老年腔隙性腦梗死患者發生腦微出血的危險因素分析

李宇 薩麗波

腦微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是亞臨床腦損傷,其主要特征是腦微小血管的輕微出血,在老年人中發病率較高。研究表明CMBs 不但是腦梗死出血轉化風險的預測因子,而且還會增加缺血性腦卒中的可能［1］。近年發現腔隙性腦梗死(lacunar infarcts,LI)和CMBs 既緊密相關又各自異同［2,3］,LI 可轉變為CMBs［4］。LI 早期癥狀不典型而缺乏重視,而CMBs 患者臨床癥狀也不明顯,但常出現認知功能下降、步態異常、顱內出血等不良預后［5］。CMBs 的診斷主要依靠影像學檢查,在磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上呈均勻的圓形或卵圓形(通常直徑為2～5 mm,最大可達10 mm)的低信號缺損灶［6］,而且發病率隨著年齡的增長而逐漸增加,從45～50 歲人群的6.5%增加到≥80 歲的35.7%［7］。因此,臨床越來越重視CMBs 相關危險因素的研究。本文以年齡≥80 歲、經頭顱MRI確診的LI 患者作為研究對象,對其發生CMBs 的危險因素進行深入研究,從而為臨床的診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究,選取2020 年1 月～2021 年1 月在本院神經內科、老年醫學科住院經頭部MRI 確診的126 例LI 患者為研究對象。根據SWI 結果確定是否發生CMBs 分為CMBs 組(52 例)及非CMBs 組(74 例)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥80 歲；②CMBs 組符合2013 年國際血管改變神經影像標準報告(STRIVE)［8］的影像學診斷標準,經頭顱MRI 和SWI 證實同時存在LI 和CMBs,非CMBs 組符合STRIVE 標準,經頭顱MRI和SWI 證實僅存在LI,而無CMBs；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①合并腦腫瘤、腦外傷、腦出血、腦血管畸形；②嚴重的心、腦、肺等臟器功能不全、嚴重感染；③無法進行頭MRI 檢查或臨床資料不完整等。

1.3 方法

1.3.1 資料收集與實驗室檢查 收集兩組患者的一般及臨床資料,包括性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙及飲酒情況等。患者入院后48 h 內禁食10 h 后于清晨空腹采集肘正中靜脈血,應用循環酶法測定空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐及血尿酸等生化指標水平。

1.3.2 LI 和CMBs 的影像學評估 采用荷蘭飛利浦公司Ingenia 3.0 T 超導磁共振掃描儀進行頭部核磁掃描,掃描序列包括T1 加權成像、T2 加權成像、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)、彌散加權成像(DWI)及SWI。參照STRIVE 影像學診斷標準［8］判斷。LI 定義為圓形或卵圓形病變,分布于皮質下,直徑3～15 mm,T1 呈低信號,T2 呈高信號,FLAIR 上呈中心腦脊液樣信號,周圍繞以高信號環,DWI 上信號無增強；CMBs 定義為小圓形或卵圓形均勻灶,位于幕下、深部和腦葉,一般直徑為2～5 mm,最大直徑可達10 mm,SWI 呈低信號,排除鐵、鈣沉積、血管流空等病變。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。采用二分類Logistic 回歸分析探討LI 患者發生CMBs 的獨立危險因素,計算優勢比(odds ratio,OR)和95% 置信區間(confidence interval,CI)。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 126 例患者中男90 例(71.4%),女36 例(28.6%)；年齡80～100 歲,平均年齡(89.93±3.10)歲；伴有冠心病97 例(77.0%)、高血壓94 例(74.6%)、糖尿病45 例(35.7%)、高脂血癥40 例(31.7%)、吸煙15 例(11.9%)、飲酒11 例(8.7%)。CMBs 組52 例(41.3%),非CMBs 組74 例(58.7%),兩組患者的性別、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(n,)

表1 兩組患者的一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

2.2 兩組患者的臨床資料比較 CMBs 組患者的高血壓占比、糖尿病占比、高脂血癥占比、血尿酸水平均高于非CMBs 組,高密度脂蛋白膽固醇水平低于非CMBs 組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的冠心病占比、吸煙占比、飲酒占比、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血肌酐水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床資料比較［n(%),］

表2 兩組患者的臨床資料比較［n(%),］

注：與非CMBs 組比較,aP<0.05

2.3 老年LI 患者發生CMBs 的危險因素分析 以是否發生CMBs 作為因變量,以單變量分析結果P<0.05的高血壓、糖尿病、高脂血癥、高密度脂蛋白膽固醇、血尿酸為自變量,構建二分類Logistic 回歸模型。結果顯示,高血壓［OR=3.358,95%CI=(1.206,9.352),P=0.020<0.05］、血尿酸［OR=1.006,95%CI=(1.001,1.010),P=0.019<0.05)］是老年LI 患者發生CMBs 的獨立危險因素。見表3。

表3 老年LI 患者發生CMBs 的危險因素分析

3 討論

LI 患者合并CMBs 常見于腦卒中患者和老年人群,比例可達41.2%［9］,腦動脈硬化可能會損害血腦屏障和微小血管,導致炎癥、氧化應激和細胞凋亡［10］。CMBs 會損害出血部位的功能,或導致各種非特異性認知能力下降［11］。

長期高血壓引起動脈粥樣硬化、斑塊形成,引起小動脈病變管腔直徑縮小,導致心臟、腦和腎臟等器官組織缺血［12］。高血壓也會導致小血管內皮受損,可發生血管通透性增高,導致滲出增加［13］。本研究發現,CMBs 組高血壓患病率為88.5%,高于非CMBs組的64.9%。在排除混雜因素后,多因素分析仍然證明高血壓是老年LI 患者發生CMBs 的獨立危險因素［OR=3.358,95%CI=(1.206,9.352),P=0.020 <0.05］,提示LI 患者血壓升高與并發CMBs 相關,高血壓可能是LI 患者并發CMBs 的危險因素,這與其他研究機構的結果相一致［14］。

此外,本研究還發現血尿酸水平升高也影響CMBs。目前,血尿酸水平與CMBs 之間的關系尚不十分清楚,既往的關于血尿酸與CMBs 之間的關系研究結果并不一致,一些學者認為高血尿酸水平對CMBs的發生具有雙重作用［15,16］。血尿酸已經被證明在動脈粥樣硬化病變中發揮作用［17］。血尿酸水平升高可導致高血壓、糖尿病、心肌梗死和腦卒中［18］。Ryu 等［19］報道血尿酸的升高與CMBs 存在獨立相關,認為血尿酸對CMBs 有重要影響。本研究單變量及多因素分析表明CMBs 組血尿酸水平明顯高于非CMBs 組,血尿酸是老年LI 患者發生CMBs 的獨立危險因素。

綜上所述,控制血壓在正常范圍、降低血尿酸水平對于預防或減少老年LI 患者發生CMBs 可能有積極的意義。本文還存在一些不足之處,樣本量較小,雖然校正了一些混雜因素,但不能排除其他潛在因素對CMBs的影響,而且缺少對患者的隨訪,應該在今后的研究中進一步完善。