經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的發展歷程及研究進展

李峰，肖建強，蔡高軍

專家點評：

遠端橈動脈入路目前正在臨床逐步開展，與常規橈動脈入路相比，其具有局部并發癥少、患者舒適度高等優點，可作為冠狀動脈介入診療的替代路徑，但遠端橈動脈入路穿刺難度較常規橈動脈入路大。本文通過匯總國內外最新研究，對經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的有效性、安全性、優勢及存在的問題進行了綜述，具有一定先進性和實用性，對臨床開展經遠端橈動脈路徑冠狀動脈介入診療很有參考價值。

近年來，橈動脈入路逐漸取代股動脈入路而成為冠狀動脈介入診療的常規路徑，《2018歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科學會（EACTS）心肌血運重建指南》已推薦橈動脈入路作為冠狀動脈介入診療的常規路徑[1]。與股動脈入路相比，橈動脈入路具有出血和血管并發癥少等優點，但也存在內膜撕裂、血栓形成、夾層、穿孔、閉塞等并發癥[2]。橈動脈閉塞是橈動脈入路最常見的并發癥，多數文獻報道其發生率為1%～10%[3-7]，也有文獻報道其發生率高達30%[8]，這就限制了再次經橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療，但臨床上需多次行冠狀動脈介入診療的患者并不在少數，如經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后復查、多支血管病變患者分次行PCI等。此外，臨床上需穿刺左側橈動脈時，術者需趴在患者腹部進行操作，這除了會降低術者和患者舒適度外，還會增加術者放射線暴露劑量。

為了克服橈動脈入路的缺點，ROGHANI-DEHKORDI[9]于2016年提出了“橈動脈更遠路徑”的概念，KIEMENEIJ[10]于2017年最早對通過該入路行冠狀動脈介入診療進行了文獻報道，隨后很多學者對遠端橈動脈入路這一新的冠狀動脈介入診療路徑進行了研究[11-21]，證實其不僅在常規冠狀動脈介入診療中安全、可行，而且在急性冠脈綜合征及復雜冠狀動脈介入診療中同樣安全、有效。筆者分別以“遠端橈動脈”“鼻煙壺”“鼻咽窩”“冠狀動脈介入診療”及“distal radial artery”“coronary angiography（CAG）”“percutaneous coronary intervention（PCI）”“anatomic snuffbox”為中英文關鍵詞檢索了中國知網、PubMed等數據庫中發表時間截至2020年1月的文獻，簡單回顧了經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的發展歷程，并結合最新研究進展對其有效性、安全性、優勢及存在的問題等進行了綜述，以期能使更多的心臟介入醫生了解和應用遠端橈動脈入路，進而使行冠狀動脈介入診療的患者更多獲益。

1 經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的發展歷程

2016年11月，ROGHANI-DEHKORDI[9]在第四屆國際心血管聯合大會上報道了經遠端橈動脈入路行冠狀動脈介入診療的經驗；2017年9月，KIEMENEIJ[10]首次對經遠端橈動脈入路行冠狀動脈介入診療進行了文獻報道，自此遠端橈動脈入路逐漸被心臟介入醫生所關注[11-21]；2018年1月，LATSIOS等[16]報道了希臘第一例經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療患者；2018年3月，VALSECCHI等[17]報道了意大利人群經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的經驗；2018年10月，LEE等[14]發表了一項關于經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的單中心研究。我國目前關于經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究報道較少[21-22]。

2 遠端橈動脈解剖特點

橈動脈起源于肱動脈，沿前臂橈側向下延伸至手腕（掌橫紋下2～3 cm可觸及橈動脈搏動，為常規橈動脈穿刺部位），在手腕處橈動脈分為橈動脈終支（即遠端橈動脈）和橈動脈掌淺支，其中前者與尺動脈掌深支匯合成掌深弓，后者與尺動脈末端匯合成掌淺弓，兩個掌弓之間存在豐富的側支循環。遠端橈動脈最佳穿刺部位為鼻煙壺區，即位于腕和手背橈側、伸展拇指時呈尖向拇指的三角形凹陷，其橈側為拇長展肌和拇短伸肌腱，尺側為拇長伸肌腱，近側為橈骨莖突，窩底為舟狀骨和大多角骨（見圖1）。遠端橈動脈直徑約為腕部橈動脈的80%，經多普勒超聲測得的直徑為1.5～4.1 mm，平均為2.5 mm[23]，因此對于大多數患者來說，遠端橈動脈直徑可滿足常規冠狀動脈介入診療要求。

