加強基層醫務工作者對癡呆的識別與診治是中國癡呆防控的關鍵

王偉，譚淑慧，張斌，郭冬梅*

《“健康中國2030”規劃綱要》提出“健康是促進人類全面發展的必然要求，也是社會經濟發展的基礎條件”[1]，而實現國民健康長壽是國家富強、民族振興的重要標志，也是全國各族人民的共同愿望。隨著人口老齡化進程加劇，近年來我國癡呆患者數量呈現快速增多趨勢；2014年在全國范圍內開展的大樣本多區域流行病學調查結果顯示我國癡呆患者數量為1 000 萬～1 200萬[2]。鑒于如此龐大的癡呆患者數量、我國癡呆專科醫師及記憶門診嚴重缺乏的現狀，癡呆患者的診治和管理已成為“健康中國行動”需面臨的重大難題，因此亟需建立和完善符合我國國情的癡呆三級防治診療體系。分級診療制度的實施使基層醫療衛生機構成為癡呆患者的首診單位，因此加強基層醫務工作者對癡呆的識別和診治是我國癡呆防控的關鍵。本文主要就我國癡呆流行病學特征、診治現狀及困境、提高癡呆規范化管理水平的有效改進措施等分析如下。

專家點評：

中國目前約有1 200萬癡呆患者，約占全球癡呆患者總數的20%。由于以大型綜合醫院癡呆專科醫生為主體的醫療體系遠不能滿足我國癡呆患者診治需求，因此迫切需要廣大基層醫務工作者共同參與管理，而對基層醫務工作者進行正規的癡呆診治能力培訓、加強基層醫務工作者對癡呆的診治能力是大型綜合醫院癡呆專科醫生服務模式改革的關鍵。本文初步探討了我國癡呆診治現狀及困境、提高癡呆規范化管理水平的有效改進措施等，符合我國國情和癡呆患者需求，可資借鑒。

（首都醫科大學宣武醫院主任醫師 郭冬梅）

1 我國癡呆流行病學特征

我國人口老齡化進程的加劇帶來了老年相關疾病的增長，其中以老年癡呆最為多見[3]。癡呆是以獲得性認知功能損傷為核心的臨床綜合征，主要包括阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）、血管性癡呆、額顳葉癡呆等，其中AD占60%～70%[4]。2014年在全國范圍內開展的大樣本多區域流行病學調查結果顯示≥65歲的老年人癡呆患病率為5.14%[5]，而2019年的流行病學調查結果則顯示老年人癡呆患病率增長至5.60%[2]，提示近年來我國癡呆患病率呈現增長趨勢。同時，2014年在全國范圍內開展的大樣本多區域流行病學調查結果還顯示城市人口癡呆患病率為4.40%，農村人口癡呆患病率為6.05%[5]，提示農村人口癡呆患病率高于城市人口，廣大農村地區的癡呆防控工作應予重視和加強。此外，我國癡呆患者還有一定的地域分布規律，其中西部地區60歲以上人口癡呆患病率明顯高于東部和中部地區[2]。

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是癡呆的早期階段，患者主要表現為認知功能輕度下降但日常生活能力不受影響。一項流行病學調查結果顯示我國MCI患者數量約為2 400萬，其中65歲以上人口MCI患病率為20.8%，城市人口MCI患病率為17.9%，農村人口MCI患病率為25.1%[6]。雖然MCI是癡呆防控的關鍵時期，但常因其癥狀較輕微而易被忽視，2014年在全國范圍內開展的大樣本多區域流行病學調查結果顯示70%～80%的癡呆和MCI患者未能接受正規診斷和治療[5]。

有研究表明我國老年人年齡每增長5歲則癡呆患病率增加1倍，提示癡呆患病率隨年齡增長而升高[5]。與此同時，老年癡呆患者日常生活能力隨疾病進展而逐漸衰退，直至生活不能自理、完全需要家人照料，會給患者家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。2015年進行的一項多中心調查結果顯示我國每年用于治療AD的相關總費用為167.74億美元，其中直接醫療費用占32.5%，直接非醫療費用占15.6%，間接費用占51.9%；癡呆患者每人每年的平均費用為19 144美元；我國每年用于AD的費用占國內生產總值（GDP）的1.47%，而全球每年用于AD的費用只占全球GDP的1.19%，表明我國AD的社會經濟負擔高于全球平均水平[7]。總而言之，癡呆已成為影響我國老年人健康和國民經濟發展的重大負擔。

