PCD 在椎體骨質疏松性骨折治療中的臨床療效

陶偉偉 朱建非

隨著社會的進步,醫療衛生健康水平的整體提高,人類平均壽命延長,老年人口數量越來越大,而與此同時增加的老年性骨質疏松癥患者也越來越多。傳統的PVP 手術在臨床使用多年,取得不錯的臨床療效,但也存在較多的問題,比如：穿刺損傷、肺栓塞及骨水泥滲漏、臨椎骨折、再發骨折等并發癥,本院自2018 年使用PCD 進行椎體骨質疏松性骨折的手術治療,獲得良好的效果,現進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月在本院病例檢索系統中的120 例椎體骨質疏松性骨折患者,根據治療方法不同分為PCD 組和PVP 組,每組60 例。兩組性別、年齡、體質量指數(BMI)、骨密度(BMD)、骨折椎體分布等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1,圖1。納入標準：①椎體壓縮性骨折；②BMD 檢查T≤-2.5；③行椎體成形手術治療；④沒有外傷或輕微外傷；⑤隨訪時間≥6 個月,有完整病歷資料。排除標準：①≥2 個椎體壓縮性骨折；②血管瘤或其他原因引起的病理性骨折；③腫瘤轉移引起椎體骨折；④多發性骨髓瘤；⑤既往有過骨水泥治療病史患者。

圖1 兩組骨折椎體分布圖

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 手術方法 觀察組與對照組均為同一組醫生操作。觀察組采用PCD 治療,患者取俯臥位,C 臂機透視定位手術節段,采用1%的利多卡因5 ml,2 支1∶1稀釋后做局部麻醉,使用史塞克公司生產的PCD 套裝,用11G 穿刺針在單側于透視下經皮通過椎弓根釘刺入距椎體前緣1/3 處,克氏針經穿刺針探查,前方為骨皮質,見圖2。連接穿刺套裝中吸引器及攪拌裝置,將PCD 配套史塞克高粘度骨水泥放入后進行快速攪拌15～20 次后,通過旋把擠壓裝置,把骨水泥擠壓至管口,再通過連接裝置在透視下注入骨水泥,密切監測水泥滲漏情況,同時邊注射,邊將穿刺針向后方退出,邊注射邊退針,直至椎體后緣,在透視下將骨水泥充填滿意,插入導芯拔出穿刺針,見圖3。對照組采用PVP治療,患者取俯臥位,C 臂機透視定位手術節段,采用2 支5 ml 1%的利多卡因,1∶1 稀釋后做局部麻醉,使用PVP 套裝,在透視下用穿刺針在單側或雙側經皮通過椎弓根釘刺入距椎體前緣2/3 處,克氏針經穿刺針探查,前方為骨皮質后,拔出穿刺針保留克氏針,沿克氏針引導穿入工作通道套管,體外攪拌骨水泥后用注射器將水泥放置推桿內,在透視下注入骨水泥,密切監測水泥滲漏情況,同時邊注射,邊將推桿向后方退出,邊推邊退,直至椎體后緣,在透視下將骨水泥充填滿意,插入導芯拔出穿刺針。

圖2 手術穿刺操作的詳細過程

圖3 注射入骨水泥的詳細過程

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術切口長度、手術時間、出血量、骨水泥量、骨水泥滲漏發生情況、住院時間、手術前后的腰部VAS 評分、手術前后的JOA 評分。根據病歷資料統計手術切口長度、手術時間、注射骨水泥量及術中出血量；根據術后X 片、CT 等檢查情況,判斷觀察是否發生骨水泥滲漏。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

PCD 組手術切口長度(3.1±1.1)mm、手術時間(34.0±10.2)min、住院時間(2.13±0.21)d 均短于PVP 組的(10.3±2.1)mm、(52.1±9.91)min、(4.13±0.77)d,出血量(3.34±2.12)ml 少于PVP 組的(15.15±5.91)ml,術后2 h 腰部VAS 評分(2.15±0.21)分低于PVP 組的(4.21±0.20) 分,術 后2 h 的JOA 評 分(24.17±0.94) 分 高 于PVP 組的(21.15±0.96)分,骨水泥滲漏發生率8.33%低于PVP 組的23.33%,差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組注射的骨水泥量、術前及末次隨訪腰部VAS 評分及JOA 評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。PCD 組、PVP 組術后2 h 以及末次隨訪腰部VAS 評分和JOA 評分與術前比較,差異均具有統計學意義(F=75.994、24.922,79.474、21.031,P<0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標比較［,n(%)］

