深圳市全科醫師規范化培訓現狀及對策研究

劉建新，許幸之，常園園，饒昕，孫文民，盧祖洵，李陽*

全科醫生是保障居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，是社區衛生服務的主要實施者和提供者，在基本醫療衛生服務中發揮著重要作用，其數量和質量直接決定著我國衛生服務提供的質量和效果［1］。2018-01-24，《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）提出，加快培養大批合格的全科醫生，對加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義［2］。當前，大力開展全科專業住院醫師規范化培訓，是加強基層衛生健康人才隊伍建設的重要舉措。深圳市積極響應國家建立全科醫師規范化培訓制度的號召，于2007年試行全科醫師規范化培訓。2007—2018年，面向社會招錄和單位委派的培訓人員根據“公開招錄、雙向選擇、擇優錄取”的原則，實行全市統一招錄，并與國家重點醫學院校合作委托培養。截至2018年底，深圳市已招錄全科醫師規范化培訓人數1 183人［3］。本研究回顧深圳市全科醫師規范化培訓情況，總結其成功經驗并發現存在的問題，為改進全科醫師規范化培訓制度提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以2008—2014年參加深圳市全科醫師規范化培訓已經結業的638例醫生為調查對象。

1.2 調查方法 于2018年7—8月，采用自行設計的電子調查問卷對調查對象進行網上調查。本調查采取手機微信電子問卷，將問卷制作成調研二維碼或鏈接，統一推送給被調查人。調查內容包括基本情況（單選）、影響參加培訓的因素（多選）、對實際工作幫助程度（單選）、效果最好的培訓方式（單選）、與未參加規范化培訓醫生相比的優勢和機會（多選）、培訓滿意度（單選）和需要改進的方面（多選）。電子問卷調查結束后，對調查表中的填寫內容進行審核，發現信息或數據存在異常則及時與相關人員進行聯系，重新對問卷進行補充和修改以保證數據的完整性和準確性，核對后對收集到的調查表進行篩選，剔除無效調查表，對有效調查表進行統一編號。回收有效問卷523份，有效回收率為82.0%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計數資料以相對數表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 523例調查對象中，女331例（63.3%）；學歷水平以本科為主，為437例（83.6%）；職稱以初級和中級為主，為510例（97.5%）；職務以一般工作人員為主，為468例（89.5%）；其他詳細情況見表1。

2.2 參加培訓的影響因素 調查對象當初參加培訓的前3項原因從高到低依次為有意愿從事社區衛生工作〔49.1%（257/523）〕、對學歷和就業有幫助〔46.8%（245/523）〕及政策規定當醫生必須參加規范化培訓〔39.4%（206/523）〕（見表2）。在培訓過程中，影響其積極性的負面影響因素主要包括規范化培訓福利待遇不優厚〔86.2%（451/523）〕、缺乏激勵機制〔74.0%（387/523）〕、對全科醫生職業前景不看好〔32.3%（169/523）〕（見表3）。

2.3 培訓效果評價

2.3.1 對培訓方式的評價 在臨床輪轉培訓階段，調查對象認為效果最好的培訓方式依次為開展病例討論〔32.5%（170/523）〕、開展技能操作指導〔27.9%（146/523）〕、開展教學查房〔24.7%（129/523）〕。在社區實踐階段，調查對象認為效果最好的培訓方式依次為相對獨立的門診實踐〔53.7%（281/523）〕、開展技能操作指導〔15.9%（83/523）〕、開展病例討論〔15.1%（79/523）〕。

2.3.2 對實際工作幫助情況的評價 經過全科醫師規范化培訓后，70.0%（366/523）的調查對象認為臨床輪轉階段對實際工作幫助最大。超過半數的調查對象認為臨床輪轉和社區實踐培訓內容基本滿足實際工作需要〔分別占56.2%（294/523）、62.3%（326/523）〕。在集中理論課程培訓階段，全科理念、臨床思維、基本技能、醫患溝通及公共衛生知識對實際工作幫助排序靠前；在臨床輪轉培訓階段，臨床思維、基本技能及常見癥狀的診斷和治療、獨立實踐機會、醫患溝通對實際工作幫助排序靠前；在社區實踐培訓階段，了解社康工作模式和內容、獨立實踐機會、慢性病管理、醫患溝通、計劃免疫對實際工作幫助排序靠前（見表4）。

