預(yù)警管理在肺部手術(shù)病人術(shù)后惡心嘔吐中的應(yīng)用效果觀察

王君慧，潛 艷，覃夢(mèng)霞，董翠萍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

術(shù)后惡心嘔吐(postoperation nausea and vomiting，PONV)是病人術(shù)后常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)，其是病人自身因素和手術(shù)、麻醉共同作用的結(jié)果[1]，主要發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)，少數(shù)可持續(xù)3～5 d。已有報(bào)道顯示，PONV發(fā)生率為20%～37%[2]，大手術(shù)后發(fā)生率為35%～50%，高危病人可達(dá)80%[3]。PONV 輕者會(huì)影響術(shù)后休息與康復(fù)，重者可導(dǎo)致水、電解質(zhì)失衡以及營(yíng)養(yǎng)不足、疼痛加重、反流誤吸等[4]。預(yù)警性干預(yù)護(hù)理是根據(jù)病人存在的風(fēng)險(xiǎn)因素做出護(hù)理判斷，使病人更好地配合疾病治療，其以提高護(hù)理效果為目的，是一種超前的預(yù)防護(hù)理[5]。我病區(qū)將預(yù)警管理用于肺部腫瘤手術(shù)PONV 管理中，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我病區(qū)2020 年7 月收治的86 例肺部手術(shù)病人作為對(duì)照組，2020 年10 月收治的78 例肺部手術(shù)病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～75歲；②首次接受肺部手術(shù)；③接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；④按手術(shù)流程完成全程管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃部疾病；②酒精依賴；③肥胖；④合并糖尿病；⑤術(shù)中微創(chuàng)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；⑥術(shù)中胸腔局部使用化療藥物；⑦病灶侵犯食管；⑧單側(cè)全肺切除；⑨術(shù)后機(jī)械輔助通氣>2 h。兩組病人年齡、性別、術(shù)前Apfel 評(píng)分、手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用肺部手術(shù)常規(guī)胃腸道護(hù)理及鎮(zhèn)痛管理。①醫(yī)生依據(jù)病情為病人選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物；病人主訴出現(xiàn)PONV 時(shí)給予藥物治療；術(shù)后3 d 無(wú)大便者予以灌腸。②護(hù)士囑病人術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲；術(shù)后清醒6 h 后開(kāi)始飲水，逐漸過(guò)渡為普食；病人主訴出現(xiàn)PONV 時(shí)評(píng)估其嚴(yán)重程度并告知醫(yī)生遵醫(yī)囑進(jìn)行處理；術(shù)后24 h 協(xié)助病人下床活動(dòng)；遵醫(yī)囑使用相關(guān)藥物并做好效果觀察。③麻醉師術(shù)中常規(guī)使用麻醉藥物；術(shù)中根據(jù)病人尿量及失血量補(bǔ)充液體；術(shù)后常規(guī)配置自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組 進(jìn)行PONV 預(yù)警管理。

1.2.2.1 成立專項(xiàng)管理小組 核心成員包括醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉組長(zhǎng)各1 名。醫(yī)療組長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)生負(fù)責(zé)病人手術(shù)時(shí)長(zhǎng)控制以及術(shù)后鎮(zhèn)痛、胃腸道不良反應(yīng)藥物選擇。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士負(fù)責(zé)PONV 宣教、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警及相關(guān)措施落實(shí)，成人PONV 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Apfel 評(píng)分系統(tǒng)[6]，該評(píng)分系統(tǒng)包括女性、非吸煙、暈動(dòng)病史或既往PONV 病史、預(yù)計(jì)術(shù)后給予阿片類藥物4種高度預(yù)測(cè)性危險(xiǎn)因素，存在0 個(gè)、1 個(gè)、2 個(gè)、3 個(gè)、4 個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，PONV 風(fēng)險(xiǎn)依次為10%、20%、40%、60%、80%。同時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)或文字描述評(píng)估量表(VDS)評(píng)價(jià)PONV 程度[7]。麻醉組長(zhǎng)帶領(lǐng)麻醉師負(fù)責(zé)麻醉時(shí)長(zhǎng)控制、術(shù)中麻醉藥選擇、術(shù)中輸液管理及術(shù)后PCA 藥物組配。干預(yù)期間醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉組長(zhǎng)三方需緊密溝通。