3 經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的主要操作步驟

3.1 術前準備 遠端橈動脈穿刺時患者一般取仰臥位，選擇右側遠端橈動脈入路者前臂自然下垂并放置于身旁，也可使其手握1塊大小為4 cm×4 cm的紗布或折疊后的治療巾，或使其拇指置于手心、其余四指握住拇指以充分暴露鼻煙壺區，便于穿刺；選擇左側橈動脈遠端入路者可將左手自然放置于下腹部或右側腹股溝區。DAVIES等[24]設計了一款針對遠端橈動脈穿刺的手臂支撐裝置（見圖2），以使患者手臂固定在適當位置并充分暴露鼻煙壺區。

圖1 遠端橈動脈示意圖Figure 1 Schematic diagram of distal radial artery

圖2 遠端橈動脈穿刺手臂支撐裝置Figure 2 Arm support device for distal radial artery puncture

3.2 血管穿刺 橈動脈遠端穿刺可采用20 G或21 G穿刺針，如日本Terumo公司生產的穿刺套裝（穿刺針為20 G帶鞘穿刺針）和美國Cordis公司生產的橈動脈穿刺針（21 G空心穿刺針），筆者所在醫院采用的是日本Terumo公司生產的穿刺套裝，穿刺進針角度一般為30°～45°。遠端橈動脈穿刺是否成功可通過動脈噴血或穿刺針搏動進行判斷，置入鞘管的導絲一般選擇0.025"直導絲，如遠端橈動脈直徑較小或存在迂曲而導致導絲置入不暢，可采用更細的工作導絲（0.014"或0.18"）[25]。鞘管置入后（見圖3）可經鞘管注入肝素和血管擴張劑（筆者所在醫院常規采用普通肝素3 000 U及硝酸甘油200 μg）以預防血栓形成及血管痙攣，之后再置入5 F TIG導管（日本Terumo公司）以完成冠狀動脈造影，而需行介入治療者可更換指引導管后繼續進行介入治療。

圖3 經遠端橈動脈置入6 F動脈鞘Figure 3 Placement of 6 F arterial sheath into distal radial artery

3.3 術后止血 目前，經橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后止血多采用止血器或彈力繃帶加壓包扎。與此相同，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后也可采用上述方法，但由于遠端橈動脈位于手背、活動性較大且遠端橈動脈下方為骨性結構、止血器可能會隨手腕活動而出現移位，因此經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后采用市場現有橈動脈壓迫器止血的效果并不好。此外，遠端橈動脈入路在臨床開展時間較短，專門針對該路徑的止血器亦不多。現階段，采用紗布或止血紗布和彈力繃帶加壓包扎止血是最常用的經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后簡單、經濟的止血方法，筆者所在醫院具體操作如下：首先用1塊折疊的小紗布或止血紗布塊壓迫穿刺點，然后使用彈力繃帶加壓包扎，要求彈力繃帶通過“虎口”進行固定以防止紗布塊或止血紗布塊出現移動（見圖4）。需要指出的是，由于遠端橈動脈血管內壓力較腕部橈動脈小，因此其壓迫止血時間一般控制在3 h內，較常規橈動脈入路穿刺后壓迫時間（一般為6 h內）短，這明顯增加了患者舒適度并減少了臨床護理時間[14，26-27]。

圖4 經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后止血Figure 4 Hemostasis after PCI via distal radial artery access

4 遠端橈動脈穿刺成功率

LIONTOU等[28]通過匯總近兩年來多項關于經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究發現，多數研究中遠端橈動脈穿刺成功率為88%～100%，筆者前期研究結果顯示遠端橈動脈穿刺成功率為91.2%[22]，而在上述研究中部分研究對象近一半為急性冠脈綜合征患者[25]。也有研究結果顯示，遠端橈動脈穿刺失敗率最高達30%[26]，分析導致遠端橈動脈穿刺失敗的主要原因可能包括以下3個方面：（1）遠端橈動脈直徑較小，穿刺難度較大或穿刺成功后鞘管置入困難；（2）遠端橈動脈扭曲較多見，易導致導絲及鞘管置入不暢；（3）經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療是近兩年出現的新技術，大部分術者缺少相關穿刺經驗，有一定學習曲線。

