糖尿病合并年齡相關性白內障與年齡相關性白內障術后并發癥的對比分析

陳雪紅，吳子東

隨著老齡化社會的到來，國內年齡相關性白內障（ARC）患病人群比例逐年提高。資料顯示，近年來ARC的年發病率約為15%[1]。白內障是糖尿病常見的并發癥，分為真性糖尿病性白內障和糖尿病合并ARC兩種類型。糖尿病合并ARC臨床上較多見，其臨床表現與無糖尿病的單純ARC相似，但發病較早、進展快。老年白內障患者，如無手術禁忌證，多行白內障手術治療[2-3]。筆者在臨床上觀察到，不同病因所致的老年白內障患者，其術后的臨床結局不盡相同。白內障術后視力恢復情況是手術成敗的主要衡量指標。而白內障術后可能發生的并發癥，直接影響手術效果[4-5]。本文對本院2017年1—12月收治的182例（189眼）老年白內障手術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討行白內障手術的糖尿病合并ARC患者與ARC患者的術后并發癥及視力恢復情況等臨床結局，現將具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對海南醫學院第二附屬醫院2017年1—12月收治的182例（189眼）行白內障手術的老年患者的臨床資料進行回顧性分析，其中糖尿病合并ARC患者51例（53眼）作為觀察組，ARC患者131例（136眼）作為對照組。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。納入標準：糖尿病診斷符合WHO關于2型糖尿病的診斷標準[6]；白內障診斷符合全國眼底病學術會議（1985年）制定的診斷標準[7]；術前視力眼前光感～0.3；年齡≥60歲；眼壓及色覺均正常；無眼科手術禁忌證，血糖穩定；均行白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術。排除標準：合并玻璃體、視網膜嚴重病變或視網膜脫離；其他非糖尿病及年齡所致的白內障；出凝血功能障礙；血液系統疾病，低血糖，角膜內皮細胞計數＜1 000個/mm3[8]等不宜手術者；術后隨訪時間不足3個月，資料不完整；收集的患者資料不符合統計學分析的要求。

表1 兩組一般資料比較Table 1 General information of diabetics and non-diabetics with agerelated cataract

1.2 方法 觀察組：飲食控制和口服降糖藥物、注射胰島素等降血糖治療。待患者代謝指標等較為穩定，血糖〔空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）＜7.0%[9]〕、血壓（收縮壓18.60～12.0 kPa）符合手術條件后進行手術。對照組行擇期手術。兩組患者均行白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術。手術情況：（1）術前：常規眼部檢查，包括視力（裸眼、矯正）、角膜（角膜曲率、角膜透明度、角膜后表面沉著物）、眼軸長度、色覺、眼壓、光定位、光色覺、散瞳后眼底和裂隙燈檢查、眼部B超檢查。測算人工晶體度數。術前3 d滴普拉洛芬滴眼液和左氧氟沙星滴眼液預防感染，進行結膜囊及淚道沖洗；術前30 min予復方托品酰胺滴眼液散瞳和鹽酸丙美卡因表面麻醉。（2）手術基本步驟：①于10：00處做透明角膜隧道主切口，2：00處做側切口；②將黏彈劑注入前房，連續環形撕囊，水分離晶狀體核與皮質；③劈核鉤劈核，超聲乳化吸除晶狀體核及殘留皮質，再植入人工晶狀體；④水密切口，涂典必殊眼膏，包扎，術畢。（3）術后：次日換藥，普拉洛芬滴眼液和典必殊滴眼液交替滴眼，3次/d，連續3 d。術后2～3 d及1周復查視力、眼壓，行眼底鏡檢查。隨訪1個月復查。（4）并發癥處理：輕度角膜水腫：未經特殊治療，l～2 d后逐漸消除、恢復。中、重度角膜水腫、纖維性滲出：球結膜下注射地塞米松2 mg，1次/d，連續l～3 d。瞳孔后粘連：球結膜下注射地塞米松2 mg，隔天1次；復方托品酰胺滴眼，防止虹膜后粘連，連續3～5 d。

1.3 觀察指標 比較兩組術后1周并發癥發生率（角膜水腫、纖維性滲出、瞳孔后粘連、前房出血、黃斑水腫），術后l周、1個月、3個月的最佳矯正視力和預后情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1周并發癥發生率比較 觀察組術后1周并發癥發生率〔56.9%（29/51）〕高于對照組〔18.3%（24/131）〕，差異有統計學意義（χ2=26.419，P＜0.001，見表 2）。

