“駕校VIP培訓模式”和“五、三、一步過渡法”在全科醫師規范化培訓社區門診帶教中的應用效果研究

王園美，鄒武松*，王志紅，楊喬欣，王詩奇

全科醫師是基本醫療衛生服務的骨干力量和居民健康的“守門人”，其執業地點在診所或社區衛生服務中心。因此，對全科醫師開展社區門診培訓十分重要。社區實踐基地可使全科醫師很快熟悉社區衛生服務現狀，門診教學能提升全科醫師綜合運用知識的能力、提高其臨床技能。高質量的培訓是提高全科醫師能力的先決條件。我國現階段的全科醫師培訓存在一些不足［1］，社區門診帶教尚無統一的流程和標準。目前的全科醫學培訓師資缺乏［2］，師資力量薄弱，培訓經驗不足。專科、全科培訓相互分割，在不同的時間段進行，兩者沒有交叉融合。培訓過程重理論輕實踐，缺乏培訓規劃，時間規劃不夠科學，基地實踐流于形式。國外對全科醫師的培訓十分重視［3-4］，強調要注意帶教方法，保證教學時間［5］。國內對全科醫師培訓重點關注社區及門診教學，高度重視社區帶教的作用和意義，重視全科醫師在專科輪轉時的門診教學及郊區全科教學門診模式的重要性［6-10］。全科醫師的門診教學至關重要，但是設計問卷對三級甲等醫院的社區門診（社區門診帶教是由三級甲等醫院的醫聯體單位—社區衛生服務中心完成）帶教效果進行研究開展得較少。“武漢中美全科住院醫師規范化培訓試點項目”是借鑒美國家庭醫學和大內科培訓體系，使用了“駕校VIP培訓模式”和“五、三、一步過渡法”，以期培養一批高質量同質化具有獨立行醫能力的全科醫師。本研究探討其培訓效果，以期為全科住院醫師規范化培訓模式形成提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取參加武漢市第四醫院“武漢中美全科住院醫師規范化培訓試點項目”的2017、2018級學員為研究對象，排除患有重大疾病和拒絕入組者。

1.2 研究方法

1.2.1 帶教方法 社區實踐基地為武漢市第四醫院自辦直管的常青花園社區衛生服務中心，中心所有醫務人員均來自武漢市第四醫院。全科住院醫師規范化培訓（住培）醫師每周來社區實踐1 d。社區門診的具體帶教方法是實行“駕校VIP培訓模式”和“五、三、一步過渡法”。“駕校VIP培訓”是學員“開車”，教練員在旁全程指導，以充分放手提升學員獨立行醫能力。由學員和帶教醫師同時接診患者，根據學員的能力不同，選擇以學員為主體完成問診、查體、鑒別診斷和診斷、治療等步驟，帶教醫師僅在必要時參與，關注學員的診療過程與醫患溝通情況，就診完成后再對學員進行單獨輔導，以提高學員的主動性和責任感。“五、三、一步過渡法”的五步法：（1）診察室住培醫師接診患者，介紹自己并建立起醫患關系，采集病史，測量生命體征并做相關體格檢查，了解病例的健康情況、既往檢查結果。根據病例所有資料，思考鑒別診斷，做出初步診斷、治療方向或計劃，準備向上級醫師匯報。爭取在15 min內完成。（2）住陪醫師去帶教室向帶教醫師匯報病例，要求簡明扼要，按規范流程匯報病史、體檢、檢查、診斷、治療，一般不超過5 min。帶教醫師指導、修正診治方案并給出建議，時間控制在1～2 min。（3）返回診察室，根據帶教醫師的建議，補充和完善病史采集及體格檢查。（4）二次匯報，教學討論。（5）住培醫師同帶教醫師一起返回診察室，告知患者診斷及治療方案，完成門診臨床工作。三步法：減少五步法的3、4步。一步法：帶教考察鑒定認可之后，在病情熟悉、復診的情形下，可以免去向帶教老師匯報病例過程，直接一步完成門診臨床診療工作。

