學齡前兒童社區血壓管理模式研究

陳奕彤，馬明靜，姬閬，吳文，孟玲慧*

高血壓造成全球巨大疾病負擔，每年因高血壓死亡的人數可達1 050萬［1］。我國居民高血壓患病率呈現逐年上升趨勢［2］，7～17歲的兒童高血壓檢出率持續上升，兒童青少年血壓形勢嚴峻［3］。兒童期高血壓在兒童階段可導致靶器官損傷，如左心室肥大、動脈硬度增加、腎小球濾過率降低和蛋白尿［4-5］，是成年后預測心血管事件的獨立危險因素［6］。研究表明兒童期高血壓不能簡單歸因于等位基因改變，而是兒童早期生活環境與遺傳因素相互作用所致［7］。成人原發性高血壓病的危險因素，如超重/肥胖、高鹽高脂飲食等對兒童血壓的危害也愈發明顯［8］。在兒童階段對血壓進行管理，識別并干預危險因素，對防止或延緩成年后終末器官損傷和不良心血管事件發生具有公共衛生學意義。目前對于兒童的血壓管理及研究主要針對學齡兒童及青少年階段［9］，對學齡前兒童高血壓的關注較少。這可能與前者的血壓管理依托學校有關，而學齡前兒童所在幼兒園規模小、衛生人員配備不足或缺乏相關保健知識，如果以幼兒園為中心進行管理，人力物力分散、執行難度大，可行性勢必降低。本研究依托社區衛生服務中心對轄區內學齡前兒童進行血壓分類管理，初步探索學齡前兒童社區血壓管理模式的可行性。

1 對象與方法

1.1 學齡前兒童社區血壓管理模式介紹 采用2010年《中國兒童青少年血壓參照標準的研究制定》［10］中血壓測量方法及診斷標準，由社區衛生服務中心醫務人員進園對轄區內幼兒園所有學齡前兒童實施篩查，根據血壓水平對學齡前兒童進行分類管理：（1）高血壓兒童“復測—上游醫院”管理：收縮壓和/或舒張壓≥血壓標準P95，該類兒童至少間隔2周后進行血壓復測，連續3次均為高血壓者推薦至兒童醫院或專科醫院心內科門診進行臨床確診、靶器官損害評估及治療干預；（2）正常高值血壓兒童“生活行為干預”管理：收縮壓和/或舒張壓為血壓標準P90～＜P95，該類兒童由社區衛生服務中心對兒童及其家庭進行健康宣教和生活行為干預；（3）正常血壓兒童“常規”管理：收縮壓和舒張壓＜血壓標準P90，該類兒童納入社區衛生服務中心進行常規管理。

1.2 研究對象 于2018年1—7月依托社區衛生服務中心對轄區內4所幼兒園共382名學齡前兒童進行血壓篩查，行體格測量、血壓測量，根據篩查結果對兒童進行分類管理。研究方案獲首都兒科研究所倫理委員會批準（批號：SHERLL 2015031），入選所有學齡前兒童均由其監護人簽署書面知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 體格測量 按照國家《學生健康檢查技術規范》（GB/T 26343-2010）對研究對象行身高、體質量和腰圍測量。

1.3.2 血壓測量 測量坐位右上臂肱動脈血壓，袖帶尺寸根據兒童上臂圍選擇合適型號。測量前調查對象靜坐至少5 min，測量時調查對象坐在靠背椅上，雙腳平放于地面，暴露上臂并自然放松置于桌上，上臂位置與心臟水平，共測量3次，每次間隔1 min，期間抬高右手臂放松5～6 s，以后2次血壓均值作為該時點的血壓水平。如果測量值之間差異過大則增加測量次數，或請調查對象休息10 min后重新測量。

