持續質量改進對降低機器人全膀胱切除術病人圍術期低體溫發生率的影響

陳國立，黃一樂，陳哲穎，周亞芬

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院,上海 200127

核心體溫是指機體深部重要臟器溫度，正常人核心體溫為36.5～37.5 ℃。圍術期低體溫是指由于各種原因導致病人非計劃性體溫下降致使核心體溫<36.0 ℃的現象[1]。圍術期低體溫發生率較高，影響因素眾多，手術病人發生圍術期低體溫可能會導致病人術后復蘇時間延長、疼痛、凝血功能異常、心律失常、切口感染等并發癥[2]。根治性全膀胱切除術及尿道改流是治療膀胱癌最有效方式，而機器人全膀胱切除術（RARC）代表了膀胱癌根治術最新技術和前沿水平，其給病人治療帶來了便利，但也存在病人高齡、手術時間長、二氧化碳（CO2）氣腹時間長、特殊體位影響普通型號加溫毯加溫效果等問題，容易導致圍術期低體溫發生[3]。持續質量改進（CQI）是在全面質量管理基礎上發展起來的，更注重過程管理、細節管理、環節質量控制的一種管理方法，它能夠通過分析護理過程中存在的問題，提出針對性改進措施，從而提高護理質量[4]。本研究探討了持續質量改進對降低RARC 病人圍術期低體溫及術后寒戰發生率的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年7 月—2020 年7 月于我院手術室行RARC 的病人216 例作為研究對象。納入標準：意識清楚，無智力障礙；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為1 級或2 級；完全知情同意并自愿參加本研究。排除標準：存在全身麻醉禁忌證；存在明顯心、肝、腎等疾病；存在精神、神經系統疾病；有甲狀腺疾病及甲狀腺手術史。采用隨機數字表法將病人分為觀察組（120 例）和對照組（96 例）。所有病人均為截石位。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本研究已經醫院倫理委員會審查通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規護理措施，包括術前設定手術室溫度為22.0～24.0 ℃，病人進入手術室后給予棉被保暖，對術中常規輸注的液體、血液及沖洗液加溫處理，術中使用平臥位全身型充氣式加溫毯并設定38.0 ℃大風量至手術結束，術后及時為病人穿衣蓋被等。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上給予持續質量改進干預，具體措施如下。

1.2.2.1 成立持續質量改進管理小組 由護士長擔任組長，成員共7 名，包括機器人手術專科組成員與手術病人體溫管理人員。組長負責活動監督和指導，組員負責具體措施的安排與實施。

1.2.2.2 針對問題進行根因分析 回顧性分析2017年1 月—2017 年7 月于我院手術室進行RARC 的60 例病人資料，病人圍術期低體溫發生率為46.67%，術后寒戰發生率為41.67%。病人圍術期低體溫及術后寒戰高發原因包括環境因素（手術室環境溫度過低）、病人因素（高齡、全身狀況差、基礎疾病多）、手術因素（手術時間長、麻醉時間長、CO2氣腹時間長）、預防措施相關因素（術前預保溫措施落實率低、平臥位加溫毯與截石位手術不匹配、術中充氣式加溫毯模式調節不當）。1.2.2.3 制定質量改進措施 針對護理可調控的預防措施相關因素從3 個關鍵環節制定改進措施。①根據RARC 手術體位（截石位，雙手固定于軀干兩側）選擇膀胱截石位型身下充氣式加溫毯, 在不影響手術及消毒范圍前提下，最大限度地增加熱空氣對流加溫有效范圍。②病人麻醉誘導前將充氣式加溫毯參數調至“38.0 ℃，高風速”模式，至少進行20 min 預保溫。病人麻醉誘導后進行鼻咽溫持續監測。③根據核心體溫分段式調節充氣式加溫毯參數，即核心體溫<36.0 ℃時調至“43.0 ℃，高風速”模式；核心體溫為36.0～<36.5 ℃時調至“38.0 ℃，高風速”模式；核心體溫穩定為36.5～<37.0 ℃時調至“38.0 ℃，低風速”模式；核心體溫≥36.5 ℃且呈上升趨勢時調至“Standby”模式；核心體溫為37.0～<37.5 ℃時調至“Standby”模式；核心體溫≥37.5 ℃且呈上升趨勢時調至“Ambient”模式。