2.3.3 與未參加規范化培訓的全科醫生相比的優勢和機會與未參加規范化培訓的全科醫生相比，69.2%（362/523）、57.2%（299/523）、38.8%（203/523）的調查對象認為其優勢主要在診療能力、學習能力、醫患溝通能力等方面，57.7%（302/523）、38.2%（200/523）、33.7%（176/523）的調查對象認為其可以優先獲得單位編制、外出學習機會、領導重視程度（見表5）。

表1 全科專業住院醫師規范化培訓結業人員基本情況Table 1 Basic information of graduates from standardized general practitioner training

2.3.4 培訓滿意度 調查對象對培訓總體滿意人數所占比例為46.8%（245/523），其中全科醫師培訓的理論學習、理論課程師資水平、臨床基地教學師資水平、社區實踐教學、社區實踐教學師資水平5項滿意度超過了50.0%。其中，滿意度最高的項目是理論課程師資水平〔56.6%（296/523）〕，滿意度最低的是培訓基地的基礎設施及組織管理〔46.3%（242/523）〕（見表6）。

2.4 培訓需要改進的方面

2.4.1 理論課程內容 調查對象認為規范化培訓中需要加強的理論課程包括臨床思維〔69.4%（363/523）〕、基本技能〔58.3%（305/523）〕、醫患溝通〔48.4%（253/523）〕、全科理念〔36.7%（192/523）〕、科研能力〔28.5%（149/523）〕、公共衛生知識〔26.4%（138/523）〕（見表7）。

表2 參加全科專業住院醫師規范化培訓的原因Table 2 Reasons for attending standardized general practitioner training

表3 培訓過程中對積極性造成負面影響的因素Table 3 Causes of negative effects on motivation during training

表4 全科專業住院醫師規范化培訓對實際工作幫助的評價Table 4 The order of help from standardized general practitioner training in the actual work

2.4.2 培訓師資 臨床輪轉培訓中，調查對象認為師資需要改進的方面主要包括全科理念〔61.6%（322/523）〕、培訓技巧與帶教方法〔61.4%（321/523）〕和帶教積極性〔51.8%（271/523）〕；社區實踐培訓中，調查對象認為師資需要改進的方面主要為培訓技巧與帶教方法〔60.8%（318/523）〕、理論知識和臨床能力〔42.3%（221/523）〕和帶教積極性〔37.3%（195/523）〕（見表8）。

2.4.3 考核 調查對象對臨床輪轉和社區實踐培訓考核需要改進方面，改進意愿最強烈的是對于考核結果的反饋，分別占37.7%（197/523）和40.3%（211/523），其余依次為考核形式分別占29.6%（155/523）和27.9%（146/523），考核內容分別占11.3%（59/523）和16.8%（88/523）。

表5 與未參加規范化培訓的全科醫生相比的優勢和機會Table 5 Advantages and opportunities compared with GPs who did not participate in the training

表6 全科專業住院醫師規范化培訓結業醫師對全科培訓的滿意度Table 6 Satisfaction situation of graduated general practitioners on the standardized GP training

2.4.4 總體 從全科醫師規范化培訓總體來看，需要改進的方面排在前3位的分別為獨立實踐機會、帶教師資的能力、整體輪轉科室的安排。臨床輪轉培訓需要改進的方面，整體輪轉科室安排占56.6%（296/523），帶教師資的能力占52.6%（275/523），獨立實踐機會占64.6%（338/523）。社區實踐培訓需要改進的方面，整體輪轉科室安排占43.6%（228/523），帶教師資的能力占60.6%（317/523），獨立實踐機會占44.6%（233/523）。臨床輪轉培訓和社區實踐培訓的整體輪轉科室安排、帶教師資的能力、獨立實踐機會、出科考核形式與內容需要改進的方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表9）。

表7 全科專業住院醫師規范化培訓需要加強的理論課程內容Table 7 Contents of theoretical courses that need to be strengthened for standardized general practitioner training

表8 培訓師資需要改進的方面Table 8 Aspects where teachers need to improve

表9 全科專業住院醫師規范化培訓總體需要改進的方面Table 9 Overall aspects where standardized GP training needs to improve