1.3.3 生活行為問卷 包括兒童基本情況、出生和喂養情況、兒童飲食和生活習慣、膳食情況、高血壓家族史、父母及家庭情況等相關信息，作為后期生活行為干預的參考。

1.4 相關指標定義

1.4.1 高血壓管理率、知曉率和控制率 采用《中國高血壓防治指南2010》［11］社區血壓防治指標中成人高血壓管理率、知曉率和控制率的定義，將公式中高血壓患病人數替換為篩查時學齡前兒童高血壓患病人數，即學齡前兒童高血壓管理率=已管理學齡前兒童高血壓人數/轄區學齡前兒童高血壓患病總人數×100%；高血壓知曉率=知道自己患有高血壓的人數（學齡前兒童及其家長）/轄區學齡前兒童高血壓患病總人數×100%；血壓控制率=血壓達標人數/已管理學齡前兒童高血壓人數×100%。

1.4.2 血壓標準 采用2010年《中國兒童青少年血壓參照標準的研究制定》中的診斷標準：（1）高血壓，收縮壓和/或舒張壓≥同年齡、同性別血壓標準P95；（2）正常高值血壓，收縮壓和/或舒張壓為同年齡、同性別血壓標準P90～＜P95；（3）正常血壓，收縮壓和舒張壓＜同年齡、同性別血壓標準P90［10］。

1.4.3 其他指標 （1）學齡前兒童體質指數（body mass index，BMI）：采用2010年中國2～18歲兒童青少年超重和肥胖篩查界值點［12］將調查對象劃分為正常體質量組、超重組和肥胖組。（2） 母親孕期增重是否合理：依據美國國家科學院醫學研究院（Institution of Medicine，IOM）2009年孕期增重推薦指南［13］，分為母親孕期增重不足、孕期增重合理和孕期增重過多。（3）出生孕周：＜37周為早產，37～42周為足月產，＞42 周為過期產［14］。（4）出生體質量：出生體質量 ＜2 500 g為低出生體質量，2 500～4 000 g 為正常出生體質量，＞4 000 g為巨大兒［14］。（5）成人肥胖：父母BMI分組依據中國肥胖問題工作組（WGOG）制定的判斷標準劃分為正常體質量組、超重組和肥胖組［15］。（6）無效問卷：為調查員手工判定，無效問卷判定為出現以下任意一種情況時，空缺率占總題數的2/3及以上、中途放棄作答、規律性作答。

1.5 測量設備 （1）身高采用立式身高測量儀，精確到0.1 cm；體質量采用電子體重秤，精確到0.1 kg；腰圍 采用長 1.5 m、寬 1 cm、最小刻度為 0.1 cm 的尼龍帶尺。（2）血壓測量采用歐姆龍電子血壓計HBP1100，符合美國醫療器械促進協會國際準確性標準；配備3種型號袖帶，M型適合臂圍 22～32 cm，S型適合臂圍17～22 cm，SS型適合臂圍 12～18 cm；測量前用尼龍帶尺測量兒童上臂圍，根據臂圍選擇合適袖帶。

1.6 質量控制 測量前對篩查人員進行統一培訓，包括兒童體格測量、血壓測量及高血壓防治指南培訓，每個項目的調查人員固定。測量工具統一配置，使用同一型號身高計、體重秤、尼龍帶尺和血壓計，每次篩查前對儀器進行檢查和校正，血壓計定期校準。測量時安排項目組專家進行現場督導，及時發現和解決現場問題。測量完成后對數據進行邏輯核查，對缺失、存疑數據進行回訪或重測。

1.7 統計學方法 采用EpiData 3.1對紙質數據進行二次錄入。采用SPSS 23.0進行數據處理及統計分析。以一時點的測量數據進行統計分析：符合正態分布的計量資料以（±s）表示，方差齊者兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊者多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；兩兩比較采用Tukey檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 依據篩查結果進行分類管理 共382名學齡前兒童進行血壓篩查，篩查判定高血壓兒童42名（11.0%），正常高值血壓兒童38名（9.9%），血壓正常兒童302名（79.1%）。根據此次血壓篩查結果進行分類管理：（1）高血壓兒童，對篩查出的42名高血壓兒童至少間隔2周后進行第1次復測，有9名兒童依然處在高血壓水平，8名兒童恢復至正常高值血壓，22名兒童恢復至正常血壓，3名失訪；對復測后仍然判定高血壓的9名兒童至少間隔2周后進行第2次復測，有3名兒童依然為高血壓，1名兒童恢復至正常高值血壓，4名兒童恢復至正常血壓，1名失訪。失訪原因均為遷出離園。最后，將3次檢查均為高血壓的3名兒童推薦至首都兒科研究所心內科門診進行臨床確定診斷、靶器官損害評估及治療干預。（2）正常高值血壓兒童，將篩查時的正常高值血壓兒童38名和復測后恢復至正常高值血壓的兒童9名一起（共47名），由工作人員當場對兒童進行健康宣教和生活行為干預。（3）正常血壓兒童，將篩查時的正常血壓兒童302名和復測后恢復至正常血壓的兒童26名一起（共328名），納入社區常規管理。篩查及管理流程見圖1。

