病恥感與首發卒中患者卒中后抑郁的相關性研究

胡瑞丹 ，周宏珍 *，劉志紅 ，侯佳坤 ，劉楊楊 ，白雪潔 ，李牧玲

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中幸存者最常見的精神障礙，約1/3的患者會在卒中后某個時間點發生PSD[1]。PSD患者可出現情緒低落、興趣缺乏及睡眠、食欲紊亂等軀體癥狀，甚至出現焦慮、自罪自責、自殺等心理癥狀，增加疾病的復發率和死亡率[2]。與此同時，80%的患者在卒中急性期、康復期可能因軀體障礙遭遇來自家人、朋友的歧視，經歷中等水平的病恥感[3-5]。病恥感指患者因疾病原因懷疑自身價值和在社會群體中產生刻板印象的羞恥表現[6]。已有研究表明病恥感和抑郁存在正相關關系，但尚未深入闡釋兩者的聯系和作用機制[3-5]。鑒于目前PSD的病理生理學機制仍不清晰，而心理-社會因素可能是PSD的重要發病機制之一[7]，本研究對首發卒中患者的抑郁和病恥感進行隨訪調查，以期通過明確兩者的關系和影響機制而促進PSD的識別和干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調查研究設計和便利抽樣的方法，選取2019年7—12月就診于南方醫科大學南方醫院、廣東三九腦科醫院神經內科和神經外科的首發卒中患者299例。納入標準：年齡≥18歲；符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中卒中的診斷標準，并經CT或MRI檢查確診；7 d≤距首次確診卒中時間≤1個月；意識清晰，生命體征平穩；有閱讀、溝通和理解能力；自愿參加本研究。排除標準：既往有抑郁、精神分裂癥或其他精神疾病史；伴有其他中樞神經系統疾病、惡性腫瘤等嚴重合并癥或明顯并發癥；伴有意識障礙、認知功能損傷、癡呆、運動型失語、感覺性失語、耳聾。本研究經南方醫科大學南方醫院倫理委員會審查批準（批準號：NFEC-2018-054）。

1.3 資料收集

1.3.1 一般臨床資料 包括人口學資料（性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態、工作情況、家庭人均月收入、居住類型、照顧類型）和卒中病史資料（卒中類型、卒中部位、卒中家族史、精神疾病家族史、高脂血癥、高血壓、糖尿病）。

1.3.2 結局指標 以患者首次發病時間為準，采取在患者住院期間調查或出院后電話隨訪的方式評估患者卒中后1個月時病恥感、抑郁和神經功能恢復情況。

1.3.2.1 卒中病恥感量表（Stroke Stigma Scale，SSS）SSS由ZHU等[9]研發的卒中患者病恥感測量專用量表，包括軀體障礙（physical impairment）、社會交往（social isolation）、受歧視經歷（discrimination experience）和自我感受（internalized stigma）4個維度，共16個條目。各條目采用Likert 5級評分法（1～5分），依次為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“總是”，部分條目為反向計分，總分為16～80分，總分越高表示患者的病恥感越高。量表內容效度為0.989，Cronbach'sα系數為0.916，重測信度為0.924，具有較好的信效度，可作為卒中患者病恥感的評價工具。

1.3.2.2 9條目患者健康量表（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）PHQ-9基于美國《精神障礙與統計手冊（第4版）》[10]制訂，被廣泛應用于基層衛生中心抑郁癥的篩查工作，在一般人群和不同的患病人群中顯示良好的心理學特性，適合護士在內的非精神醫學專業人士使用[11]。2013年鄭婷等[12]將PHQ-9引進國內，并證實該量表在PSD患者信效度良好，其中Cronbach'sα系數為0.838 3，條目與總分的相關系數為0.533～0.777，各條目間的相關系數為0.183～0.599；效標效度為0.599。PHQ-9主要調查患者在過去的兩周出現相應情況的頻率，共9個條目，每個條目的分值如下：0分=“一點沒有”，1分=“有幾天”，2分=“超過一周”，3分=“幾乎每天都是”。該量表總分為0～27分，其中，0～4分為無抑郁；5～9分為有抑郁癥狀；10～14分為明顯抑郁癥狀；≥15分為重度抑郁。本研究將存在抑郁癥狀者納入PSD組，余納入非PSD組。

