神經(jīng)外科患者術(shù)后譫妄非藥物預(yù)防的循證護理實踐

徐 燕 曹艷佩 任學芳 沈勁松 金 鶯

（復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040）

譫妄是一種腦病，發(fā)病機制尚不明確，可表現(xiàn)為過度警醒、警醒不足或覺醒-睡眠周期紊亂[1］。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）多在術(shù)后3 天內(nèi)急性發(fā)病[2］，文獻報道發(fā)病率為9%～87%。研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與重癥患者譫妄發(fā)生率具有相關(guān)性[3］，神經(jīng)科病房患者譫妄發(fā)生率為7%[4］，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室譫妄發(fā)生率為42.2%[5］。術(shù)后譫妄多為一過性，但有研究發(fā)現(xiàn)其可能會影響患者遠期的認知功能、生理功能和社會功能[6］，還與患者長期死亡率升高有關(guān)[7］。但譫妄是可預(yù)防的[8-9］，目前藥物預(yù)防和治療譫妄的有效性證據(jù)不足[10］，非藥物預(yù)防成為臨床首選預(yù)防措施。雖然國外對譫妄的干預(yù)研究很多，并形成了相應(yīng)指南，但臨床指南與臨床實踐仍存在較大差距[11］。國內(nèi)對譫妄的研究相對滯后，且多涉及危險因素分析、流行病學調(diào)查及評估工具的有效性評價等方面，很少對譫妄的具體管理措施進行研究和報道[2］。國內(nèi)一項全國性問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有25.62% 的醫(yī)護人員報告了ICU譫妄的常規(guī)篩查，只有15.81% 的醫(yī)護人員使用了譫妄評估工具[12］。我國關(guān)于ICU 譫妄的評估和管理研究起步較晚，雖有國外循證指南作為指導，但還未形成本土化、規(guī)范化的ICU 譫妄評估和預(yù)防管理體系[13］。本研究參照譫妄相關(guān)指南形成術(shù)后譫妄非藥物預(yù)防的循證護理方案，并應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

組建研究團隊研究小組成員均為研究場所工作人員，1 名神經(jīng)外科主任護師和2 名護理部副主任護師負責項目質(zhì)量控制并提供學術(shù)支持；3 名碩士畢業(yè)護士負責查閱篩選文獻、文獻評鑒和證據(jù)匯總；3 名護士長和3 名臨床帶教護士負責實踐方案的臨床應(yīng)用；3 名本科畢業(yè)護士負責臨床資料采集。

證據(jù)檢索英文檢索關(guān)鍵詞“delirium ”O(jiān)R“agitation”AND“guideline”，中文檢索關(guān)鍵詞“ 譫妄”或“躁動”和“指南”。檢索范圍：國際指南聯(lián)盟（Guidelines International Network，GIN）（https：//gi-n.net）、世界衛(wèi)生組織（WHO）（https：//www.who.int）、英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）（https：//www.nice.org.uk）、美國重癥醫(yī)學護理協(xié)會（American Association of Critical Care Nurse，AACN）（https：//www.aacn.org）加拿大安大略注冊護士專業(yè)協(xié)會（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）（https：//www.rnao.ca）和 澳 大 利亞 臨 床 指 南 網(wǎng)（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）（https：//www.clinicalguidelines.gov.au）、國內(nèi)的醫(yī)脈通指南網(wǎng)（https：//www.guide.medlive. cn）和梅斯指南網(wǎng)（https：//www. medsci.cn），以及Pubmed、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。

文獻篩選納入標準：（1）研究對象為成人患者；（2）檢索時限為2010年1月1日至2019年1月1日；（3）中、英文；（4）可獲得全文；（5）循證指南最新版本。排除標準：（1）研究僅針對某特殊群體，如老人、婦產(chǎn)科或心外科術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后、癌癥患者等；（2）同一指南過往版本；（3）指南解讀。