圖1 學齡前兒童社區血壓管理模式Figure 1 Community-based blood pressure monitoring mode for preschool children

2.2 社區學齡前兒童高血壓知曉率和管理率 共篩查42名兒童為高血壓，對高血壓兒童復測期間有4名兒童失訪，失訪原因為遷出離園，其余高血壓兒童均進行了復測及分類管理并知曉。采用《中國高血壓防治指南2010》［11］中成人社區高血壓管理指標的定義，截至本項目完成時（血壓復測完成后1個月），該社區學齡前兒童高血壓管理率=已管理學齡前兒童高血壓人數38名/轄區學齡前兒童高血壓患病總人數42名×100%=90.5%；高血壓知曉率=知道自己患有高血壓的人數38名（學齡前兒童及其家長）/轄區學齡前兒童高血壓人數42名×100%=90.5%。

2.3 該社區兒童基本情況 共篩查該社區學齡前兒童382名，其中男童216名（56.5%），3歲36名，4歲65名，5歲78名，6歲37名，平均年齡（5.1±0.9）歲；女童166名（43.5%），3歲30名，4歲50名，5歲54名，6歲32名， 平 均 年 齡（5.1±0.9）歲，男童女童各年齡組分布差異無統計學意義（χ2=0.695，P=0.874）。 男童平均 收縮壓為（98±9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），女童平均收縮壓為（95±9）mm Hg，男童收縮壓高于女童，差異有統計學意義（t=3.455，P=0.001），具體表現為在4歲和6歲兒童中男童收縮壓高于女童（P＜0.05）。男童6歲組收縮壓均高于同性別其他年齡組，較3歲組平均增加9 mm Hg〔95%CI（4，14 mm Hg），P＜0.001〕；較 4 歲組增加7 mm Hg〔95%CI（2，11 mm Hg），P=0.001〕；較 5 歲組增加5 mm Hg〔95%CI（1，10 mm Hg），P=0.010〕；其他年齡組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。不同年齡男童舒張壓、女童舒張壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。高血壓和單純收縮期高血壓檢出率為分別為11.0%（42/382）和8.6%（33/382），未檢出單純舒張壓期高血壓。超重/肥胖的檢出率為14.9%（57/382），其中超重為8.1%（31/382），肥胖為6.8%（26/382）。不同年齡學齡前男童、女童的高血壓、單純收縮期高血壓、超重/肥胖檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.4 依據生活行為問卷為正常高值血壓兒童提供生活行為干預 本調查共回收有效問卷369份（96.6%），篩查時回收的正常血壓兒童、正常高值血壓兒童、高血壓兒童的生活行為信息見表2，不同血壓水平兒童BMI水平比較，差異有統計學意義（F=14.668，P＜0.001），其中正常高值血壓組和高血壓組分別較正常血壓組BMI平均增加1.0 kg/m2〔95%CI（0.3，1.6 kg/m2），P=0.003〕和 1.3 kg/m2〔95%CI（0.6，1.9 kg/m2），P＜0.001〕。對篩查及復測后回落至正常高值血壓的兒童，參考問卷信息后進行普適和有所側重的生活行為干預：（1）對有高血壓家族史、母親孕期增重不合理、出生體質量異常等遺傳因素的兒童，干預的重點在于長期血壓監測；（2）對超重/肥胖兒童應控制體質量，在保證身高發育的同時降低體脂肪含量；（3）對高鹽、高糖膳食者，建議按照WHO的兒童建議標準控制鹽糖攝入量，健康飲食；（4）對有久坐行為者，鼓勵其加強有氧運動和抗阻力運動；（5）監護人中有超重/肥胖者，重點進行家庭膳食結構和運動習慣調整。