1.2.2.2 培訓(xùn) 醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉組長(zhǎng)對(duì)各自團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，共同培訓(xùn)內(nèi)容包括PONV 發(fā)生機(jī)制、PONV 管理現(xiàn)狀、PONV 高危因素及人群、PONV預(yù)防措施、PONV 藥物與非藥物干預(yù)措施。護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容包括評(píng)估工具的選擇與使用、評(píng)估節(jié)點(diǎn)與時(shí)機(jī)、PONV 預(yù)警方法、護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)、相關(guān)治療藥物的作用及副作用、資料的收集與整理。

1.2.2.3 制定具體的預(yù)防及治療措施 檢索相關(guān)文獻(xiàn)，整理相關(guān)措施，內(nèi)容包括PONV 預(yù)防措施、藥物治療及非藥物治療。①醫(yī)生方面：盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；高風(fēng)險(xiǎn)病人使用阿片類藥時(shí)合并使用預(yù)防PONV 的藥物[8]；對(duì)術(shù)后48 h 未通便且意識(shí)清楚者予以口服促腸蠕動(dòng)制劑。②護(hù)士方面：術(shù)前指導(dǎo)病人PONV 相關(guān)知識(shí)及非藥物預(yù)防措施，如枕邊放橘皮等芳香型物品[9]，指導(dǎo)刺激內(nèi)關(guān)[10]等穴位；術(shù)前使用Apfel 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病人發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別[8]；縮短病人術(shù)前禁食時(shí)間（2～4 h）[11]，囑病人術(shù)后清醒即開(kāi)始飲水，然后逐漸過(guò)渡到普食[9]，期間可使用薄荷味口含糖或飲檸檬水[12]等；術(shù)后定時(shí)評(píng)估病人生命體征[13]，病人主訴出現(xiàn)PONV 時(shí)隨時(shí)評(píng)估；指導(dǎo)病人行床上蹬車運(yùn)動(dòng)，協(xié)助生命體征穩(wěn)定者離床活動(dòng)；使用PCA 者如出現(xiàn)PONV，暫停使用PCA，待癥狀減輕后重新啟用，若癥狀一直未減輕，遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺、地塞米松、鹽酸異丙嗪等藥物止吐；根據(jù)病人癥狀及時(shí)進(jìn)行藥物及心理指導(dǎo)。③麻醉師方面：做好與醫(yī)生的溝通，盡可能縮短麻醉時(shí)間；術(shù)中阿片類藥物使用遵循最小化原則；術(shù)中適當(dāng)晶體水化，對(duì)手術(shù)時(shí)間>3 h 的病人輸注膠體溶液[14]；根據(jù)PONV 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別個(gè)體化設(shè)置PCA 配方及參數(shù)。

1.2.2.4 明確預(yù)警制度管理流程 ①護(hù)士術(shù)前使用Apfel 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病人PONV 風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)病人(即具有0 個(gè)或1 個(gè)危險(xiǎn)因素的病人)可不給予任何藥物預(yù)防PONV，但在發(fā)生PONV 時(shí)應(yīng)立即治療；中風(fēng)險(xiǎn)病人（即具有2 個(gè)危險(xiǎn)因素的病人）應(yīng)使用1 種或2 種藥物預(yù)防PONV；高風(fēng)險(xiǎn)病人（即具有3 個(gè)或4 個(gè)危險(xiǎn)因素的病人）應(yīng)使用>2 種藥物預(yù)防PONV[8]。PONV 的預(yù)防藥物包括：抗組胺藥、5?羥色胺（5?HT）止吐藥、鎮(zhèn)靜劑/鎮(zhèn)痛藥、甲氧氯普胺、東莨菪堿、地塞米松[8]。②對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施重點(diǎn)預(yù)警管理。在中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)病人病歷上標(biāo)注橙色標(biāo)識(shí)，在病區(qū)白板及床邊交接本上對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行標(biāo)注并使用文字描述，便于接觸人員知曉。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師落實(shí)所有PONV 預(yù)防及治療的非藥物措施并避免使用增加PONV 發(fā)生的藥物與處理措施。③護(hù)士常規(guī)評(píng)估術(shù)后病人。評(píng)估時(shí)間為病人清醒時(shí)、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h及病人主訴出現(xiàn)PONV 時(shí)。④病人一旦發(fā)生PONV，啟動(dòng)PONV 追蹤反饋管理，建立PONV 追蹤表，該表包括病人基本信息、手術(shù)時(shí)間及方式、鎮(zhèn)痛藥使用情況、VAS 或VDS 評(píng)分、處理措施及反饋，4～6 h 填寫(xiě)1次，直至癥狀消失。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人術(shù)后72 h 內(nèi)PONV 發(fā)生率及嚴(yán)重程度。護(hù)士根據(jù)預(yù)警管理流程收集資料，術(shù)后72 h 內(nèi)無(wú)PONV，視為未發(fā)生，已發(fā)生PONV者，使用VDS 評(píng)估其嚴(yán)重程度，其數(shù)據(jù)錄入時(shí)記錄嘔吐程度最嚴(yán)重的一次。VDS 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有惡心或食欲減退，無(wú)嘔吐即Ⅰ度；暫時(shí)性嘔吐，每天1 次或2 次即Ⅱ度；嘔吐，每天3 次即Ⅲ度；難以控制的嘔吐即Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料服從正態(tài)分布時(shí)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人PONV 發(fā)生情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人PONV 發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人PONV 嚴(yán)重程度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人PONV 嚴(yán)重程度比較 單位：例