文獻質(zhì)量評鑒選擇符合成人譫妄管理的臨床指南，采用臨床研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）評價指南質(zhì)量，各領(lǐng)域得分采用標準化百分比表示，計算公式：（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[14］。本項目最終納入AGREEⅡ評分6 個領(lǐng)域得分均≥60% 的3 篇指南，分別為2018年美國重癥醫(yī)學會指南[15］、2015年德國麻醉學會指南[16］和2017年歐洲麻醉學會指南[17］。

證據(jù)匯總及質(zhì)量等級2015年德國麻醉學會指南和2017年歐洲麻醉學會指南采用牛津循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級標準，2018年美國重癥醫(yī)學會指南 采 用GRADE （Grade of Recommendations Assessment Development and Evaluation）系統(tǒng)對證據(jù)進行分級。我們從3 篇指南中提取相關(guān)證據(jù)。關(guān)于譫妄評估，2017年歐洲麻醉學會指南推薦術(shù)后使用譫妄評估表常規(guī)篩查譫妄，每班1 次至術(shù)后5 天（2b 級證據(jù)）[17］。雖然單一措施及多模式措施均能有效預(yù)防譫妄[18］，但指南均推薦多模式的綜合干預(yù)措施來預(yù)防譫妄。2018年美國重癥醫(yī)學會指南建議通過優(yōu)化患者的環(huán)境來促進成年ICU 患者的睡眠，如通過控制光線和噪音、集中護理活動、減少夜間刺激來保護患者的睡眠周期等（低級別證據(jù)）[15］。2015年德國麻醉學會指南也建議采用非藥物策略來預(yù)防ICU 譫妄，包括促進早期活動、物理和職能治療（1b 級證據(jù)）；認知刺激，如幫助重新定位（2b 級證據(jù)）；改善環(huán)境條件，如減少噪音、調(diào)整燈光和避免社會剝奪等（1b 級證據(jù)）[16］。另外，指南認為外科術(shù)后采用加速康復理念有助于預(yù)防譫妄（2b 級證據(jù)）[16］。

形成循證護理實踐方案研究團隊根據(jù)JBI 證據(jù) 的 FAME （feasible，appropriate，meaningful，effective）結(jié)構(gòu)，從可行性、適宜性、臨床意義和有效性這4 個方面對以上證據(jù)進行評價，將證據(jù)歸納為譫妄評估、促進睡眠、促進認知和促進早期活動。在了解各證據(jù)級別的基礎(chǔ)上，團隊成員以小組討論的形式，結(jié)合神經(jīng)外科臨床特色，分析每項干預(yù)措施的可行性和適宜性，分析各項干預(yù)措施可能遇到的障礙和解決方法，最終就具體干預(yù)措施達成一致，形成以下循證護理實踐方案：（1）采用CAMICU 對術(shù)后患者進行常規(guī)譫妄評估[15］，術(shù)后入ICU麻醉清醒后即開始譫妄評估，ICU 評估頻率為每班1 次[14］，轉(zhuǎn)入普通病房后每天評估1 次直至出院，期間有GCS 評分改變則加評1 次。譫妄的評估由經(jīng)過培訓的護士完成[19］。（2）采取多種方法促進患者睡眠[15-16］。設(shè)置監(jiān)護室夜燈模式：在10∶00 pm 后關(guān)閉大燈，開啟夜燈，燈光柔和不刺眼，同時保證護士能觀察患者動態(tài)；控制監(jiān)護室噪音：監(jiān)護室噪音源主要為設(shè)備儀器報警、醫(yī)護人員交流、同病房患者吵鬧等，監(jiān)護室采取一系列措施，如夜間調(diào)低監(jiān)護儀音量、控制醫(yī)護人員講話音量、分貝監(jiān)控和收集患者反饋等來改善和評估聲環(huán)境；對聲光刺激較為敏感的患者，輔以眼罩耳塞助眠[15］。（3）促進患者認知[15］。具體措施為神經(jīng)外科護士在對患者進行常規(guī)的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Comma Scale，GCS）評分的基礎(chǔ)上，反復對患者進行人物、時間和地點的重新定向；在監(jiān)護室每個房間的兩面墻壁上裝置電子鐘，顯示日歷和時間，方便患者隨時進行時間定向[15］；制訂術(shù)后譫妄預(yù)防宣教手冊，對家屬進行認知訓練培訓，術(shù)后患者由熟悉的家屬陪伴，鼓勵家屬對患者進行認知訓練；對于視聽功能障礙的患者，根據(jù)情況配備助聽器和眼鏡等[15］，術(shù)后攜帶視聽輔助工具入監(jiān)護室。（4）促進患者早期活動[15-17］。2018年美國重癥醫(yī)學會指南對保證早期活動的安全性做了詳細介紹，包括何時可以開始活動和何時須停止活動[15］，本研究結(jié)合本科室患者的特點，制訂了神經(jīng)外科患者術(shù)后早期活動計劃。術(shù)后第1 天鼓勵患者間歇性進行床上主動運動或被動運動鍛煉。術(shù)后第2 天，無下床禁忌證（如術(shù)后顱內(nèi)出血、脊椎術(shù)后未穩(wěn)定、持續(xù)腦脊液外引流、腦脊液鼻漏等）且各項生命體征平穩(wěn)的患者，鼓勵其下床進行床旁活動，術(shù)后第3 天過渡至病房內(nèi)活動。由醫(yī)師和護士共同評估患者的耐受程度和安全性，在護士和家屬的看護下進行早期活動。活動進程因人而異，遵循循序漸進的原則，活動時間和力度以患者自感可耐受為宜，患者一旦出現(xiàn)心慌、氣促、出冷汗、意識改變等癥狀應(yīng)立即停止活動。