2.5 不同BMI兒童血壓水平比較 由于篩查時超重組和肥胖組的高血壓患兒檢出人數較少（分別檢出10例和4例），在進行統計學檢驗時將超重組、肥胖組合并后再與正常組比較。超重/肥胖組的收縮壓水平、舒張壓水平、高血壓檢出率均高于正常體質量組（P＜0.05，見表3）。

表3 不同BMI分組學齡前兒童血壓情況比較Table 3 Comparison of blood pressure levels in preschool children by BMI level

2.6 3次測量均為高血壓者推薦至心內科門診就診 在最終復測為高血壓的3名兒童中，男2名，女1名，年齡分別為4、5、6歲。在推薦至心內科門診就診后，1名兒童診斷為原發性高血壓病進行臨床干預，1名兒童診斷為白大衣高血壓進行居家自行測量觀察，1名兒童拒絕報告臨床結果。

3 討論

3.1 學齡前兒童社區血壓管理模式的研究背景及研究意義高血壓防治重點在于一級預防，高血壓越早發現，干預的成本效益比越低，干預效果越好。據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》顯示，2012年我國成人高血壓的知曉率、治療率、控制率分別為46.5%、41.1%和13.8%［16］。兒童高血壓尤其是原發性高血壓病一般沒有明顯臨床癥狀，其知曉、治療、控制的難度更大，除非定期管理血壓，否則不易發現高血壓患兒［17］。

針對學齡兒童，血壓測量已納入《中小學生健康體檢管理辦法》的常規體檢項目，形成由學校組織、當地健康體檢機構實施的規范化流程，可以較好地監測學齡兒童的血壓水平，識別高血壓高危兒童并進行健康干預，一些較大規模的學齡兒童及青少年的血壓監測都是以學校為依托開展的［3］。但對于學齡前兒童，由于未出臺與血壓測量有關的管理規定，再加之學齡前兒童所在幼兒園規模不一、學校衛生人員的兒童高血壓相關知識水平有限，由學校幼兒園組織學齡前兒童進行血壓測量及管理并不現實。與此同時，我國出臺的《0～6歲兒童健康管理服務規范》［18］規范了對學齡前兒童的健康管理內容，包括體格、發育和心理評估，但缺少血壓測量，該模式是由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心組織和實施，對3～6歲兒童每年提供一次健康體檢并建檔。這種由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心組織實施的方法，可以實現轄區內兒童的統一管理，提高有效性和可行性。此外，我國成人高血壓的社區管理也較兒童發展得更成熟，成人高血壓社區管理模式從患者到醫院就診，到社區衛生服務中心建立高血壓站點，再到以社區衛生服務中心為基點的分級管理、區域醫聯體、互聯網信息化綜合管理［19-20］，雖然管理內容尚不統一，但是以社區為中心的管理形式已得到普遍實施。因此本模式在管理形式上參考《0～6歲兒童健康管理服務規范》［18］和成人高血壓社區管理，以社區為依托，由社區衛生服務中心對轄區內學齡前兒童進行血壓管理。

在管理內容上，本研究參考《中國高血壓防治指南2010》［11］和2010年《中國兒童青少年血壓參照標準的研究制定》［10］中血壓測量方法及診斷標準。《中國高血壓防治指南2010》［11］中納入了兒童高血壓診斷及治療的防治指南，在兒童高血壓治療方面強調絕大多數高血壓兒童與青少年可以通過生活行為干預達到血壓控制目標，如控制BMI、運動、調整飲食結構。在該指南的基礎上發展而來的《中國高血壓基層管理指南》［21］同樣強調了社區健康教育和分級管理。健康教育和分級管理的干預方式也適合在社區開展，一方面所需的知識水平并不復雜，由社區衛生服務中心的醫務人員就能完成；二是從實施的便捷性來看，由社區衛生服務中心實施效率優于上游醫院，既容易對人群進行管理又減輕了上游醫院的醫療壓力。