3 討論

3.1 深圳市經過住院醫師規范化培訓的全科醫生數量和質量穩步上升，培訓取得初步成效 目前，深圳市已經有超過600例經過規范化培訓的全科醫生在社區衛生服務崗位上工作，這部分醫生學歷層次全部為本科及以上，取得中級及以上職稱者占53.3%，全科診療水平獲得了廣泛認可，其中部分特別優秀者已成為社康中心主任或業務骨干。這些都提高了入職深圳市衛生醫療系統的全科醫師的整體素質及醫療服務能力。

調查顯示，全科住院醫師規范化培訓醫師對培訓總體、理論學習、社區實踐階段滿意度呈逐步緩慢增高趨勢。經過培訓，大部分人認為在診療能力、學習能力、醫患溝通能力等方面比未進行規范化培訓的醫師占優勢；一半以上的全科住院醫師規范化培訓醫師表示理論學習、臨床轉科、社區實踐3個階段的培訓對實際工作有一定幫助，其中幫助最大的分別為全科理念、臨床思維、了解社康工作模式和內容；56.2%和62.3%的全科住院醫師規范化培訓醫師分別認為臨床轉科、社區實踐培訓內容基本能滿足實際工作的需要，僅有不到5.0%的醫師認為培訓和實際工作脫節。

同時，為保障全科專業住院醫師規范化培訓工作的開展能夠有章可循，深圳市已經初步建立了較為完善的全科醫師規范化培訓制度政策體系，根據國家衛生健康委、廣東省衛生健康委等文件精神，結合實際制定了《深圳市住院醫師規范化培訓實施辦法》。構建了以政府為主導、培訓基地專注教學、職能部門提供事務管理服務、行業組織負責督導評估“四位一體”的住院醫師規范化培訓管理體系。因此，總體上深圳的全科規范化培訓醫生數量和質量穩步上升，全科規范化培訓取得初步成效［4-5］。

3.2 科學安排培訓內容和形式，突出全科醫學的特點，確保培訓質量

3.2.1 優化集中理論培訓課程內容 目前，國內院校教育中關于全科醫學理論課程的開設尚處于起步階段，在當前一段時期內，利用畢業后教育階段的集中理論培訓階段，對住院醫師規范化培訓醫師進行全科醫學的理念、思維和技能培訓，對促進入培的醫師盡快接受全科醫師角色的認知和轉變具有重要作用。自2007年以來，深圳市每年新入培的全科住院醫師規范化培訓醫師，均需先參加由深圳市衛生健康能力建設和繼續教育中心統一組織的集中理論課程培訓，為期2個月。培訓結束后，再到各臨床培訓基地進行輪轉。調查結果顯示，在需要加強的理論課程中，臨床思維、基本技能、醫患溝通、全科理念等內容排序靠前。因此，應進一步優化集中理論培訓課程內容，聚焦全科醫學基本理論知識、病史采集和體格檢查等基本技能，為臨床輪轉打好基礎。

3.2.2 改進臨床輪轉和社區實踐培訓方式 除理論學習外，我國的全科醫師規范化培訓還包括在臨床培訓基地的醫院輪轉、在社區培訓基地的社區實踐2個階段，其中醫院輪轉占據了重要部分。對于當前的以醫院輪轉為重要組成部分的教育過程，如何合理制定醫院科室輪轉計劃使學員在學習專科知識的同時也能培養全科診療思維，如何改良專科輪轉計劃并將其融入全科培訓，是各臨床培訓基地教學工作的重點［6］。調查顯示，70.0%的調查對象認為臨床輪轉階段對實際工作幫助最大，效果較好的培訓方式為病例討論、開展技能操作指導、開展全科教學查房，獨立實踐機會和整體輪轉科室安排在需要改進的方面中排名靠前。因此，建議在臨床輪轉培訓中多采用案例教學的方式，將理論和實踐相結合來訓練全科臨床思維能力，克服傳統教學法的抽象和枯燥，真正提高全科醫生的臨床技能［7］；加強技能操作培訓、教學查房，使住院醫師規范化培訓醫生所學知識和技能更好地運用于醫療實踐中；制定科學的輪轉計劃和安排，給予更多獨立實踐的機會。