指南推薦職能治療[15］和加速康復外科程序[16］有利于預(yù)防譫妄，但我們根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)分析后沒有將這兩項證據(jù)納入方案中。本方案未納入職能治療是因為神經(jīng)外科術(shù)后職能治療主要于出院后在專業(yè)康復治療中心進行。而加速康復外科程序因涉及眾多環(huán)節(jié)，我們認為在推行該新方案的同時推行加速康復外科程序不具有可行性，且譫妄并非其主要臨床結(jié)局指標，因此最終只選擇加速康復中的一個元素——早期活動納入本方案。

研究場所和研究對象本研究場所為復旦大學附屬華山醫(yī)院總院神經(jīng)外科，包括3 個普通病房（113 張床位）和1 個神經(jīng)外科ICU（27 張床位），擇期手術(shù)患者先入住普通病房進行術(shù)前準備，手術(shù)當天入住神經(jīng)外科ICU 觀察，若患者情況穩(wěn)定于次日轉(zhuǎn)回普通病房。該研究場所神經(jīng)外科擇期手術(shù)患者術(shù)后平均住院時長為7 天。本研究場所常規(guī)使用GCS 評估表來評估患者的意識狀態(tài)，未開展譫妄篩查工作，出現(xiàn)類似癥狀以“精神狀態(tài)異常”或“躁動”來描述和管理。

本研究采用連續(xù)抽樣。納入標準：復旦大學附屬華山醫(yī)院行神經(jīng)外科擇期顱腦手術(shù)的腫瘤和血管疾病患者，年齡≥18歲，意識清醒，無溝通障礙，無精神類疾病史，自愿參加研究。排除標準：術(shù)前CAM-ICU 評估結(jié)果為陽性者，麻醉方式僅為局部麻醉者。排除標準：術(shù)后出現(xiàn)意識障礙或其他無法進行CAM-ICU 評估，出現(xiàn)譫妄前使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或精神類藥物。

研究方法采用非同期對照研究，將方案應(yīng)用前的研究對象作為對照組，研究時間為2019年1—9月。2019年1—3月納入的患者采用神經(jīng)外科常規(guī)護理，與譫妄管理相關(guān)的措施包括術(shù)后常規(guī)GCS 評分、煩躁患者使用身體約束和術(shù)后鼓勵患者早期活動等；2019年4—5月為實踐變革過程，將循證實踐方案應(yīng)用于臨床；方案應(yīng)用后，2019年7—9月納入的患者作為干預(yù)組，在神經(jīng)外科常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用循證護理實踐方案預(yù)防術(shù)后譫妄。