3 討論

3.1 預(yù)警管理可有效降低PONV 發(fā)生率 建立評(píng)估分級(jí)和預(yù)警制度可以督促各級(jí)人員主動(dòng)落實(shí)干預(yù)措施。在這一制度下，麻醉師掌控麻醉方式及時(shí)間，更謹(jǐn)慎地選擇適合病人的麻醉藥；術(shù)中適當(dāng)晶體水化，當(dāng)手術(shù)>3 h 時(shí)為病人靜脈輸注膠體溶液；調(diào)整術(shù)后PCA配方及參數(shù)。醫(yī)生把控手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；術(shù)后鎮(zhèn)痛避免選擇阿片類藥物；主動(dòng)使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物和促進(jìn)排便類藥物。護(hù)士強(qiáng)調(diào)相關(guān)宣教；囑病人術(shù)前禁飲禁食2～4 h，術(shù)后清醒后即指導(dǎo)病人飲用溫水，并逐漸過(guò)渡到正常飲食；指導(dǎo)病人早期離床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在此過(guò)程中，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師三方溝通更密切，觀察組PONV 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 預(yù)警管理可有效降低PONV 嚴(yán)重程度 本研究對(duì)PONV 中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施重點(diǎn)預(yù)警管理，在病歷、病區(qū)白板及床邊交接本進(jìn)行標(biāo)注，可時(shí)刻提醒工作人員關(guān)注病人相關(guān)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并干預(yù)。護(hù)士作為觀察者、評(píng)估者和干預(yù)者，在病人發(fā)生PONV后及時(shí)落實(shí)干預(yù)措施，可直接影響PONV 嚴(yán)重程度。同時(shí)，護(hù)士重視病人宣教，術(shù)后定期評(píng)估，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人惡心癥狀并采用非藥物干預(yù)，如刺激內(nèi)關(guān)穴、采用芳香療法，囑將橙皮（汁）、檸檬、薄荷、生姜等含于口中或放于枕旁以緩解病人惡心。此外，護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物并使用止吐藥物，及時(shí)指導(dǎo)、協(xié)助病人下床活動(dòng)，促進(jìn)病人腸蠕動(dòng)，也有利于緩解病人不適癥狀，避免嘔吐誘發(fā)胸外科病人劇烈疼痛，從而影響康復(fù)訓(xùn)練。追蹤反饋管理制度將已經(jīng)發(fā)生PONV 的病人進(jìn)行專案管理，不僅有利于提高病人參與管理的意識(shí)，同時(shí)針對(duì)術(shù)后已發(fā)生PONV 的病人進(jìn)行干預(yù)，有利于節(jié)約護(hù)士人力成本。護(hù)士在專案管理過(guò)程中及時(shí)處理，避免PONV 加重。預(yù)警管理后，觀察組病人PONV 嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 小結(jié)

POVN 的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，預(yù)警管理促進(jìn)了醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師三方相互協(xié)作，降低了病人PONV 發(fā)生率及嚴(yán)重程度。