1.3 評價指標 觀察病人麻醉誘導后即刻、誘導后30 min、誘導后1 h 和之后每小時直至病人出手術室前體溫變化趨勢以及出手術室前圍術期低體溫發生率與術后寒戰發生率。①圍術期低體溫：即核心體溫<36.0 ℃。用病人鼻咽溫近似代表病人核心體溫，鼻咽溫測溫導管深度為病人鼻翼到對側下頜角距離，測量時間點為麻醉誘導后即刻、誘導后30 min、誘導后1 h及之后每小時直至病人出手術室前。②術后寒戰：巡回護士在病人麻醉蘇醒期進行測量，寒戰等級根據Wrench 等[5]提出的 劃分標準分為5 級，0 級為沒有寒戰；1 級為豎毛或（和）外周血管收縮或（和）外周青紫，但無肉眼可見寒戰；2 級為僅1 組肌群顫抖；3 級為超過1 組肌群顫抖；4 級為全身顫抖。

1.4 統計學方法 采用SAS 9.4 以及Ri386 3.4.2 軟件進行數據分析，定量資料服從正態分布時以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗，定量資料不服從正態分布時以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較使用非參數檢驗，多組間比較使用重復測量方差分析；定性資料以頻數及百分比（%）表示，使用χ2檢驗比較組間差異。使用單因素Logistic 回歸分析評估術中低體溫潛在危險因素。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人體溫變化趨勢比較 兩組病人核心體溫均隨時間呈先下降再上升趨勢，其中對照組體溫持續下降至誘導后3 h，而觀察組僅下降至誘導后1 h，且從誘導后1 h 開始，觀察組體溫一直高于對照組。麻醉誘導后3 h 對照組圍術期低體溫發生率不再增加；麻醉誘導后1 h 觀察組圍術期低體溫發生率不再增加。詳見表2。

表2 兩組病人體溫變化趨勢比較

2.2 兩組病人圍術期低體溫和術后寒戰發生率比較（見表3）

表3 兩組病人圍術期低體溫及術后寒戰發生率比較 單位：例（%）

2.3 持續質量改進與病人圍術期低體溫及術后寒戰的相關性分析 通過單因素Logistic 回歸分析圍術期低體溫及術后寒戰發生的影響因素，探索持續質量改進與圍術期低體溫及術后寒戰的相關性，結果顯示：持續質量改進與圍術期低體溫及術后寒戰發生相關，其余因素對圍術期體溫及術后寒戰發生的影響無統計學意義（P>0.05）。提示持續質量改進是病人圍術期低體溫和術后寒戰發生的保護因素。見表4。

表4 病人圍術期低體溫和術后寒戰的影響因素分析

3 討論

3.1 持續質量改進可有效降低RARC 病人圍術期低體溫及術后寒戰發生率 持續護理質量改進是以全面質量管理為基礎，注重過程管理、環節控制的管理方法，其優點在于將常規技術予以改進并根據臨床需求及時變化，從而使護理更加規范化、標準化、制度化，保證各階段護理質量[4]。本研究針對RARC 病人圍術期體溫管理成立持續質量改進管理小組，小組由護士長擔任組長，成員包括機器人手術專科組成員與手術病人體溫管理人員，明確了項目指導、項目監督、項目實施等責任，能夠保證質量改進過程中各階段工作質量，推動質量改進的平穩運行。研究期間針對RARC 病人圍術期低體溫發生率高的問題進行根因分析，明確手術室護理工作者可以著手進行干預的影響因素，如病人術前預保溫落實率低、術中充氣式加溫毯模式調節不當等，并針對以上影響因素從落實病人術前預保溫、選擇截石位手術專用充氣式加溫毯及術中分段式調節充氣式加溫毯參數3 個關鍵環節制定整改措施，取得了良好效果，使RARC 病人圍術期低體溫和術后寒戰發生率降低，表明科學、規范的持續質量改進能夠有效降低RARC 病人圍術期低體溫及術后寒戰發生率。

3.2 充分、有效地利用充氣式加溫毯是減少RARC病人圍術期低體溫及術后寒戰發生的關鍵 充氣式加溫毯是安全、有效、使用廣泛的主動加溫方式[6?8]，本研究持續質量改進的3 項措施均與充氣式加溫毯的充分利用有關。充氣式加溫毯的工作原理是加熱空氣后通過對流或接觸傳導提高病人機體溫度，減少病人熱量丟失，維持病人核心體溫處于正常范圍。從其工作原理可以看出，充氣式加溫毯的有效加溫面積與其提供的加溫效果密切相關[9]。目前臨床上廣泛使用的多為平臥位全身型充氣式加溫毯，在膀胱截石位手術中使用平臥位充氣式加溫毯時有效加溫面積只包含病人上半身，導致充氣式加溫毯加溫效果下降。因此本研究選用膀胱截石位型充氣式加溫毯，與平臥位全身型充氣式加溫毯相比，其有效加溫范圍覆蓋病人全身，加溫效果更好。