評價指標主要評價指標為術(shù)后譫妄發(fā)生率，研究對象術(shù)后CAM-ICU 陽性≥2 次認為發(fā)生術(shù)后譫妄，CAM-ICU 陽性＜2 次認為未發(fā)生術(shù)后譫妄。次要評價指標為約束使用率，研究對象術(shù)后至出院期間在ICU 或病房使用腕帶式、肩帶式或背心式等身體約束工具，即認為研究期間使用了約束。其他評價指標，如機械通氣時間、總住院時間、住院費用、出院時GCS 評分、出院時格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評分等。

統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，分類變量使用χ2檢驗，正態(tài)分布連續(xù)變量使用t檢驗，非正態(tài)分布連續(xù)變量使用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料比較本研究最終納入306例患者作為對照組，303例患者作為干預(yù)組。方案應(yīng)用前后兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general characteritics in patients of the two groups [n（%）or±s］

（1）Z.

Parameters Gender（M/F）Age（y）BMI（kg/m2）Operation duration[h，M（P25，P75）］Marital status Married Non-married Divorced or widowed Level of Education Illiteracy Primary school Junior and high school College and above Smoking history Drinking history Hypertension Diabetes Cardiac disease Surgery type Craniotomy Endovascular treatment Microsurgery Ansthesia type General Awaking Compound Control group（n=306）148/15850.49±12.5824.11±3.732.54（2，4）288（94.12）17（5.55）1（0.33）17（5.55）85（27.78）145（47.39）59（19.28）16（5.23）9（2.94）84（27.45）22（7.19）5（1.63）222（72.55）39（12.75）45（14.70）295（96.41）2（0.65）9（2.94）Experimental group（n=303）131/17250.19±12.9623.83±3.482.5（1.75，4）283（93.40）19（6.27）1（0.33）10（3.30）67（22.11）169（55.78）57（18.81）11（3.63）8（2.64）96（31.68）23（7.59）3（0.99）206（67.99）60（19.80）37（12.21）292（96.37）4（1.32）7（2.31）Z/F 1.6150.292（1）0.987（1）1.687（1）0.1405.8010.9180.0511.3100.0360.1175.8190.926 P 0.2040.7700.3240.0920.9320.1220.3380.8220.2520.8500.7320.0540.691

術(shù)后譫妄發(fā)生率和約束使用率比較對照組306例患者中79例患者發(fā)生了術(shù)后譫妄，發(fā)生率為25.82%；干預(yù)組303例患者中44例患者發(fā)生了術(shù)后譫妄，發(fā)生率為14.52%，差異有統(tǒng)計學意義（F=12.052，P=0.001）。對照組和干預(yù)組約束使用率分別為43.46%（133/173）和34.98%（106/197），差異有統(tǒng)計學意義（F=4.592，P=0.038）。

其他結(jié)局指標比較對照組和干預(yù)組患者總住院時間和出院時GOS 評分等差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。兩組患者機械通氣時間、出院時GCS 評分、總住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者其他臨床結(jié)局指標比較Tab 2 Comparison of other indexes of clinical outcome in patients of the two groups [M（P25，P75）］

討論

譫妄非藥物預(yù)防主要包括兩大類別：單一形式的預(yù)防策略和多因素的綜合性預(yù)防策略[20］。單一預(yù)防措施包括認知干預(yù)[20］、促進睡眠[20-23］、音樂療法[24］、術(shù)前訪視[25］、早期活動與鍛煉[26］、家屬參與[27-28］等。越來越多的研究證實綜合性預(yù)防措施的有 效性[8，18，29-30］，3 篇 指 南 均 建 議 采 用綜合干預(yù)措施來預(yù)防譫妄，并建議將這些綜合措施納入常規(guī)護理。本研究采用的神經(jīng)外科患者術(shù)后譫妄非藥物預(yù)防循證護理實踐方案為基于指南的綜合干預(yù)措施，有效改善了臨床結(jié)局，減少了譫妄的發(fā)生率，減少了總住院時間，同時也改善了預(yù)后。