1.2.2 調查方法 于2017年8月—2018年12月，采用自主設計的問卷調查表，分別于規范化培訓1個月時、規范化培訓6個月時進行調查。問卷內容包括5個條目：時間控制、獨立接診、人文關懷、全科醫療的服務理念、對社區輪轉的滿意度。其中，時間控制、獨立接診、人文關懷計分分別為：不合格1分，需改進2分，合格3分，良好4分，優秀5分；全科醫療的服務理念、對社區輪轉的滿意度計分分別為：非常不滿意1分、不滿意2分、一般3分、滿意4分，非常滿意5分。各條目以得分≥3分為培訓效果較好。兩次調查均發放問卷42份，回收有效問卷42份，問卷的有效回收率均為100.0%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 42例學員中2017級學員20例，年齡22～25歲，男11例、女9例，全部為本科應屆畢業生，均無執業醫師資格證；2018級學員22例，年齡22～35歲，男12例、女10例；3例為專科學歷且均已獲得執業醫師資格證，余19例為應屆畢業生。除4例學員以外，其余學員均來自同樣的兩所大學（湖北醫藥學院、湖北科技學院，見表1）。

2.2 培訓1、6個月后學員工作能力情況比較 培訓6個月后，學員在時間控制、獨立接診、人文關懷方面得分≥3分者占比與培訓1個月時比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；在全科醫療的服務理念、對社區輪轉的滿意度方面得分≥3分者占比與培訓1個月時比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

“武漢中美全科住院醫師規范化培訓試點項目”是經中國醫師協會、原湖北省衛生計生委批準，武漢市衛生健康委、武漢醫師協會、武漢市第四醫院與美國華人執業醫師協會（SCAPE）四方共同舉辦的。培訓內容以國家全科專業《住院醫師規范化培訓內容與標準》大框架為基礎，進行教學培訓方法和形式的創新和探索。圍繞全科醫師應該具有的醫學知識、專業素養、診療能力、溝通能力、以實踐為基礎的學習和提高、利用體系內資源的能力六大核心能力，在3年培訓中重點提升獨立行醫能力。2017年7月項目啟動，已經進行近2年，所有首批招錄的學員們首次參加全國執業醫師考試100%通過，以平均分高出全國執業醫師考試60分的優異成績取得了醫師執照，其培訓效果值得分析和探討。本研究通過問卷調查的方式，探討該項目培訓模式的培訓效果。

表1 42例學員的基本情況Table 1 Basic information of 42 trainees

表2 培訓1、6個月后各條目得分≥3分的學員占比比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the proportion of trainees who scored ≥ 3 for each item after one and six months of training

3.1 全科住院醫師規范化培訓試點項目的帶教方法存在差異

目前我國很多規范化培訓基地的全科門診帶教以學員觀摩形式為主，或用模擬標準化病人來訓練，難以讓學員充分實踐，門診培訓常常重理論輕實踐，專科和社區培訓分割，社區基地實踐流于形式［1］。只有建立高素質的全科醫師隊伍，才能吸引居民到基層醫院就診［11］。全科醫師的獨立行醫能力、培訓的同質化成為培訓的首要任務。武漢市第四醫院接收的42例全科醫師中，除3例以外，其余均為應屆畢業生。學員絕大部分為農村免費定向培養生。初期學員的學習主動性和熱情不高，且臨床基礎薄弱。針對這些不足之處，強調“練”字當頭［12］，從第1年開始安排學員每周必須來社區，社區基地專門設置了2～3個獨立診察室，看病例時讓學員主動參與，看完病例后帶教醫師組織討論、反饋、總結，并提出問題，讓學員課后解答。