未來的全科醫學教育，應該以社區實踐為主，是全科住院醫師規范化培訓學員從理論走向實際、實現理論知識向實際工作能力轉化的關鍵環節，是全科住院醫師規范化培訓的重要組成部分［8］。調查顯示，53.7%的調查對象認為相對獨立的門診是社區實踐效果最好的培訓方式，社區實踐培訓期間帶教能力是最需要改進的方面。因此，建議在社區實踐培訓階段增加門診教學數量，加強對培訓對象的應診能力訓練。同時要不斷提高帶教師資的門診教學能力，做到教學相長，促進社區衛生服務整體能力的提升。

3.2.3 加強溝通能力培養 全科醫學的宗旨是以人為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，以整體健康的維護與促進為方向［9］。當前醫療模式由生物-心理-社會醫學模式的轉變對醫生提出了更高的要求，有效的溝通成為醫生必不可少的技能。英國、美國、澳大利亞等全科醫學先進國家都將溝通能力作為全科醫生崗位勝任力之一［10］。2017年，由深圳市衛生健康能力建設和繼續教育中心發布的《深圳市高級家庭醫生勝任力評估指南（試行）》，也將溝通和人際交往能力作為高級家庭醫生的核心能力之一。調查顯示，不管是集中理論培訓，還是在臨床和社區實踐輪轉培訓，對培訓對象醫患溝通能力的提升幫助都排序靠后。因此，建議在全科規范化培訓的各個階段都應該加強溝通能力的培養，可積極學習國外教學經驗，引入標準化病人，采用情景模擬的形式，增強培訓效果［11］。

3.3 有針對性地加強師資能力培養，加大帶教激勵力度 帶教師資的質量是確保全科住院醫師規范化培訓質量的重要因素，原國家衛生部發布的《全科醫學師資培訓實施意見（試行）》（衛辦科教發〔2012〕151號）中對全科醫學臨床、社區和骨干師資的培訓內容均做了明確的規定。近年來，國內也有專家學者提出了關于建立全科住院醫師規范化培訓師資標準的建議，認為臨床和社區師資需要具備的能力不盡相同［12］。本次調查顯示，臨床師資需要改進的方面中全科理念、帶教積極性、培訓技巧和帶教方法排序靠前；社區師資需要改進的方面中培訓技巧和帶教方法、理論知識和臨床能力、帶教積極性排序靠前。但是目前國內開展的全科醫學師資培訓班，大多沒有對臨床和社區師資加以區分，在課程上沒有針對臨床和社區帶教的不同特點、不同師資需要具備的不同能力進行設置。臨床師資缺乏全科醫學的思維模式，專科化傾向嚴重，因此，重點轉變其觀念和思維方式，立足社區衛生服務的需要，掌握好教學的尺度和方法；核心是掌握全科門診帶教、教學查房、全科基本技能帶教方法，掌握一定的評估方法和技巧。社區師資重點提高理論水平，掌握規范化的病史采集和體格檢查方法，提高教學能力和帶教技巧。因此，建議進一步加大全科醫學師資培訓力度，針對不同類別帶教師資的需求，分類培訓，提升其教學能力［13-14］。

調查還顯示，師資的帶教積極性也是需要改進的重要方面。因此，建議除了不斷提高師資帶教水平之外，還要加大對師資的激勵力度，提高帶教積極性。給予師資帶教補助，將教學活動納入日常工作績效，在職稱評審、評先評優時把參與帶教作為優先條件。

3.4 加強考核結果反饋，以考促培 考核是檢驗和評價培訓效果的重要手段之一，調查顯示，臨床輪轉和社區實踐培訓過程中，對考核結果的反饋都是需要改進的方面。因此，建議在日常考核和出科考核時，應及時將考核結果反饋給培訓對象和帶教老師，使其能夠了解學習和帶教中存在的不足，進行改進。通過考核結果的反饋來促進各項培訓工作的提升。深圳市經過規范化培訓的全科醫生數量和質量穩步上升，培訓取得初步成效。優化集中理論培訓課程內容，改進臨床和社區實踐培訓方式，有針對性地加強師資能力培養，加大帶教激勵力度，加強考核結果反饋等有助于進一步提升全科醫師規范化培訓質量。

作者貢獻：劉建新負責文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；許幸之、常園園、饒昕、孫文民負責數據收集與整理、論文修訂；盧祖洵負責研究的設計與可行性分析；李陽負責文章的質量控制與審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。