2 我國癡呆診治現狀及困境

2.1 我國癡呆診治現狀 目前，我國癡呆預防和康復治療服務主要由大型綜合醫院神經科、老年病科及精神病科等專科的醫生提供，多數社區衛生服務中心（站）及縣、鄉（鎮）醫療衛生機構尚不具備癡呆診治條件，全科醫生、鄉村醫生等基層醫務工作者也欠缺癡呆診治經驗及能力[8]。龐大的癡呆患者數量與癡呆專科醫生嚴重短缺的矛盾、農村癡呆高發病率與基層醫務工作者對癡呆診治經驗及能力不足的矛盾易造成癡呆的漏診、誤診。一項針對北京、西安、上海、成都四地區癡呆患者衛生保健現狀的調查結果顯示癡呆漏診率為73.1%，且僅有2.0%的癡呆患者接受了國際推薦的一線抗癡呆藥物（如膽堿酯酶抑制劑）治療[9]。鑒于我國廣大農村地區醫療資源較為匱乏，因此推測基層癡呆患者就診率、診治率可能會更低，基層癡呆診治問題任重而道遠，基層醫務工作者對癡呆的識別和診治能力亟待提高。

2.2 我國癡呆診治困境

2.2.1 癡呆患者及其家屬不重視 早期診斷、及時治療可有效延緩癡呆患者病情進展，提高患者生活質量，并可保護患者身體功能，減少相關并發癥及不良事件的發生[10]。但有調查結果顯示僅有約46%的癡呆患者照料者會帶患者就醫，僅有約15%的專科醫生會對疑診癡呆患者進行神經心理評估，且診斷符合率僅為26.9%，提示我國癡呆診治過于專業化、患者及其家屬對癡呆認知嚴重不足，癡呆患者對癡呆的知曉率及就診率均較低[11]。筆者在臨床實踐中也發現，由于對癡呆發病原因、癥狀及預后缺乏基本認識和了解，部分癡呆患者及其家屬認為癡呆就是正常老化、是老年人身體的自然反應、無需到醫院進行診治；部分癡呆患者及其家屬因對癡呆存在病恥感而不愿就醫，這在一定程度上影響了癡呆患者及早就診、治療。

2.2.2 基層醫務工作者對癡呆的識別能力低 基層醫務工作者站在我國醫療衛生服務的第一線，承擔著多數老年人的日常醫療管理工作，更有可能早期發現老年人認知功能衰退等老年癡呆早期癥狀，但基層醫務工作者對癡呆的識別能力較低、對正常老化與認知障礙的鑒別診斷水平不高，易導致癡呆診斷延誤[8]。目前，臨床醫生診斷癡呆主要基于對患者臨床癥狀的判斷并結合可靠的神經認知評估工具及輔助檢查手段（如神經心理學、神經影像學、基因學、血液及腦脊液檢查等），但由于癡呆的臨床表現復雜，因此對臨床醫生的診治水平提出了較高的要求，這就需要積極提高基層醫務工作者識別癡呆的主動性，并努力提高基層醫務工作者對癡呆的識別率、診治水平及綜合管理能力。此外，我國基層醫務工作者現階段尚缺乏提高癡呆識別能力、診療技能等方面的培訓，綜合考慮癡呆帶來的嚴重社會經濟負擔及我國癡呆診治工作主要集中在大型綜合醫院的現狀，應重點對基層醫務工作者進行癡呆識別能力、診治能力、診療技能等方面的培訓，以達到提高癡呆診治效率、降低癡呆診治成本的目的。

2.2.3 大型綜合醫院承受著癡呆集中診治的壓力記憶門診是一種新型癡呆專病化管理模式，其以患者為中心，通過整合臨床查體、神經心理評估、影像學和分子生物學診斷技術、藥物治療和非藥物認知康復訓練等醫療資源而規范癡呆的診治流程，提高癡呆的診治水平，對于癡呆的早期預防、早期診斷、早期治療及患者后期管理等具有重要意義[12]。目前為止，我國2 340家三甲醫院中僅有約10%的醫院設有記憶門診和癡呆診治中心，且來自上述2 340家三甲醫院的96 000名神經科醫生中僅有約2 000名癡呆專科醫生，據此推算，我國每6 000例癡呆患者只配置有1名癡呆專科醫生[13]。此外，我國不同地區三甲醫院癡呆診斷水平參差不齊，誤診率介于30%～40%[14]。相對于龐大的癡呆患者數量，我國癡呆專科醫生處于嚴重短缺狀態，且各地區癡呆患病率和診斷率不一，因此大型綜合醫院雖承受著癡呆集中診治的巨大壓力，但“記憶門診”等專科醫療模式不太可能為越來越多的癡呆患者提供足夠的診斷和治療，而基層醫務工作者是分擔巨大癡呆集中診治壓力的主要“生力軍”。

