單核細胞/高密度脂蛋白比值與2型糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化性疾病的相關性分析

韓孟冉，敖娜，王鶴，金實，楊晶，都健

近年來，2型糖尿病（T2DM）發病率急劇上升，而60%～70%的T2DM死亡患者與大血管并發癥相關[1-2]，因此大血管并發癥已成為T2DM患者的重要死亡原因。下肢動脈粥樣硬化性疾病（LEAD）在T2DM血管病變中較為常見，表現為下肢動脈內-中層膜厚度（IMT）增加、動脈斑塊形成甚或出現血管狹窄或閉塞。糖尿病患者LEAD發生率為非糖尿病患者的2～3倍[3-4]，而LEAD則是導致T2DM患者截肢、致殘的主要原因，與患者的重癥感染及死亡亦關系密切，可使患者的生活及生存質量大幅度下降。

活化后的單核細胞能夠使內皮功能失調的速度增快，同時還可以通過分化等步驟形成泡沫細胞，而泡沫細胞與其他炎性細胞通過協同作用不斷推進下肢動脈粥樣硬化（AS）的發展[5]。有研究發現，高密度脂蛋白（HDL）具有動脈保護作用，能夠有效延緩下肢AS的進展[6]，可能與其本身的抗炎性反應特性，或其參與的膽固醇逆轉運、外流密切相關。單核細胞/高密度脂蛋白比值（MHR）作為一個損傷機制與保護機制并存的指標，被認為是一種能夠反映炎性反應和氧化應激反應程度的新型標志物，在慢性腎臟疾病患者心血管不良事件中首次被提出[7]。與MHR相關的研究目前多集中在心、腎疾病[8]，而T2DM患者MHR與LEAD之間是否具有相關關系則較少為人關注。因此，本研究主要探討了T2DM患者MHR與LEAD及其嚴重程度的相關性，旨在為T2DM患者下肢AS的早期預防及診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年9月于中國醫科大學附屬第四醫院內分泌科就診的T2DM患者400例，其中男227例，女173例；年齡20～87歲，平均年齡（59.5±11.6）歲。納入標準：符合1999年世界衛生組織（WHO）制定的T2DM診斷標準[9]。排除標準：（1）嚴重肝、腎功能不全；（2）心功能分級3～4級；（3）任何系統性免疫疾病；（4）慢性炎性疾病或腫瘤；（5）近2個月內有手術、活動性感染或創傷；（6）有糖尿病急性代謝紊亂；（7）處于妊娠期或哺乳期。入組患者均對本研究知情并同意入組，本研究已通過中國醫科大學附屬第四醫院倫理審查。

1.2 分組方法 按照下肢AS嚴重程度將患者分為四組：T2DM+AS1（單純T2DM患者）組109例，T2DM+AS2（T2DM并下肢動脈內膜增厚）組97例，T2DM+AS3（T2DM并下肢動脈斑塊形成）組109例，T2DM+AS4（T2DM并下肢動脈狹窄）組85例。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、T2DM病程、是否吸煙（吸煙定義為≥400支/年）、是否飲酒（飲酒定義為飲酒量＞100 ml/周）、是否合并高血壓、近半年用藥情況等，由專人測量并記錄患者的身高、體質量，并計算體質指數（BMI），BMI=體質量（kg）/身高的平方（m2）。

1.3.2 實驗室檢查 患者夜間至少禁食8 h，并于次日清晨6：00取肘部靜脈血（血常規2 ml，糖化血紅蛋白2.0 ml，生化3.5 ml），以4 000 r/min離心5 min，離心半徑22.5 cm，留取血清，由檢驗科室對標本進行檢驗。采用糖化血紅蛋白分析儀（Premier Hb9210）檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），采用西門子血細胞分析儀（ADVIA2120）檢測中性粒細胞計數（N）、單核細胞計數（M）、淋巴細胞計數（L），采用西門子全自動生化分析儀（2400）檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、HDL、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、肌酐（Cr），并計算MHR，MHR=M/HDL。