1.3.2.3 改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）mRS用于評估卒中患者神經功能恢復情況，共6個條目，并將患者的神經功能恢復程度分為6級（0～5分）；0分表示無癥狀；1分表示沒有明顯的殘疾，能夠完成自己的工作；2分表示輕度殘疾，但可以照顧自己；3分表示中度殘疾，需要一些幫助；4分表示中重度殘疾，在沒有別人幫助的情況下不能獨自行走和照顧自己；5分表示重度殘疾，臥床，大小便失禁，需要長期的護理和照顧。

1.4 統計學方法 使用EpiData Version 3.1軟件進行雙人獨立錄入，采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關分析；采用多因素Logistic回歸分析探究首發卒中患者PSD的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首發卒中患者抑郁發生情況 共納入299例首發卒中患者，完整隨訪221例，脫落78例（包含由于病情加重無法配合調查6例，退出調查25例，失聯42例，資料收集不全5例）。根據PHQ-9評分，無抑郁156例（70.6%），有抑郁癥狀57例（25.8%），明顯抑郁癥狀7例（3.2%），重度抑郁1例（0.4%）。最終進入PSD組65例，非PSD組156例。

2.2 PSD組和非PSD組一般臨床資料比較 PSD組和非PSD組性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態、工作情況、家庭人均月收入、居住類型、卒中類型、卒中部位、卒中家族史、精神疾病家族史及高脂血癥、高血壓、糖尿病發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組照顧類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 PSD組和非PSD組SSS總分及各維度評分、PHQ-9評分、mRS評分比較 PSD組SSS總分及軀體障礙、社會交往、受歧視經歷、自我感受、PHQ-9、mRS評分均高于非PSD組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 相關性分析 PHQ-9評分與SSS總分及軀體障礙、社會交往、受歧視經歷、自我感受、mRS評分呈正相關（P＜0.05）；mRS評分與SSS總分及軀體障礙、社會交往、受歧視經歷、自我感受評分呈正相關（P＜0.05，見表3）。

2.5 多因素Logistic回歸分析 以出現PSD為因變量（賦值：是=2，否=1），以單因素分析中P＜0.1的指標為自變量〔照顧類型（賦值：自己照顧自己=1，直系親屬照顧=2）、SSS總分（賦值：實測值）、mRS評分（賦值：實測值）〕，考慮包括性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、卒中部位（賦值：左半大腦=1，右半大腦=2，小腦=3，腦干=4，混合/多發部位=5）在內的混雜因素同時納入作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，SSS總分是首發卒中患者發生PSD的影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.6 PSD組和非PSD組SSS評價情況 PSD組和非PSD組SSS評價情況見表5。

3 討論

3.1 重視卒中患者早期PSD的評估 卒中是我國成年人病死、致殘的首位病因，目前我國≥40歲居民卒中現患例數為1 242萬，其中75%的卒中幸存者出院后要長期適應不同程度的功能障礙[13]。卒中后生活能力差、負性生活事件、社會支持不良、合并多種疾病及神經質人格特征等均可能促使PSD的發生[7]。早期卒中患者的治療以穩定病情為主，但部分患者伴有失語癥狀，使得PSD的識別較困難，因此要警惕PSD的發生[14]。本研究中首發卒中患者PSD發生率為29.4%，與既往研究結果[15]相似。PSD和非PSD患者性別、年齡、卒中部位間無差異，相關Meta分析[16]結果指出女性、年齡＜70歲、卒中部位為左大腦半球與PSD的發生密切相關，但仍存在爭議，需進一步研究。

表1 PSD組和非PSD組一般臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general and clinical characteristics between PSD group and non-PSD group