2.2.4 大型綜合醫院記憶門診和認知單元本身有一定局限性 為了對癡呆進行系統和規范化診治，我國自20世紀80年代就在部分三甲醫院神經內科開設了記憶門診。我國記憶門診規范化指南將癡呆患者認知功能評估分為臨床篩查、臨床診斷和治療方案制定3個階段[12]，但由于記憶門診資源有限、只有少數癡呆患者能夠接受規范化診治及后期隨診管理模式，因此急需發揮廣大基層醫務工作者能動性，通過分層管理、加強基層醫療衛生機構與三甲醫院記憶門診的互動等而使更多的癡呆患者接受系統和規范化診治。

賈建平等[15]于2020年提出了由記憶門診、病房和實驗室組成的認知單元，并認為認知單元診療模式是適合我國癡呆診治的最佳模式，其中記憶門診是基礎，臨床研究和實驗室研究是認知單元質量的核心。認知單元診療模式可提高包括癡呆在內的認知相關疾病診治水平，有利于認知相關疾病專科醫師的培養并通過強化臨床研究和實驗室研究的結合等而形成具有我國特色的癡呆診療體系[15]，但我國醫療資源分布具有區域局限性，認知單元診療模式在全國范圍內的推廣還有很長的路要走。

3 提高癡呆規范化管理水平的有效改進措施

3.1 加強全民科普宣教 癡呆是一個連續的病理過程，早期識別、早期診斷和早期治療可有效延緩患者病情進展，提高患者生活質量，但早期癡呆患者病情較輕，常不能引起患者家屬及首診醫生的足夠重視，易導致病情延誤、錯失最佳治療時機等。因此，應該通過全方位科普宣教而增強全民尤其是基層醫務工作者對癡呆的識別能力，并盡早建立涵蓋癡呆早期識別、早期診治、科學康復和全面護理的多層次科普宣教體系，同時還應構建癡呆科普專家庫，努力開展全國范圍內多渠道、多層次、立體式科普宣教。

3.2 科學應用癡呆評估量表 在癡呆患者診治過程中，神經心理評估是一項非常重要的檢查手段。神經心理評估不僅可及時識別早期癡呆，還可區分癡呆的嚴重程度，同時神經心理評估結果也是臨床醫生制定治療方案的重要依據。廣大基層醫務工作者除需對癡呆早期表現（如記憶力減退、反應遲鈍、迷路、語言障礙及情緒行為異常等）具有高度的警覺性外，還應對疑診癡呆患者進行神經心理評估。對于主觀認知功能下降的疑診癡呆患者，中國老年學會推薦應用北京老年腦健康社區臨床隊列研究計劃（Beijing Aging Brain Rejuvenation Initiative，BABRI）量表進行早期測評，該量表簡單易學，可在廣大基層醫療衛生機構推廣應用[16]。簡易精神狀態檢查量表（Minimental State Examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估 量 表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）是目前國際上應用最為廣泛的認知功能篩查量表，其中MMSE鑒別診斷正常老化與癡呆的靈敏度和特異度均＞80%，對癡呆的篩查和診斷價值均較高，但對正常老化與MCI、MCI與癡呆的鑒別診斷效能有限[17]；MoCA鑒別診斷正常老化與MCI、正常老化與輕度AD的靈敏度分別為90%、100%，特異度均為87%，一定程度上優于MMSE[18]。總而言之，基層醫務工作者科學應用BABRI量表、MMSE、MoCA等癡呆評估量表有利于提高癡呆及早診斷率。

