進行心理干預發現，敘事護理可以有效減輕急診護士的心理壓力，緩解焦慮、痛苦等消極情緒及職業倦怠，提升其生活質量。劉陽等[31]和陳辰[32]研究發現，在門急診護士的管理中，敘事護理模式的應用可以有效減輕門急診護士焦慮、抑郁及職業倦怠狀況，有助于激發其潛力，增強工作積極性，穩定護理隊伍，提高臨床護理質量。

2.2.3教學應用 回顧文獻[33]發現，在少數有關急危重癥護理教學培養學生人文關懷能力的研究中，教師更注重發揚和傳播優秀的人文關懷文化，其教學方法單一，往往以體驗式情景教學及心理輔導為主。而周旭[34]將敘事教育模式應用在急危重癥護理教學中發現，相比于傳統教學，敘事教學在提高學生專業成績的同時，更有利于學生同理心及人文關懷行為的培養，增強護患溝通能力，提高教學滿意度，值得推廣應用。

3 存在的問題及建議

3.1存在的問題 當前，敘事護理尚未在護理實踐中形成一個成熟完整的體系，在我國急診領域更是處于初步研究階段，在臨床、管理方面涉足較淺，并且在急診護理教學的研究更是少之又少。而國內大多數護理院校所開設的急危重癥護理學課程以培養學生的主動學習能力、理論知識和操作技能、現場救護思維能力、急救護理綜合能力為主要教學目標[35]，很少涉及對學生的護理職業態度、人文關懷能力的培養，課后教師偏重于對理論知識及專業操作技能的的引導與考核，學生缺少對人文關懷情感的反思，師生之間也缺乏富有關懷意義的情感交流，使學生忽視對人文意義的感受和理解。同時，急診科的復雜環境與工作強度，使得護士很難在忙碌的工作節奏中給予患者足夠的情感關懷，盲目對護士增加額外無營養的培訓，會加重護士的心理負擔及工作的疲憊感，因而缺乏科學的人文引導與實踐。

3.2建議

3.2.1開設敘事課程，提高人文素養 敘事教育是通過敘述、解釋和重構教育者和學生的故事、經歷，引導學生感悟、反思，以培養學生的人文關懷品質為教育目的的教學方法[36]。于海容等[37-38]首次基于敘事護理學前期理論研究基礎，構建敘事護理學課程知識體系，包括緒論、關注、隱喻、同理、反思、回應、情緒管理7大模塊，共22項教學內容，并以此為基礎開發了“敘事護理學”課程，極大地豐富了我國護理專業人文課程體系，為提高護理人員人文素養開辟了全新的途徑。

本研究顯示，由于急診環境的獨特性使得有大量豐富的敘事素材得以積累，同時在前期國內學者研究的基礎上，這些真實的故事就可以作為急診護理教學的案例素材對學生進行敘事教學，并結合急診專科特色，將掌握敘事護理理論知識、培養關懷意識及敘事能力作為獨立的教學目標。建議教師還可以通過相關影視化素材進行引導，分享急診工作中真實案例，對相關知識進行講解，鼓勵學生傾聽患者的故事，對患者給予恰當回應，大膽說出自己的理解與感受，并運用日記的方式進行記錄和反思，在潛移默化中滲透人文關懷理念，不斷提升學生的綜合素養。

3.2.2開展敘事培訓，提高敘事能力 敘事護理發展的關鍵是護理人員與患者溝通的技巧、提問技巧以及回應患者的敘事方式培養[39]。急診護理管理者應從整體出發制定敘事護理培訓計劃，根據急診護士的年齡、學歷、職務、工作年限等因素采取個性化的培訓方式，以滿足不同護士的培訓需求。如借鑒于海容等[40]開發的以患者疾病故事為載體的敘事護理培訓課程對急診護士進行培訓，可以促進急診護士深入理解敘事護理理念，樹立積極的敘事護理態度，并采取積極的敘事護理行為，這不僅可以提高急診護士的敘事能力，而且可以幫助其實現專業提高及個人成長。

急診護理管理者應合理配置人力資源，吸收高層次人才，人性化排班、分配工作任務，運用新技術提高工作效率，為護士傾聽患者心聲、給予患者情感支持提供時間保證。同時，科室還應設立獨立的空間作為實施敘事護理的場所，鼓勵護士積極聆聽患者的過往，尊重患者的內心世界，同時更要保護患者隱私。對于那些與護士面對面交流有心理障礙的患者，急診護理管理者應該單獨建立急診敘事護理團隊，護士可以通過網絡平臺建立與患者的情感交流，傾聽患者故事，了解患者真實的心理狀態，使患者內心的消極情緒得以宣泄。有力的管理支持不僅可以為護士實施敘事護理創造一個良好的環境氛圍，同時也可以為提高護士的敘事能力提供充分的時間保障。

3.2.3開設獎勵機制 李春[41]認為，敘事護理強調的不是技術,而是態度：只有生命才能進入生命,只有靈魂才能與靈魂交流。同時，她通過線上督導課訓練護士開展敘事護理的技能[42]，并監督護士個案完成情況，及時對護士提出的問題及疑惑進行解答，幫助護士在敘事護理實踐中的個人能力得以提升以及自我價值實現突破。

急診護理管理者可以借鑒上述形式，并且在季度或年終考核中增加敘事護理內容，以護理查房形式進行個案匯報，分享自己的感受，洞悉患者的情感世界，反思自己在工作中的不足。同時，采取評價工具進行測評[42-43]，對急診護士實施敘事護理的情況進行評價總結，并根據測評分數制定個性化的培訓方式，綜合評定的優秀施行者；采取獎勵機制，以此鼓勵急診護士對患者進行敘事護理的積極性。管理者還可以設置每周固定頻次的護患情感交流日，由高年資的護士承擔咨詢交流工作，并算入護士工作小時數，按照科室正常的獎金制度發放獎金，或設立并評定不同等級的急診敘事護理獎項，并發放相應等級的獎金，這些可以為敘事護理在急診臨床工作中得以延續提供保障，促使急診護士的人文素養及關懷能力不斷提升。

4 小結

面對醫療科技的迅猛發展，我們在重視技術創新的同時，不能忽視人與人的情感交流，無論醫療技術如何先進與高超，最終我們醫護人員面對的還是一個個鮮活、有生命的、有感情的個體，心靈的碰撞才是達到醫患共鳴的前提。護理管理者可結合我國現有的醫療體制環境及就醫特點，在相應的專科領域結合專業特點，將敘事理論應用到教學研究和臨床工作中，學習傾聽患者，盡最大努力理解疾病給患者帶來的痛苦，尊重患者，在各項醫療活動中為患者著想，通過敘事能力的加持，充實自己的內心世界，增加自信心，為建設良好的醫療護理環境不斷努力。