5 經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的有效性和安全性

雖然經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療發展時間較短，但其有效性及安全性已被國內外多項研究所證實。荷蘭學者KIEMENEIJ[10]于2017年9月發表的最早的關于經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的單中心研究結果顯示，經左側遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療成功率為88.57%，術后穿刺點壓迫時間短，術后并發癥發生風險低。VALSECCHI等[17]進行的一項小樣本量研究結果顯示，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的成功率為90%，且術后未出現并發癥。LEE等[14]針對韓國人群進行的一項關于經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究結果顯示，遠端橈動脈穿刺成功率為95.5%，冠狀動脈造影成功率為100%，PCI成功率為98.9%，且術后無一例患者出現遠端橈動脈閉塞、穿孔、假性動脈瘤或動靜脈瘺。AOI等[12]進行的一項回顧性對照研究表明，經遠端橈動脈和常規橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療成功率均非常高（99.5%與99.0%）。土耳其學者VEFALI等[20]于2019年7月發表的一項前瞻性隨機研究證實，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療與經常規橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療一樣安全、可行。我國學者進行的兩項小樣本量、單中心研究結果證實，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療在中國人群同樣安全、可行[21-22]。

遠端橈動脈入路除能完成常規冠狀動脈介入診療外，也能安全地應用于急性冠脈綜合征及復雜病變PCI患者，如復雜的多支血管PCI[29]、血管內超聲支持下無保護左主干PCI[30]、超高齡急性冠脈綜合征患者多支血管PCI[31]等。KIM等[25]分析了150例擬行冠狀動脈介入診療的患者經左側遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的可行性，其中25例急性冠脈綜合征患者成功行PCI，手術成功率為100%。BEREZHNOI等[31]通過左側遠端橈動脈入路成功地對1例94歲急性非ST段抬高型心肌梗死患者進行了右冠狀動脈及回旋支完全血運重建治療，且術后穿刺點未出現出血等并發癥。SHEIKH等[32]通過左側遠端橈動脈入路成功地對1例75歲的冠狀動脈多支病變、冠狀動脈旁路移植術后內乳動脈橋血管狹窄患者行PCI，且術后無并發癥發生。在ZIAKAS等[33]進行的一項關于經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究中，雖有24.5%的患者為急性冠脈綜合征患者，但冠狀動脈介入診療總成功率為89.8%，且術后無嚴重并發癥發生。GASPARINI等[34]通過使用7 F鞘管經左側遠端橈動脈路徑對41例冠狀動脈慢性閉塞病變患者行PCI，結果顯示遠端橈動脈穿刺置管成功率為82.9%，且未發現血管穿刺相關并發癥。

需要指出的是，遠端橈動脈入路穿刺存在一定學習曲線，早期穿刺時間可能長于常規橈動脈入路，但對總手術時間影響不大。KOUTOUZIS等[26]研究發現，雖然遠端橈動脈入路穿刺置管時間〔（269±251）s〕長于常規橈動脈入路〔（140±161）s，P＜0.001〕，但二者在總手術時間方面并無統計學差異〔（925±896）s與（831±424）s，P=0.494〕，進一步印證了經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的可行性。然而，目前雖已有多項研究證實了經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的可行性、有效性、安全性，但由于其在臨床應用時間短、應用范圍及樣本量有限，因此今后仍需進行更多的隨機對照臨床試驗來進一步證實。

6 經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的優勢及應用建議

與常規橈動脈入路相比，遠端橈動脈入路可使患者手臂保持自然垂位樣，避免了手術過程中患者手臂的強迫外旋，這對于手臂或肩膀活動受限及不能耐受長時間手術的老年人來說無疑會提高舒適度，而對于需從左側橈動脈入路行冠狀動脈介入診療的患者，左側遠端橈動脈入路不僅會使患者、術者更舒適，還會使術者遠離放射源，有利于避免過多放射線暴露[10]。