3.3 構建癡呆患者的綜合管理模式 癡呆屬于慢性病，病程較長，患者確診后需要長期服藥并進行病情監測。我國醫療資源有限，癡呆患者的綜合管理不可能全部依靠大型綜合醫院記憶門診完成，這就需要廣大基層醫務工作者積極承擔癡呆患者的后期管理任務，包括建立病歷檔案、口服藥物管理及認知康復訓練等。有研究表明在口服藥物治療基礎上進行認知康復訓練可明顯改善癡呆患者認知、記憶及日常生活能力[19]，因此可嘗試在基層醫療衛生機構設立認知康復活動室而定時為癡呆患者進行認知康復訓練，進而達到延緩病程進展、提高患者生活質量的目的。

在分級診療制度下，大型綜合醫院記憶門診癡呆專科醫師應定期深入到基層醫療衛生機構對廣大基層醫務工作者進行癡呆診治的規范化培訓，包括癡呆評估量表的使用及相關標準的統一，應特別強調對MMSE、MoCA的熟練掌握和科學應用；基層醫務工作者發現以認知功能下降為主訴的患者時應及時對其進行癡呆篩查與評估，并及時推薦患者到大型綜合醫院記憶門診就診，待明確診斷后再轉回基層醫療衛生機構并由基層醫務工作者進行建檔管理、定期隨訪、用藥指導等。此外，基層養老機構也應建立并完善老年癡呆患者管理機制，并通過與基層醫務工作者合作等進一步提高老年癡呆患者綜合管理水平，進而構建基層醫療-記憶門診-養老機構-科普宣教緊密結合的涵蓋老年癡呆患者初步評估、明確診斷、隨訪機制、建檔管理等的新型癡呆綜合管理模式（見圖1）。

圖1 新型癡呆綜合管理模式示意圖Figure 1 A new model for the comprehensive management of dementia

3.4 充分發揮醫聯體在癡呆管理中的重要作用 醫聯體建設匯集了多方面的力量，是我國醫療衛生事業的重點發展方向之一，也是提升我國醫療服務質量和醫療服務效率的重要手段。醫聯體建設和發展既能發揮基層醫療衛生機構的職能作用，也能體現三級醫院及二級醫院的帶動作用，所謂的“聯”就是指聯合和整合，而聯合與整合的對象包括醫療資源、技術資源及人才資源等[20]。醫聯體建設在一定范圍內實現了三級醫院與二級醫院及基層醫療衛生機構之間的銜接，有利于使醫聯體覆蓋范圍內的相關醫療單位實現雙向轉診、多頭合作，是破解我國癡呆診治困境的重要舉措。

對于建立一套完整的、切實可行的基層醫療衛生機構與大型綜合醫院記憶門診無障礙溝通機制，筆者建議應從以下幾個方面著手：首先，由于多數癡呆患者首診在基層醫療衛生機構，而基層醫務工作者將患者轉診至大型綜合醫院記憶門診不可避免地會有一定時間耽擱，因此大型綜合醫院記憶門診癡呆專科醫生應主動向基層醫療衛生機構延伸并盡可能地下沉到基層醫療衛生機構，在基層醫務工作者完成癡呆篩查工作后進一步指導其開展癡呆防治工作；其次，有條件的醫院應設置認知相關疾病專科醫生崗位，并由大型綜合醫院記憶門診專科醫生承擔相關培訓工作，以培養更多的基層記憶門診專科醫師；再次，應積極引入社會力量，通過納入更多的養老機構、社工等對老年癡呆患者進行統一管理，并努力使其成為協助基層醫療衛生機構轉診癡呆患者、協助醫護人員開展癡呆防治工作的新生力量。

4 小結與展望

綜上所述，我國癡呆患者數量龐大，但癡呆專科醫生及記憶門診嚴重短缺；基層醫務工作者在我國醫療體系中占據著非常重要的地位，是分擔巨大癡呆集中診治壓力的主要“生力軍”；基層醫療衛生機構與大型綜合醫院形成醫聯體對于實現癡呆患者雙向轉診、連續性管理具有重要意義，有望成為未來管理癡呆患者的理想模式；在加強全民科普宣傳同時，積極提高基層醫務工作者對癡呆的識別和診治能力是我國癡呆防控的關鍵，而努力實現對癡呆患者的早發現、早治療和規范化管理是提高我國癡呆防控能力的重要保障。

作者貢獻：王偉負責文章的構思、設計和撰寫；譚淑慧、張斌負責收集、查閱文獻/資料；郭冬梅負責文章的質量控制和審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突