綜上，本研究初步探討依托社區衛生服務中心的學齡前兒童社區血壓管理模式（具體管理模式見方法部分及圖1），以期通過對不同血壓水平的兒童進行分類管理，實現對高血壓高危兒童的早發現、早干預，使血壓管理窗口進一步前移。從個體角度，這種社區管理模式方便高血壓兒童在早期就被識別并接受臨床診斷及干預治療；從公共衛生角度，該模式可下調監測窗口，發揮社區衛生服務中心對轄區學齡前兒童的管理作用，可行性提高。

3.2 社區學齡前兒童社區血壓管理的實施效果 通過對該社區實施學齡前兒童血壓管理模式，可以實現對該轄區內學齡前兒童的血壓普查，了解該社區學齡前兒童的血壓流行情況，能夠篩查出高血壓兒童并進行分類管理。

該社區學齡前兒童高血壓總檢出率為11.0%（男童10.6%，女童11.4%），較侯冬青等［22］報道的北京市學齡前兒童高血壓檢出率（17.2%、14.9%、19.6%）稍低。對高血壓兒童進行連續復測后，總檢出率下降至0.8%，其他多時點研究報道兒童高血壓檢出率為4%～5%［23-24］，均低于一次檢出率，有研究總結單日測量結果的高血壓檢出率約是三時點檢出率的2倍左右［17］，提示血壓重復測量識別高血壓高危兒童的重要性，重復測量后可進一步降低假陽性，減少送往?？漆t院進行臨床診斷的人數，使真正具有高血壓高風險的人群得到臨床診斷和治療，減少上游醫院的就診負擔；另一方面也可以避免假陽性對兒童家庭造成的恐慌及對管理模式的不信任。

表1 該社區學齡前兒童基本情況Table 1 General data of preschool children in Tuanjiehu Community

表2 該社區不同血壓水平的學齡前兒童生活行為信息Table 2 Life behavior information of preschool children with different blood pressure levels in Tuanjiehu Community

篩查結束后有4名兒童因為退園在血壓復測過程中失訪，其余38名高血壓兒童均進行了重復檢查，并根據檢查結果進行了分類管理，根據定義，本次研究的高血壓知曉率和管理率為90.5%。高血壓的知曉率和管理率均要高于成人，可能原因為：一方面兒童高血壓的患病率低于成人，因此篩查出的人數遠少于成人，管理難度較成人小；另一方面本研究的實施地點在北京市朝陽區某社區，家長對孩子健康的重視程度和配合度高，也使本次學齡前兒童的血壓管理優于成人。因本研究只進行了一個試點的研究，當擴大試點后高血壓的知曉率和管理率可能會降低。對于失訪兒童，一方面符合社區人員流動的實際情況，另一方面也提示最好能夠建立兒童的健康管理檔案，以完善和追蹤兒童的健康信息。此外，因為目前沒有出臺兒童社區高血壓管理率和知曉率的統一定義，因此按照成人公式進行計算，鑒于學齡前兒童的認知能力有限，因此在知曉時對兒童及其家長均予以告知，因此知曉對象將兒童及其家長作為整體進行計算；如果對于8歲以上的限制民事行為能力人，其知曉對象可單獨為兒童。