3.3 術前預保溫對減少RARC 病人圍術期低體溫及術后寒戰發生具有重要意義 術前預保溫是指在麻醉前采取主動保溫措施對體表及外周組織給予20 min以上的預先保溫。術前預保溫可以使病人四肢和體表溫暖并“儲存”足夠熱量,降低核心溫度與外周溫度梯度, 減少甚至避免因熱量再分布導致體溫降低[1]。術前預保溫是目前被證明的唯一可有效阻止麻醉誘導后l h 內病人核心溫度降低的措施[10]。國內外手術病人體溫管理指南均強調術前預保溫對維持病人體溫穩定具有重要作用，但我國手術病人術前預保溫開展情況不容樂觀，首先表現為術前預保溫落實率低。章明陽等[11]調查了廣東省85 所醫療機構發現，僅23 所(27.06%)醫院手術室實施了預保溫，其原因可能為：①手術室護理人員對病人術前預保溫認知不足；②手術接臺時間緊，手術醫生配合度較差；③術前預保溫裝備配備不完善，尤其是在一級醫院、二級醫院等術前預保溫設備嚴重缺乏[12]；④術前預保溫的實施沒有標準與規范，以往手術室護理人員在實施術前預保溫時多根據自身經驗，大多數手術室并無病人術前預保溫標準操作流程。章明陽等[13]通過循證護理方式總結出包含病人術前預保溫的設備選擇、時機選擇、溫度選擇和時長要求等條目在內的28 條循證護理證據，為臨床護理人員在病人圍術期體溫管理提供了循證依據。手術室護理人員應重視術前預保溫，從而減少病人圍術期低體溫及術后寒戰等相關并發癥發生，提升病人滿意度。

3.4 分段式調節充氣式加溫毯參數有利于維持病人術中體溫穩定 目前臨床上廣泛應用的充氣式加溫毯皆有不同溫度設置和風速設置。陳晶晶等[14?15]研究表明，38.0 ℃更有利于維持手術患兒體溫平穩，減少患兒炎癥反應發生。而孫立群等[16]研究卻表明，充氣式加溫毯使用的溫度檔越高（最高溫度45.0 ℃），在維持嬰幼兒術中體溫恒定、降低低體溫發生率、縮短麻醉蘇醒時間等方面的效果越佳。可見，最佳溫度和風速搭配尚未統一。Miller 等[17?19]研究表明手術病人麻醉誘導后體溫變化會經歷下降期、平臺期和上升期，下降期在麻醉誘導后1 h 內，由于麻醉導致機體體溫調節功能紊亂，機體產熱減少，散熱增加，熱量從核心區域向四周散失，病人核心體溫會快速下降1.0～1.5 ℃。隨著手術進行，低體溫激發內源性血管收縮以減少熱量進一步散失，機體產熱與散熱重新達到平衡，此時病人體溫進入平臺期。隨著手術完畢，機體組織暴露減少，體腔關閉，散熱減少，機體產熱大于散熱，病人體溫進入上升期。從手術病人術中體溫變化規律可以看出，充氣式加溫毯固定的溫度與風速搭配并不適用于整個手術過程，在病人體溫快速下降時期需要充氣式加溫毯為病人提供大量熱量，但是在病人體溫穩定或上升階段，繼續為病人提供大量熱量則可能導致病人出現體溫過高，因此本研究在術中根據病人實時核心體溫狀況分段式調節充氣式加溫毯參數，有利于保證病人在體溫快速下降期通過高溫度和高風速充氣式加溫毯及時獲得額外熱量，在病人需要的熱量減少時降低充氣式加溫毯的溫度或者風速，在病人體溫穩定或者處于上升期時加溫毯處于待機狀態，甚至當病人體溫過高時可以開啟加溫毯降溫功能。本研究結果表明，分段式調節充氣式加溫毯參數能夠有效維持病人術中體溫穩定，降低圍術期低體溫和術后寒戰發生。

4 小結

持續質量改進作為一種科學、有效的質量管理方法，能夠有效降低RARC 病人圍術期低體溫和術后寒戰發生率，維持病人術中體溫穩定，保障圍術期病人安全。本研究樣本量較小、手術方式較為局限，如何將持續質量改進方法運用到各種外科手術病人圍術期體溫管理是今后研究方向。