美國家庭醫生的培養注重臨床能力，在培訓期間就有自己的患者系列，能夠做到長期跟蹤，畢業后能獨立行醫［1］。而我國當前一部分醫學畢業生的水準與醫學發達國家尚有差距。“武漢中美全科住院醫師規范化培訓試點項目”沒有直接復制美國教學方式，而是做了流程上的改進，期望通過循序漸進的方式完成門診教學目標。嘗試先采用“駕校VIP培訓模式”，后過渡到“五、三、一步過渡法”。讓學員為主體接診，向老師匯報，然后學員再單獨去補充資料，接下來由老師學員一起接診病例，最后過渡到住院醫師單獨上班。“駕校VIP培訓模式”的優點是讓學員進行臨床演練，學員在實際地接觸病例，老師在旁邊幫助，學員心情較為放松。缺點是患者常常只顧著和帶教醫師交流，學員也常常會依賴帶教醫師。“五、三、一步過渡法”的優點是能使學員得到充分的實踐機會，能讓住培學員在接診病例的環境中能夠身臨其境地面對各種復雜臨床情況，“迫使”其主動學習，有利于培養自學能力和獨立決斷能力，提高培訓效率。規范化培訓學員從一開始就在指導下直接接診，帶教醫師既極力給予獨立實踐機會，又為診療質量保駕護航。學員在實際接診的過程中也真正地得到了有效訓練，臨床自信心得到了提高，也增強了學習的主動性和工作的責任感。

3.2 重視學員的工作勝任力 研究發現，相比發達國家，我國全科醫師隊伍存在數量不夠、質量不高、臨床培訓與實踐脫節的問題，醫生傳統的培養模式以“學”“看”為主［1，13-19］。開創現代醫學教育先河的威廉·奧斯勒說“從臨床實踐中直接學習是最好的醫學教育方法”。全科醫師的基本醫療能力是重要的［20-21］，醫療能力的培養必須建立起一個以“練”代“學”，以“練”促“學”的培養環境。本試點項目重視全科醫師的工作勝任力的培養，取得了較好的效果。

3.3 學員的人文關懷、全科理念及對社區輪轉的滿意度較好 多數社區全科醫師了解全科醫療的基本理念、基本方法，但缺乏以人為中心［22-24］的健康照顧的知識與技能。武漢市第四醫院基地門診培訓重視學員的人文關懷培訓，數據分析顯示：在人文關懷方面，得分≤2分組培訓1個月時有13例，培訓半年后降為3例；≥3分組有29例，半年后上升為39例。本研究調查問卷中包含了全科醫療的理念，學員大部分時間在專科學習，專科的帶教醫師對全科醫療并不熟悉，本研究在社區門診帶教中反復強調和引導學員們培養全科醫療理念，讓學員明確全科和專科的差異［18-19］，了解全科醫師今后的任務。學員培訓1個月時全科醫療理念得分≥3分者已有37例，占88.1%。學員的學習狀態、情緒不同對知識水平的影響是不同的［25］，所以基地會重視學員的理念、情緒、學習狀態及滿意度。本研究中，全科學員全科醫療理念的提升和社區輪轉滿意度都較好。對社區輪轉的滿意度，學員1個月時得分≥3分組為38例，占90.5%。

3.4 不足與展望 本研究也有一些不足之處，如學員例數較少，限于例數與地點、與其他培訓模式的全科學員不能進行病例-對照研究。樣本量較小，并且僅限于武漢市第四醫院，故對數據分析的推導有一定的局限。本研究也僅限于學員對自己的評價，某些觀察指標沒有充分展開，如老師對學員的評價、居民對學員的評價，限于篇幅，本課題未做進一步的研究，故不能夠較全面而客觀地反映學員的工作能力提升情況。后期也需要思考：“駕校VIP培訓模式”和“五、三、一步過渡法”教學方法如何在專科推行？在專科實行后，效果如何？如何進行比較分析？以期為全科醫師的培養創造充分而有利的條件。雖然國外有相對成熟的全科住院醫師規范化培訓模式，但如何結合我國國情應用到我國的全科住院醫師規范化培訓中，還有待商榷，還需要不斷地探索與修正。

作者貢獻：王園美負責文章的構思與設計、論文撰寫；鄒武松負責論文質量控制及審校，對文章整體負責；王志紅負責文章的設計指導與監督；楊喬欣負責文章的修訂；王詩奇負責資料收集與分析解釋。

本文無利益沖突。