在管理內容上，對復測后仍持續為高血壓的兒童，管理方案以上游醫院的治療方案為準；對正常高值血壓兒童由社區進行生活行為干預；正常血壓兒童進行社區常規管理。從最終的臨床診斷來看，只發現1名原發性高血壓病兒童，因此單獨進行學齡前兒童高血壓管理的成本效益比可能有限，建議將兒童血壓管理納入《0～6歲兒童健康管理服務規范》［18］中一起進行。對正常高值血壓兒童進行的普適性生活行為干預包括：（1）肥胖兒童控制體質量，在保證身高發育的同時降低BMI至正常水平；（2）建議增加有氧運動和抗阻力運動，每日久坐時間＜2 h［25］；（3）依照居民膳食寶塔調整膳食結構，按照WHO兒童建議標準控制鹽和糖類攝入；（4）保持心情舒暢和足夠的睡眠時間；（5）每半年或一年隨訪一次。在對高血壓高危兒童進行普適教育的同時，依據兒童家長填寫的兒童生活行為問卷進行重點宣教，如有高血壓家族史、孕期及出生異常的兒童，該類兒童可能遺傳因素是主要危險因素，重點強調長期血壓監測的必要性；對于超重/肥胖兒童提供健康飲食和增加運動的建議方案；對高鹽高糖飲食者則重點提醒限制鹽糖攝入。通過這種普適教育和重點教育相結合的方式，提高學齡前兒童的高血壓管理效率和知識水平。對于正常高值血壓兒童未進行復測直接進行宣教主要是從管理成本考慮，考慮到口頭宣教成本小且宣教本身對兒童有益無害，而再次復測后宣教的成本顯然更高，因此管理模式是對篩查出正常高值血壓兒童當場就予以告知，但鼓勵正常高值血壓兒童如果想要復測可以聯系當地社區衛生服務中心進行復測。

本研究測量了兒童的體格指標，發現超重/肥胖組的收縮壓水平和舒張壓水平及高血壓檢出率均高于正常體質量組（P＜0.05），與其他研究相一致［26-27］。有研究發現超重/肥胖與兒童高血壓的患病風險呈正相關，這可能與肥胖兒童體內促炎及抑炎因子比例失衡有關［28］。兒童期肥胖會對兒童期糖尿病、高血壓、生長發育乃至成年期慢性病等產生不良影響，HUANG等［29］發現體質量減輕后血壓軌跡也會下降，控制兒童體質量可獲得多方效益。《高血壓防治指南》等也強調控制兒童肥胖對控制兒童血壓水平的有益作用。管理兒童血壓時，應當重視兒童肥胖問題。同時本研究組發現血壓連同體格測量一起實施的難度不大，只需掌握正確的測量方法和攜帶測量儀器即可，所以如果能把血壓測量與兒童常規體檢合并到一起，更可以提高兒童血壓管理的可行性。

此外，本研究在統計分析時以篩查時數據進行統計分析主要是考慮如下：一是考慮到時間精力成本，目前絕大多數研究都是一時點研究，本研究按照一時點進行統計分析有助于和同類研究進行比較及合并分析；二是本研究的管理模式是針對一時點的篩查結果進行的分類管理（只不過高血壓兒童進行了3次復測），所以統計分析也以一時點分析為主；三是考慮到本研究連續復測后僅檢出3名兒童為高血壓，沒有條件再就第三時點進行統計分析，在未來推廣研究中，隨著三時點檢出樣本量的增加可進行額外分析。

3.3 研究不足及展望 《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［30］對兒童血壓百分位和診斷流程進行了更新細化，但基本與本研究保持一致，本研究仍然可為新版本的學齡前兒童高血壓管理提供經驗支持。同時考慮到《0～6歲兒童健康管理服務規范》已經是一個相對成熟的兒童健康管理模式，可以考慮將兒童血壓管理納入《0～6歲兒童健康管理服務規范》［18］。推薦將血壓篩查納入幼兒園的每年體檢或入園體檢中，如果是入園體檢項目，建議擴大血壓測量的人群至幼兒園所有年級，以保證學齡前兒童得到一年一次的血壓篩查，并在篩查基礎上就兒童血壓水平進行分類管理。由于本模式尚處于初期階段，只進行了單一社區的試點開展，并受研究時長限制，雖然獲得了較好的高血壓管理率和知曉率，但缺少控制率指標，對該模式的可推廣性及長期效益還需進一步研究。

作者貢獻：陳奕彤負責文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；馬明靜、姬閬、吳文負責數據收集與整理、論文修訂；孟玲慧負責研究的設計與可行性分析、文章的質量控制與審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。