神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶入路術治療鞍區腫瘤的效果對比

黃拔齊 陳兵 鐘前碩 文濤 莫偉

鞍區腫瘤是臨床常見顱內腫瘤,指發生在蝶鞍區的腫瘤,包括垂體腺癌、垂體腺瘤、顱咽管瘤,其中以垂體腺瘤較常見。患病后表現為嘔吐、頭痛、視力障礙等癥狀,若不及時治療可危及生命。手術切除是目前治療鞍區腫瘤的首選方法,蝶鞍區的解剖結構復雜,并分布著神經、血管、腦膜等組織,手術難度大。開顱手術雖能切除腫瘤,但手術風險高、創傷大、預后差［1］。近年來,隨著醫療水平提高及微創手術開展,為鞍區腫瘤患者治療提供了新選擇。神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶入路是治療鞍區腫瘤的常用微創術式,為比較兩種術式在鞍區腫瘤中的應用價值,現納入94 例患者進行分組研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年12 月～2020 年2 月在本院就診的94 例鞍區腫瘤患者為觀察對象,按手術方法不同分為A 組及B 組,每組47 例。A 組男26 例,女21 例；年齡28～73 歲,平均年齡(50.51±7.54)歲；病程7 個月～3 年,平均病程(2.34±0.59)年；病理類型：顱咽管瘤10 例,大腺瘤19 例,垂體微腺瘤11 例,其他7 例。B 組男28 例,女19 例；年齡27～75 歲,平均年齡(50.63±8.13)歲；病程8 個月～4 年,平均病程(2.35±0.55)年；病理類型：顱咽管瘤11 例,大腺瘤17 例,垂體微腺瘤13 例,其他6 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①經CT 或磁共振成像(MRI)及病理檢查確診,符合鞍區腫瘤診斷標準［2］；②年齡>18 歲；③既往無顱腦手術史；④心、肝、腎等臟器功能正常；⑤首次手術；⑥患者及直系家屬知情,簽署《手術知情同意書》。排除標準：①合并其他顱內腫瘤；②存在凝血功能障礙；③合并鼻竇急慢性炎癥、鼻腔狹窄、鼻腔急性患者；④蝶竇氣化不良；⑤存在造血系統疾病。

1.2 方法 A 組患者行神經內鏡下經鼻蝶入路術治療,給予全身麻醉,取仰臥位,墊高頸背部保持頭部后仰20～30°,遮住雙眼,用碘伏對顏面部和雙側鼻腔消毒,神經內鏡經右側鼻孔入路探尋中鼻甲和鼻中隔,總鼻道和中鼻道用浸有腎上腺素鹽水的棉片填塞后促使其黏膜血管收縮,將鼻腔空間擴大。取中鼻甲內側后穹隆上方1.5 cm 左右位置找到蝶竇開口,從該位置上緣1 cm 位置電凝切開鼻中隔黏膜,根據鞍底重建需求切為不同大小黏膜瓣,并將其向總鼻道位置推進,顯露蝶竇前壁。內鏡輔助下放入鼻腔撐開器,并將鼻中隔向對側推去,使之形成“舟”字樣的雙側蝶竇前壁,使用磨鉆將蝶竇前壁磨除,擴大呈1.5 cm×1.5 cm開口后,30°神經內鏡引導下觀察鞍區隆起及神經管骨性隆起,電凝切除蝶竇黏膜,將鞍低骨質磨除后形成大小為1.0 cm×1.5 cm 骨窗,電凝電灼鞍底硬腦膜后“十”字切口,雙極電凝擴大。配合使用腫瘤刮匙和吸引器切除腫瘤,神經內鏡下仔細觀察殘余腫瘤及出血點,充分止血后清理鼻道及后穹隆積血,封閉鞍底,術后用膨脹海綿填塞術側鼻腔。

B 組患者行顯微鏡下經鼻蝶入路術,麻醉方法及術前準備與A 組相同,B 組患者在顯微鏡下操作,自右側鼻孔置入窺鼻器,順沿鼻中隔黏膜往下,分離并折斷骨性鼻中隔根部,顯露蝶竇前壁及開口,將蝶竇前壁打開,充分顯露鞍底骨質,并將鞍底骨質磨除,并制作為1 cm×1 cm 大小骨窗,并將鞍底顯露,“十”字剪開硬腦顯露腫瘤,用腫瘤刮匙和吸引器在顯微鏡的輔助下切除腫瘤,切除后以生理鹽水沖洗瘤腔,有效止血后,撤出顯微鏡,填塞鼻腔,結束手術。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 臨床效果 術后經CT 或增強MRI 檢查,評估腫瘤切除效果。影像學檢查未見殘留腫瘤為完全切除；影像學檢查顯示殘留腫瘤體積<10%為次全切；影像學檢查顯示殘留腫瘤體積10%～20%為部分切除。