本研究根據(jù)證據(jù)的臨床應(yīng)用變革策略[31］，從系統(tǒng)層面、護士層面和患者層面進行變革，以推動和保證循證實踐方案的有效落實。

系統(tǒng)層面的改革本研究首先最大化系統(tǒng)層面的改革，為循證實踐方案的實施提供一個強大的支持系統(tǒng)，改革主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）獲得領(lǐng)導層支持；（2）制訂譫妄護理常規(guī)。結(jié)合臨床實際工作制訂譫妄護理常規(guī)，描述了譫妄的定義、危險因素、臨床表現(xiàn)和護理措施，以及需要給患者和家屬宣教的內(nèi)容；（3）制訂神經(jīng)外科圍手術(shù)期譫妄管理流程：研究場所的神經(jīng)外科有病房和監(jiān)護室，一般情況下，手術(shù)患者先入住普通病房，手術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房，為了保證譫妄管理的一致性和同步化，本研究小組制訂了適合神經(jīng)外科的譫妄管理流程，給護士提供明確的操作指示；（4）改善臨床環(huán)境：因譫妄受環(huán)境因素的影響較大，本研究以降低噪音、促進睡眠和促進認知為目的對病房環(huán)境進行了改善；（5）形成可持續(xù)的循證實踐方案臨床應(yīng)用質(zhì)控體系，監(jiān)督反饋實踐方案的落實情況，并持續(xù)改進。

護士層面的改革譫妄預(yù)防在國內(nèi)尚未形成規(guī)范，國內(nèi)護士對譫妄的識別率只有7.78%[32］。對比不同時期護士對譫妄管理的知信行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士對譫妄的認識有所提高，越來越多的護士愿意主動學習并承擔譫妄識別工作，但護士的譫妄相關(guān)知識仍不全，有待進一步提高[33-36］。本研究場所的護士對譫妄缺乏確切的認識，且無譫妄管理的明確規(guī)范，未曾使用過譫妄評估工具，因此培訓護士掌握CAM-ICU 的使用方法是本研究的關(guān)鍵。本研究在方案實施前，采用PPT 講座、拍攝視頻、床旁指導和制作CAM-ICU 評估卡片的形式，將CAM-ICU 評估法推向臨床使用。并對CAM-ICU 評估表的使用進行全員培訓和考核，以保證CAM-ICU 的正確使用。除評估工具以外，培訓內(nèi)容還包括譫妄的相關(guān)知識，如臨床表現(xiàn)、危險因素、預(yù)防措施和處理方法等。 將以上培訓內(nèi)容進行整理，形成譫妄護理常規(guī)，為臨床護士提供參考資料。

患者及家屬層面的改革主要措施為鼓勵患者和家屬積極主動參與術(shù)后譫妄預(yù)防。神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后存在較大的譫妄風險，住院期間由熟悉的家屬陪伴照顧，根據(jù)術(shù)后譫妄宣教手冊，術(shù)前即可開展宣教。

本研究根據(jù)指南制訂的譫妄非藥物預(yù)防循證護理實踐方案，主要由譫妄評估、促進睡眠、促進認知和促進早期活動這4 個方面組成，通過系統(tǒng)、護士、患者及家屬這3 個層面的改革，完善了研究場所譫妄預(yù)防相關(guān)制度和流程，改善了臨床環(huán)境，改進了臨床護理實踐，取得了良好的效果，最終改善了患者臨床結(jié)局，該方案可供相似臨床情景的場所參考借鑒。該方案在臨床應(yīng)用過程中遇到的最大障礙是提高監(jiān)護室患者睡眠質(zhì)量。監(jiān)護室護士每2 h評估一次患者意識情況，至少每小時自動測量一次血壓，嚴重干擾患者夜間睡眠，即使改善了夜間聲光環(huán)境，患者也很難獲得良好的睡眠，這方面的護理實踐仍需進一步探索和改進。

作者貢獻聲明徐燕 研究設(shè)計，數(shù)據(jù)收集和分析，論文撰寫。曹艷佩 研究設(shè)計，論文構(gòu)思、指導和修改。任學芳 研究設(shè)計和指導。沈勁松，金鶯 詢證方案實施，數(shù)據(jù)收集。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。