1.3.3 下肢動脈超聲檢查及AS分級 患者入院后由超聲科專業技師應用PHILIPS-EPIQ彩色多普勒超聲儀檢查其雙下肢動脈，并嚴格按照中國醫師協會超聲醫師分會制定的《血管超聲檢查指南》[10]所提出的標準及要求操作：患者取仰臥位，對患者雙側下肢動脈（股總、股深、股淺、腘、脛前、脛后、足背）等進行檢查，具體檢查內容包括動脈內徑、下肢動脈IMT、是否合并斑塊、斑塊數量和大小、血管狹窄程度等。根據下肢動脈AS的嚴重程度分為4級[10-12]：1級為無AS，動脈正常；2級為IMT增厚（IMT≥1 mm），但尚無明顯斑塊；3級為已有斑塊形成，但動脈管腔狹窄程度（即斑塊處血管管腔橫截面積/正常血管管腔橫截面積）＜50%；4級為動脈管腔狹窄程度≥50%。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料以相對數表示，多組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關分析；采用多因素Logistic回歸分析探究影響T2DM患者下肢AS及其嚴重程度的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者臨床資料和實驗室檢查指標比較 四組患者飲酒史、N、L、TC、TG、LDL、UA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；四組患者性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓病史、胰島素使用史、BMI、MHR、M、HbA1c、FPG、HDL、Cr比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 MHR與其他指標的相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，T2DM患者MHR與BMI（rs=0.176，P＜0.001）、N（rs=0.426，P＜0.001）、M（rs=0.739，P＜0.001）、L（rs=0.261，P＜0.001）、TG（rs=0.215，P＜0.001）、UA（rs=0.203，P＜0.001）、Cr（rs=0.127，P=0.011）呈正相關，與 TC（rs=-0.200，P＜0.001）、HDL（rs=-0.630，P＜0.001）、LDL（rs=-0.102，P=0.042）呈負相關，與年齡（rs=0.030，P=0.556）、病 程（rs=0.014，P=0.779）、HbA1c（rs=0.031，P=0.536）、FPG（rs=0.001，P=0.990）無相關關系。

表1 四組受試者臨床資料和實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of clinical data and laboratory examination indices among the four groups

2.3 T2DM患者發生下肢AS的影響因素分析 以發生下肢AS為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中差異有統計學意義的指標〔性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實測值）、病程（賦值：實測值）、吸煙史（賦值：有=1，無=0）、高血壓病史（賦值：有=1，無=0）、胰島素使用史（賦值：有=1，無=0）、BMI（賦值：實測值）、MHR（賦值：實測值）、HbA1c（賦值：實測值）、FPG（賦值：實測值）、Cr（賦值：實測值）〕為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高齡、長病程、吸煙史、高血壓病史、MHR升高是T2DM患者發生下肢AS的危險因素，BMI升高是T2DM患者發生AS的保護因素（P＜0.05，見表2）。

表2 T2DM患者發生下肢AS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of lower extremity atherosclerosis in T2DM patients

2.4 T2DM患者發生2～4級下肢AS 的影響因素分析以下肢AS分級為因變量（賦值：AS 1級=1，AS 2級=2，AS 3級=3，AS 4級=4），以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高齡是T2DM患者發生2～4級下肢AS 的危險因素，吸煙史、高血壓病史、MHR是T2DM患者發生 3～4級下肢AS的危險因素，長病程是T2DM患者發生4級下肢AS 的危險因素，BMI升高是T2DM患者發生2、4級下肢AS 的保護因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

LEAD作為T2DM患者常見且較為嚴重的大血管并發癥，與T2DM患者出現間歇性跛行、截肢以及長期臥床所致壓瘡性疼痛等相關，可使患者的生活質量顯著降低。內皮功能損傷學說認為體內有多種病理生理學機制可導致內皮功能發生障礙，從而加速下肢AS的進程[13]。有研究認為單核細胞經多種途徑最終形成泡沫細胞后會進一步形成粥樣斑塊，促進AS的形成[14-15]；此外，HDL功能障礙與內皮功能障礙同樣存在相關性[16]，HDL除具有抗氧化、抗炎特性外，還能夠抑制血栓形成，在AS的形成過程中具有減緩AS進展的保護性作用[17]。MHR作為近年提出的一個可以反映氧化應激反應及全身炎癥的指標[18]，相關研究集中于觀察不良心血管事件遠期預后、缺血性腦卒中預后、糖尿病腎病等方面，得出MHR可能與血管病變的嚴重程度及其遠期預后關聯緊密的結論[19-22]。

本研究通過對比四組患者臨床資料發現，四組患者M、HDL、MHR比較差異均有統計學意義，提示M、HDL以及MHR在下肢AS的發生發展過程中可能具有重要作用。多因素Logistic回歸分析結果提示，MHR是下肢AS發生發展，尤其是發生3、4級下肢AS 的危險因素，與既往國內外關于MHR與AS關系的研究結果相一致[8]。關于MHR與下肢血管病變關系的研究目前相對較少，但CHEN等[23]在MHR對T2DM患者頸動脈內-中層膜厚度（CIMT）預測中的作用研究表明，基礎MHR與CIMT獨立相關，本研究結果與之一致。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，2級下肢AS相對于1級下肢AS患者MHR變化尚不顯著，但在3級下肢AS患者中則得出顯著結果，這可能與單核細胞在炎性反應中后期至關緊要的促炎作用有關；隨著單核細胞的不斷募集，其可能分化成巨噬細胞、積聚脂質和膽固醇衍生物等，形成泡沫細胞并在內膜下不斷滲透和積聚，最終形成脂肪條紋并使AS進展[24]。本研究結果提示MHR增高的T2DM患者很大可能已經發展至3級下肢AS 甚至4級下肢AS，即已形成下肢動脈粥樣斑塊甚或出現血管狹窄，在臨床治療中應根據患者情況及時應用藥物調節血脂、穩定斑塊或行手術干預。