有研究發現，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后較短的局部加壓包扎時間與較低的早期慢性橈動脈閉塞發生率相關，且不會增加出血發生風險[35]，而經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后橈動脈閉塞發生率較低[36-37]的主要原因為：遠端橈動脈直徑、血管內壓力及術后局部壓迫止血所需壓力均較橈動脈小，止血時間較短[26]。此外，遠端橈動脈入路避免了對橈動脈的損傷，這對于需行動靜脈瘺、使用橈動脈作為橋血管或需多次行PCI的患者而言具有重要意義。也有研究證實，對于橈動脈閉塞患者，可通過遠端橈動脈入路行逆行橈動脈再通術[32]。

由于遠端橈動脈位于手背部，穿刺及包扎避開了腕部，因此包扎后腕部活動不受影響，局部加壓包扎后因手部靜脈回流受阻而導致的手部腫脹、疼痛及骨筋膜室綜合征發生風險較低，且止血所需壓迫時間短，患者舒適度明顯提高，有利于縮短患者住院時間及減少住院費用[38-39]。

綜上，臨床上對于常規橈動脈穿刺后痙攣、經左側橈動脈行冠狀動脈介入診療、腎功能不全預期需行橈動脈動靜脈瘺、可能使用橈動脈作為橋血管、需多次行冠狀動脈介入診療、常規橈動脈穿刺后橈動脈閉塞及手部外旋受限等患者，建議優先嘗試遠端橈動脈入路，而對于遠端橈動脈搏動不明顯、經B超檢查發現遠端橈動脈過于細小、身材高大患者，則不建議采用遠端橈動脈入路[40]。

7 經遠端橈動脈行冠狀動脈介入診療存在的問題

截至目前，還沒有遠端橈動脈入路并發癥發生率超過常規橈動脈入路的研究報道，其原因可能與經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療在臨床應用時間較短、一些潛在并發癥還沒有被發現有關。鑒于遠端橈動脈位置和特殊的解剖結構，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療還存在一些潛在并發癥，如遠端橈動脈閉塞、局部出血腫脹導致神經和肌肉損傷等，需引起注意。

現階段，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療存在的最主要的問題是遠端橈動脈細小而不能成功行血管穿刺置管術。KALEDIN等[37]通過使用血管超聲對橈動脈及遠端橈動脈進行評估發現，遠端橈動脈平均直徑為2.4 mm，小于常規橈動脈穿刺部位血管直徑（2.7 mm），因此遠端橈動脈穿刺更具有挑戰性，且多數心臟介入醫生既往并無遠端橈動脈穿刺經驗，需經過一定時間的學習才能掌握其穿刺技術及技巧。此外，血管直徑的減小使遠端橈動脈不易觸及并增加了血管痙攣發生風險，而對于部分需行復雜PCI的患者，由于其可能需要更大直徑的指引導管，因此遠端橈動脈入路限制了可使用的指引導管的尺寸。鑒于上述情況，在冠狀動脈介入診療前應采用血管超聲評估遠端橈動脈直徑，對于那些遠端橈動脈直徑較小的患者應盡量避免使用遠端橈動脈入路或選擇直徑較小的鞘管，以減少血管損傷、疼痛和橈動脈閉塞發生風險[41]。

需要注意的是，遠端橈動脈常存在扭曲現象，可能造成導絲送入困難、導絲導致血管穿孔等；此外，遠端橈動脈較常規橈動脈穿刺點更遠，對于部分體型較高大的患者，采用常規長度的導管可能不能到達冠狀動脈開口。

8 小結與展望

綜上所述，遠端橈動脈入路作為冠狀動脈介入診療的新路徑，為患者和術者提供了一個新選擇，現有研究表明經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療安全、 有效，患者舒適度高，對于大多數患者而言是可行的，但其與常規橈動脈入路相比還有哪些優勢、是否存在潛在并發癥等還需更多臨床研究、實踐進行證實。雖然經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療在我國剛起步，但其臨床應用優勢正逐漸被心臟介入醫生所認識，越來越多的心臟介入中心正在嘗試經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療，相信隨著該技術的逐漸成熟及介入器械的不斷更新、完善，經遠端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療將會有更好的應用前景，也將會有更多的患者從中獲益。

作者貢獻：李峰負責文章的構思與設計、文獻檢索與資料整理、撰寫論文；肖建強負責文章的可行性分析；蔡高軍負責文章的質量控制及審校、中英文的修訂，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。