表2 兩組觀察指標比較［,n(%)］

注：與PVP 組比較,aP<0.05

3 討論

3.1 椎體成形術中骨水泥量及滲漏的相關影響因素及分型 經皮椎體成形術最常見的并發癥就是骨水泥滲漏,發生率約在29%～67%之間［1,2］。Lee 等［3］發現椎體成形臨床療效與骨水泥劑量無相關性,Nieuwenhuijse等［4］統計高劑量組(>3 ml)及低劑量組(<3 ml)發現兩組間臨床效果無明顯差異,Noriega 等［5］用小劑量(2～3 ml)骨水泥椎體成形術治療232 例骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)術后平均隨訪13.6 個月臨床效果良好,Eguchi 等［6］對低劑量組(1.5～4.5 ml,平均劑量2.5 ml)及高劑量組(3～7 ml,平均劑量4.5 ml)進行比較發現兩組疼痛緩解程度無明顯差異,但低劑量組骨水泥滲漏率明顯低于高劑量組,差異有統計學意義(P<0.05),用高粘度骨水泥也是減少滲漏方法之一。而Garnon 等［7］根據影像學資料目前骨水泥滲漏主要分為四種類型：①經椎基底靜脈型(B 型via the basivertebral vein (B-type)；②經節段靜脈型(S 型)via the segmental vein (S-type)；③經皮質破裂型(C 型)through a cortical defect (C-type)；④經椎間盤滲漏型(D 型)disc (D-type)。經椎基底靜脈型是最嚴重的骨水泥滲漏類型,其滲漏至椎管內的骨水泥,發熱燒灼椎管內的脊髓硬膜囊神經根,硬化后的骨水泥在椎管內直接造成椎管狹窄,壓迫大部分椎管內脊髓及神經,引起相應的癥狀,有經驗的脊柱外科醫生在手術過程中發現此類滲漏便停止注射骨水泥,從而起到安全的保護措施。采用高粘度骨水泥能有效降低此類滲漏的發生率。一旦發生,通常危害較大,需要二次開放或微創的方式手術取出［8］。經節段靜脈型患者較多,多數比較隱匿,少量滲漏術中透視甚至無法發覺,只有沿節段靜脈滲出較多時才會在術中發現有一條彎曲的血管形狀的骨水泥影。預防時可通過早期發現,通過調整穿刺針的深淺,達到避免此類滲漏的發生［9］。經皮質破裂型通常好發于椎體前緣不完整的患者,此類患者在術前可見椎體前緣有明顯的水腫信號,穿刺時,用克氏針探查前緣時不似皮質骨般堅硬,在注射水泥時早早便出現向外滲漏的影像,對此種患者,多擬采用骨水泥面團期注射,從而避免滲漏的發生；或者采用二次骨水泥注射法,先少量骨水泥封堵滲漏區域,待硬化后再次注入骨水泥［10］。經椎間盤滲漏型通常發生于術前終板骨折或不完整的患者,雖然不會導致嚴重的后果但也有報道說會導致新發臨椎骨折,對此種患者,通過調整穿刺針位置、避免注入過量骨水泥、使用高粘度水泥等方式,從而避免滲漏的發生［11］。骨水泥粘度是經椎基底靜脈型骨水泥滲漏的獨立危險因素；骨折嚴重程度和類型是經節段靜脈骨水泥滲漏的獨立危險因素；骨折嚴重程度和核磁共振(MRI)顯示椎體裂隙是經皮質破裂型骨水泥滲漏的獨立危險因素；骨折嚴重程度,MRI 顯示終板破裂、椎體裂隙和骨水泥粘度是椎間盤骨水泥滲漏的獨立危險因素。

3.2 穿刺擴張通道及骨水泥粘度對手術的影響 穿刺針粗細及骨水泥粘度高低是一個相對矛盾的問題。理論上需要細針穿刺才能更微創并降低穿刺損傷的風險,越粗的穿刺針會引起后背的疼痛、穿刺部位骨折、甚至有損傷脊髓/神經根及脊神經后支的風險。而注入的骨水泥粘度越高對滲漏的影響越小,但高粘度水泥彌散能力較差,同時難以通過較細的推桿及通道注入,這又是個相互矛盾的問題。低粘度水泥彌散能力較好,但容易發生滲漏,甚至出現無癥狀性肺栓。高粘度骨水泥彌散能力相對較差,滲漏率低,但手術中難以用細針推桿推入,同時難以彌散［12］。因此需要在這個平衡中選取最合適方式。粗針穿刺的通道,注入骨水泥方便,但穿刺風險高；細針穿刺通道,穿刺風險低,但推注骨水泥難度大。PCD 系統通過盡可能細的通道及盡可能高粘度的水泥通過機械擠壓進行骨水泥液壓狀態的撐開,類似于“擠牙膏”式進行撐開,這種撐開是一種有張力式的注射,與周圍松質骨及終板之間能起到相互鉚合作用,與既往椎體成形不同,能做到彌散與滲漏的最佳結合。

3.3 再發骨折的影響 椎體成形術后再發骨折分為原手術椎體再骨折及鄰近或其他遠節段的新鮮骨折。Kim等［13］認為椎體成形術后原椎體再骨折的原因是椎體內剩余的骨質被重吸收和再壓縮,椎體間裂隙征及骨水泥終板不接觸是椎體成形術后再發壓縮的重要因素,再壓縮會引起手術椎體回到術前狀態,加重臨床癥狀,出現疼痛及進展性脊柱畸形。有學者提出再發臨近節段骨折與骨水泥椎間盤滲漏有關。Fribourg 等［14］提出2 個月后發生后續骨折偶爾發生于遠節段。2 個月內的骨折經皮椎體后凸成形術(KP)術后再發腰痛尤其當心臨近節段骨折。這項研究建議,相鄰節段需要時間重建來支持KP 術后增加的應力。Pflugmacher 等［15］認為早期骨折的數量也是后續再發骨折的誘因之一,減少骨水泥注入量并不減少臨近節段再發骨折的發生。所以良好的首次手術會減少后續再發骨折的發生。

3.4 PCD 系統的優缺點 由于PCD 采用單側穿刺,穿刺針較細,無需切開皮膚,直接刺入即可,無擴張通道,術畢無需縫合傷口。采用高粘度骨水泥滲漏幾率較少,機械恒定壓力撐開,彌散較好。注入骨水泥量精準,可計數安全,術中通過吸引器將骨水泥毒氣吸走,減少骨水泥異味。缺點是一套內僅有一根穿刺針,一套系統骨水泥僅有12 ml,無法分次注射及同時注射更多的椎體,容錯率低。

總之,PCD 是經典術式,作為椎體成形術的進一步改進,治療效果好,具有手術時間短、骨水泥毒性小、聚合溫度低、創傷更小,骨水泥注入量較大且滲漏率低,治療更安全、有效等優點。接受后續正規抗骨質疏松治療,有助于減少再發骨折的發生。