1.3.2 手術指標 記錄手術持續時間、術中出血量、術后住院時間。

1.3.3 評估安全性及預后 記錄并發癥發生情況,包括尿崩、顱內感染、腦脊液漏等；隨訪12 個月,記錄復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 A 組完全切除率、次全切率、部分切除率與B 組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較［n(%)］

2.2 兩組手術指標比較 A 組手術持續時間(82.34±11.58)min、術后住院時間(7.16±1.33)d 短于B 組的(136.61±13.05)min、(8.61±2.01)d,術中出血量(46.85±5.39)ml 少于B 組的(63.26±7.04)ml,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較()

表2 兩組手術指標比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.3 兩組安全性及預后比較 A組并發癥發生率4.26%及復發率2.13%均明顯低于B 組的17.02%、12.77%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組安全性及預后比較［n(%)］

3 討論

鞍區又稱蝶鞍區,鞍區腫瘤是顱腦腫瘤中的常見類型。手術切除是治療該腫瘤的首選方案,手術目的在于盡可能切除腫瘤,并保護重要神經及血管。研究指出,針對鞍區腫瘤患者,若早期予以有效治療,手術切除成功率高,治愈率高［3］。由于鞍區解剖結構復雜,其位于顱底中央位置,前界為鞍結節,后界為鞍背,兩側為海綿竇,上、下方分別為丘腦下部及蝶竇,該部位周圍分布著眾多神經及血管結構,術中一旦操作失誤,就會導致神經功能損傷,影響預后。近幾年,臨床醫學發展較快,醫療器械不斷改善,神經內鏡及顯微鏡下手術已廣泛應用于臨床。

經鼻蝶入路術因具有腫瘤切除程度高、可直達垂體、并發癥少等優點,被認為是治療鞍區腫瘤較為有效的手術方式［4］。神經內鏡和顯微鏡下手術可對腫瘤實施定位,且定界精準,創傷小,對患者術后康復有益。上述兩種手術方法已經較為成熟,但哪種手術方式更有優勢尚不清楚。神經內鏡下經鼻蝶入路對手術空間的要求低,術中可不將骨性鼻中隔推斷,能最大限度減少對鼻腔黏膜損傷,加之其能進行全影觀察,并有成角視野特征,故能經“魚眼效應”清晰觀察手術入路的所有解剖結構,通過近距離觀察而有效分辨正常組織與腫瘤組織,大大降低組織損傷,避免損傷神經。顯微鏡下經鼻蝶入路術在顯微鏡輔助下可獲取清晰三維空間視野,立體感強,能充分觀察腫瘤及其與周圍組織解剖關系,為腫瘤分離及徹底切除提供了有利條件。王寧等［5］研究顯示,神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶入路術治療垂體瘤患者療效相似。在本研究中,將神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶入路術應用于鞍區腫瘤中,結果顯示,A 組完全切除率、次全切率、部分切除率與B 組比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶入路在鞍區腫瘤中手術效果相當。理論上,相較顯微鏡下手術而言,神經內鏡下能近距離、多角度觀察腫瘤,并能避免視野盲區操作,因有放大效應,腫瘤全切率更高,但本研究兩組全切率和次切率并無明顯差異,分析原因可能與研究樣本量少有關。

本研究中,A 組手術持續時間、術后住院時間短于B 組,術中出血量少于B 組,差異有統計學意義(P<0.05),提示與顯微鏡經鼻蝶入路術比較,神經內鏡下經鼻蝶入路術治療鞍區腫瘤手術時間更短,出血更少,住院時間更短。分析原因是神經內鏡下手術可360°全面觀察腫瘤及其周圍結構,術野清晰,術中可清晰識別鞍底及其周圍組織解剖結構,定位準確,可最大限度避免損傷腦內重要組織,因此創傷小,出血少,更益于術后患者恢復,大大縮短術后住院時間。本研究結果顯示,A 組并發癥發生率明顯低于B 組,差異有統計學意義(P<0.05),提示與神經內鏡下經鼻蝶入路治療鞍區腫瘤并發癥較顯微鏡下經鼻蝶入路術更少。研究表明,術中若過度牽拉、損傷垂體后葉會影響抗利尿激素分泌,繼而出現尿崩并發癥［6］。鞍區腫瘤壓迫鞍隔變薄,或在切除腫瘤時腫瘤下降不均導致鞍隔破裂,從而增加腦脊液和顱內感染風險［7］。在神經內鏡下可近距離觀察腫瘤,術中能避開鞍隔及頸內動脈等重要結構,從而減輕損傷,從而減少并發癥。隨訪12 個月,A 組復發率明顯低于B 組,差異有統計學意義(P<0.05),提示神經內鏡下經鼻蝶入路術治療鞍區腫瘤能減少復發。

綜上所述,針對鞍區腫瘤患者,采用神經內鏡下與顯微鏡下經鼻蝶入路術均能取得理想效果,但與顯微鏡下經鼻蝶入路術比較,神經內鏡下經鼻蝶入路術有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢,更具有臨床推廣價值。