2.2 兩組術后視力情況比較 兩組術后1周、1個月、3個月矯正視力情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組預后的情況比較 術后1個月患者均到院復診。觀察組有3例（4眼，7.55%，4/53）出現切口愈合不良，對照組0例。兩組術后1個月預后情況比較，差異有統計學意義（χ2=11.760，P=0.006）。

3 討論

當今社會的快速發展，加快了人們的生活節奏，也帶來飲食結構不合理的現象，導致糖尿病患病人數明顯增加。隨著老齡化社會的到來，老年人群中的糖尿病患病人數也明顯增加，而ARC又是老年人的常見病和多發病，因此糖尿病合并ARC的患病率有逐漸上升趨勢。文獻報道，老年糖尿病合并ARC發生率可達50.0%以上[10]，與單純ARC患者相比，糖尿病合并ARC患者的發病年齡可能更早[11]。研究認為，糖尿病患者較正常人群更易罹患白內障[12]，推測是由于糖尿病患者體內內分泌系統和代謝紊亂，導致胰島素功能不足，引起糖代謝為主的新陳代謝紊亂，伴發蛋白質和脂肪代謝紊亂，繼而引起眼部及全身并發癥。

手術治療是糖尿病合并ARC的主要治療手段，但其手術風險高，并發癥多。白內障患者經超聲乳化摘除+人工晶體植入手術治療，大多數可改善視力。但白內障術后并發癥將直接影響手術效果[13]。另外，糖尿病合并ARC患者本身也存在術后并發癥的高危因素，比如高血糖造成機體內分泌和代謝紊亂，導致患者抵抗力下降；糖尿病患者多為病程長，年齡偏大，或多合并心腦、腎臟和血管病等全身性疾病。此外，糖尿病合并ARC患者術后并發癥的發生，與機體的基線血糖水平、機體免疫力、手術本身及術后患者切口的愈合等因素也是密切相關的。

以往臨床認為，糖尿病合并ARC患者因內分泌和代謝異常，以及術后并發癥的發生率高，其機體內環境不具備手術治療的條件[14-15]。因此，臨床上治療糖尿病合并ARC的主要方案是通過藥物控制血糖水平、延緩糖尿病并發癥的發生和發展。近年來，隨著眼科手術設備的更新及顯微技術的飛速開展，手術治療糖尿病合并ARC已逐漸應用于臨床。目前認為，糖尿病合并ARC明顯影響了患者的視力和視覺質量，可在血糖控制良好的前提下行白內障手術。但不同病因所致的老年白內障患者，其術后效果、術后視力恢復情況有所不同。基于此，本文對院內收治行白內障手術的老年白內障患者的臨床資料進行回顧性分析，以期探討其術后并發癥情況。

本研究中納入糖尿病合并ARC（觀察組）51例（53眼），單純ARC患者（對照組）131例（136眼），其中觀察組患者予降血糖治療，將其血糖水平控制在相對穩定水平、符合手術所需的機體條件，而對照組具有手術指征、無禁忌證，因此行擇期手術。本研究中兩組的基線資料比較，具有同質性。兩組患者均行白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術，該術式切口小（約3.0 mm），對患者的創傷小，故利于患者術后視力的改善和切口的愈合。資料顯示，強化控制糖尿病合并ARC的血糖水平（空腹血糖＜6 mmol/L），可將其術后并發癥發生率降低且低于一般控制血糖（空腹血糖＜8 mmol/L）的情況[16]。在臨床上常見的糖尿病合并ARC患者，伴有多年糖尿病病史，其降糖藥物方案多已固定，多為個體化的藥物方案。且目前在臨床上，多數2型糖尿病患者不能實現強化控制血糖的治療方案。考慮到納入病例分析的難易程度，故本研究中并未專門選擇經強化控制血糖治療的非胰島素依賴型糖尿病患者，僅將空腹血糖＜8.0 mmol/L作為納入標準之一。本研究結果顯示，術后兩組白內障患者的視力恢復情況均良好，其術后1周、1個月和3個月的最佳矯正視力比較差異無統計學意義（P＞0.05），這一結果提示，兩組術后治療效果無顯著性差異，表明糖尿病合并ARC患者術前控制血糖穩定后再擇期行白內障手術是一種有效的治療方式，在臨床具有可行性和臨床應用價值。

表2 兩組術后1周并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 2 Incidence of 7-day postoperative complications in diabetics and non-diabetics with age-related cataract

表3 兩組術后矯正視力情況比較〔n（%）〕Table 3 Postoperative corrected visual acuity in diabetics and non-diabetics with age-related cataract