表3 T2DM患者發生2～4級下肢AS 影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of grade 2-4 lower extremity atherosclerosis in T2DM patients

本研究還發現四組患者性別、HbA1c、FPG、Cr比較均有統計學差異，Spearman秩相關分析結果顯示T2DM患者MHR與TG、UA、Cr等呈正相關，考慮下肢AS的進展與多因素相關聯，因此臨床對于T2DM患者更應注重綜合性治療。MHR與TG呈正相關提示在T2DM的治療中除常用的他汀類藥物外，針對性地應用貝特類調脂藥可能對下肢AS有一定的保護作用。糖尿病腎病是T2DM的微血管相并發癥，慢性炎癥在其進展中同樣起到了重要作用[25]，而通過Cr水平可看出患者的腎功能是否受損，因而MHR與Cr的正相關結果提示MHR除在T2DM患者大血管病變中具有意義外，在微血管病變中或許同樣值得更深入的探討研究。此外，腎功能下降的患者有時會伴有UA水平升高，但本研究排除了此類患者，因而MHR與Cr及UA的Spearman秩相關分析結果較為局限。多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、高血壓病史、吸煙史T2DM患者是發生下肢AS的危險因素，其中高齡是2～4級下肢AS 的危險因素，吸煙史、高血壓病史是3、4級下肢AS 的危險因素，長病程則是4級下肢AS 的危險因素，提示高齡、吸煙、有高血壓病史的T2DM患者與無上述危險因素患者相比，下肢AS的病程進展將會更加迅速，尤其長病程患者，更易發生下肢血管閉塞，在疾病診治過程中對具有上述危險因素的患者更應提高警惕，加強宣教，勸導戒煙，改變生活習慣，在治療原發病的同時也應該加強對高血壓等基礎疾病的管理，進行綜合治療。

本研究多因素Logistic回歸分析發現BMI升高是T2DM患者發生2、4級下肢AS 的保護因素。目前國內外研究在BMI與動脈血管病變的關系方面尚無一致性結論。WILDMAN等[26]認為在20～30歲人群中肥胖與主動脈脈搏波傳導速度（arotic pulse wave velocity，aPWV）呈正相關；而DESAMERICQ等[27]則發現頸股脈搏波傳導速度（PWV）在肥胖人群中并不增加；另有研究表明BMI與PWV呈負相關[28]。本研究發現BMI與T2DM患者下肢AS分級呈負相關，考慮其原因可能是T2DM患者合并基礎疾病較多，更關注體質量控制，且患者應用藥物、吸煙、年齡等混雜因素均可能對研究結果造成影響。若界定混雜因素，可考慮BMI與T2DM患者下肢AS的相關關系可能為U型曲線，因此分組更細化的大樣本量流行病學調查結果值得期待。本研究結果表明BMI較高的T2DM患者反而不易發生下肢AS，提示對于T2DM患者是否需要過早、過多的進行體質量干預應慎重考慮。

本研究發現四組患者TC及LDL比較無統計學差異，而MHR與TC、LDL呈負相關，考慮可能是因為T2DM患者多為高齡，常合并其他基礎疾病，不依賴藥物很難將血脂控制至理想水平，因而多數患者長療程服用調脂藥物并對TC及LDL水平造成影響。本研究未將患者應用的調脂藥物納入統計，故而組間比較未得出陽性結果，且相關性分析呈負相關。國內外研究表明HbA1c是預測血管并發癥的重要指標[29-30]，與T2DM患者雙下肢動脈內膜增厚相關[31]，但本研究未得出相關陽性結果，考慮可能與樣本量相關，期待今后更多大樣本量的研究能有新的發現。此外，本研究未納入非糖尿病患者進行對照，僅局限于T2DM患者，不能很好地在基線水平上進行比較；本研究是回顧性研究、單中心試驗，具有一定的局限性。

本研究表明MHR與T2DM患者LEAD及其嚴重程度密切相關。T2DM患者下肢AS的嚴重程度隨MHR的增高逐漸增加，并主要體現在3、4級下肢AS 患者中。MHR作為實驗室血液檢測指標的比值，簡單易測量，可以廣泛應用于臨床下肢AS及其嚴重程度的篩查和預測中，便于在臨床工作中更好地分級管理AS患者。當T2DM患者MHR增高時應高度警惕下肢AS的發生，有針對性地完成下肢血管超聲、踝肱指數（ABI）、趾肱指數（TBI）等相關檢查，并及時給予防治措施，加強對患者的宣教。

作者貢獻：韓孟冉進行文章的構思與設計，數據收集，統計學處理，撰寫論文；敖娜進行論文的修訂；敖娜、王鶴、金實負責文章的質量控制及審校；王鶴、金實進行研究的實施與可行性分析；韓孟冉、楊晶進行數據整理、結果的分析與解釋；都健對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。