3.2 病恥感和PSD的關系 卒中后遺癥是卒中患者產生負性情緒的基礎，也是PSD[17]和病恥感[18-19]的危險因素。身體殘疾和功能依賴降低了患者的日常生活自理能力和社會交往能力，給患者的身心帶來負面的影響；而大眾對卒中的不正確認識、對殘疾患者的污名化可進一步降低患者的自我評價，導致患者出現社會孤立，造成抑郁[20]。一項針對大眾對卒中患者癥狀的歸因調查顯示，年輕卒中患者出現的疲勞、抑郁癥狀被視為懶惰[21]。伴有卒中后遺癥的患者因被視為不具有最佳工作能力而丟失工作[22]。部分患者家屬因受到社會文化觀念的影響而不愿意帶伴有卒中殘疾的患者外出[23]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，SSS總分是首發卒中患者發生PSD的獨立危險因素。削弱社會支持水平、加深自我的負性評價可能是病恥感對首發卒中患者發生PSD的作用機制。

表2 PSD組和非PSD組SSS總分及各維度評分、PHQ-9評分、mRS評分比較〔M（P25，P75），分〕Table 2 Comparisons of SSS Scale score an score of each dimension，PHQ and mRS scores between PSD group and non-PSD group

表3 首發卒中患者SSS總分及各維度評分、PHQ-9和mRS評分的相關性分析（rs值）Table 3 Correlations of stroke stigma scale and scores of each dimension，PHQ-9 and mRS score among patients with initial stroke

表4 首發卒中患者發生PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of post-stroke depression among patients with initial stroke

表5 PSD組和非PSD組SSS評價情況分析〔n（%）〕Table 5 Analysis of SSS evaluation in the PSD group and non-PSD group

CORRIGAN等[24]采用心理認知模型解釋病恥感的影響，并指出存在病恥感的患者在污名化過程中出現了認知、情緒和行為的變化，如內化歧視經歷，接受刻板印象，產生低自尊、自我效能感降低等消極情緒和社會孤立、治療依從性差等行為。本研究中接近40%的PSD患者表示“因為卒中，別人不再重視我的意見”，經歷了不同程度的不公正對待和歧視，交往圈子變小。來自家人、朋友等對卒中的歧視和誤解加深了卒中患者的病恥感，使患者因此而產生回避社交的行為[19]。近30%的PSD患者表示“從不接受卒中對肢體、容貌的影響”并出現悲傷的情緒，使康復訓練信心和積極性受到影響；因此與非PSD患者相比，PSD患者具有更高的殘疾程度。

卒中患者是社交受限的高危人群[22]。良好的社會支持水平和認知、心理狀態有助于患者采取積極的方式應對卒中帶來的身體和生活改變。據統計中國目前仍有30%的農村卒中患者參與社會活動受限，并缺乏有意義的休閑活動[25]；病恥感等不良心理因素使患者身心遭受二次打擊，導致卒中后適應不良。病恥感對卒中患者自我認知和心理-社會方面的影響可能引發PSD，應當引起人們的重視。

綜上，本研究結果顯示病恥感是首發卒中患者發生PSD的獨立危險因素，早期的病恥感對PSD的發生具有一定的預測價值；本研究結果有望為病恥感的干預和PSD的防治提供新的理論依據，促進PSD的早期識別。但本研究僅評估了首發卒中患者發病后1個月時PSD發生情況，今后可通過延長隨訪時間而觀察兩者的動態變化。

本研究價值：

本研究根據卒中病恥感量表總分及各維度評分結果分析病恥感對卒中后抑郁（PSD）患者自尊、情緒和行為的影響表現，今后可使用自尊、自我效能感、社會支持專用量表進行相關路徑分析，以進一步驗證病恥感對PSD的作用機制。

作者貢獻：胡瑞丹、周宏珍進行文章的構思與設計；胡瑞丹、劉志紅、侯佳坤、劉楊楊、白雪潔、李牧玲進行研究的實施與可行性分析；胡瑞丹、侯佳坤、劉楊楊進行數據收集與整理、統計學處理；胡瑞丹撰寫論文；周宏珍進行論文的修訂，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。