“白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入術”雖是一種安全、有效的手術方式，但其手術本身會造成對患者眼部組織的機械性創傷。比如，在人工晶體植入術中，植入眼可能發生異物炎性反應[17]。資料顯示，糖尿病合并ARC患者其白內障的病理改變與單純ARC患者的差別并不大[18]。但糖尿病合并ARC患者晶狀體混濁的病程發展較快[19]。在本研究中，術后第3天監測眼壓均顯示正常，在術后1周內兩組患者均未出現嚴重的術后并發癥，經積極對癥處理后，均得到有效控制。該結果表明，糖尿病合并ARC患者經白內障手術治療是較為安全的。不過，本研究中兩組均有1例患者術后出現黃斑水腫，程度較輕，其原因可能是長期的白內障病程破壞血-房水屏障，導致黃斑區視網膜毛細血管的通透性增加，引起了術后的黃斑水腫。本研究觀察組術后1周并發癥發生率更高，與相關的臨床研究結果一致[20-23]，均顯示糖尿病合并ARC患者較單純ARC患者具有更高的手術風險。提示臨床對糖尿病合并ARC患者需嚴格把握手術指征。

隨著白內障病程的發展，角膜內皮細胞逐漸減少、厚度變大、透明度下降等因素可致角膜水腫[24]。筆者分析： 本研究中發生角膜水腫，可能與手術本身的牽拉、人員操作手法及經驗，灌注液的化學刺激或物理性沖擊等對眼部組織帶來的損害有關。糖尿病可能引起瞳孔縮小、眼外肌麻痹，推測與糖尿病代謝產物引發的神經炎等有關[20]。術前使用散瞳劑可為眼部手術提供良好的機體條件。臨床實踐中可見，圍術期使用抗炎滴眼劑或術后使用地塞米松，均有利于降低血管和纖維素的滲出，減輕細胞炎性反應。在本研究中，圍術期均采取了必要的散瞳、抗感染等措施，故兩組術后發生纖維素滲出、前房出血等并發癥的病例并不多。筆者考慮，本研究中的術后并發癥多為手術創傷本身所致的機體應激性的急性炎性反應。因此提示臨床，在白內障手術中，應嚴格無菌操作，術者需動作輕柔、準確，盡可能減少前房的操作次數，降低對角膜內皮及虹膜的損傷[21]。此外，有研究顯示，白內障術后黃斑水腫的發生與糖尿病疾病本身有關[22]。

在本研究中，術后1個月隨訪結果發現，與ARC患者比較，糖尿病合并ARC患者更易出現切口愈合不良的情況，在其3例愈合不良的患者中，1例為切口裂開，2例為切口漏水。1例切口裂開患者是因在術后26 d不慎碰觸眼球，于術后1個月復查時發現其淺前房和虹膜嵌頓，故再行手術、剪除脫出虹膜并縫合切口。2例切口輕度漏水患者，1例是合并高血壓病史，1例是術中虹膜脫出，術后第1天均為淺前房。雖然本研究已盡可能降低手術帶來的損害，在手術前后均予滴眼劑聯合抗炎和預防感染，但因糖尿病合并ARC患者具有糖尿病基礎疾病，其機體內環境特殊，血管內皮通透性增大[25]，血-房水屏障可能存在異常。故致炎因子、手術等均可能加重糖尿病合并ARC患者術后的炎性滲出反應，導致切口愈合不良，影響其預后。在本研究中創傷導致切口裂開和虹膜嵌頓，術中的虹膜脫出可能使虹膜色素嵌頓于切口，這些均可能影響切口愈合。本研究結果提示，臨床上對糖尿病合并ARC患者施行白內障手術時，需采取多項措施避免淺前房和切口愈合不良等并發癥的發生。筆者總結：考慮到糖尿病患者的虹膜彈性差，術中易脫出，在手術時可適當延長隧道切口，并予以卡巴膽堿縮瞳，同時避免因隧道前瓣變薄造成的切口自閉性降低；另外，術后需做好患者教育，囑咐患者應注意防范，避免眼創傷。

綜上所述，與單純ARC患者相比，糖尿病合并ARC患者術后更易出現并發癥，應引起高度重視，建議臨床上要嚴格篩選無手術禁忌證的患者，合理控制術前血糖，選擇合理的白內障手術時機，盡可能減少術后并發癥，以使患者獲得更佳的預后。

作者貢獻：陳雪紅進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；陳雪紅、吳子東進行論文的修訂，英文的修訂；吳子東負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。