趙振發主任治療老年失眠臨床經驗總結

陳 川 趙振發

1 概述

失眠是患者不滿足于現有睡眠時間和(或)睡眠深度，并且影響到日常生活的一種主觀感受。根據失眠的嚴重程度進行劃分，輕者難以入睡，時睡時醒，醒后難以繼續入睡；重者則徹夜不眠，是一種嚴重影響人們正常生活的疾患，常年累月，可誘發精神心理問題，亦可誘發其他系統器質性病變。流行病學研究顯示，全球受失眠影響的人數高達15%[1]。我國有睡眠障礙的人也已達到10%，有45.4%的人有過持續1個月的失眠經歷[2]。根據2017年《中國成人失眠診斷與治療指南》制定了中國成年人失眠的診斷標準[3]：①失眠表現：入睡困難，入睡時間超過30 min；②睡眠質量：睡眠質量下降，睡眠維持障礙，整夜覺醒次數≥2次，早醒、睡眠質量下降；③總睡眠時間：總睡眠時間減少，通常少于6 h。

根據失眠的臨證表現，中醫將失眠歸入“不寐”“不得臥”“目不瞑”等疾病范疇。其特點是經常夜不能寐、寐而易醒、醒后難眠、眠差多夢為特征的一類病證。歷代醫家對失眠均有描述，最早見于《難經·四十六難》：“老年臥而不寐，少壯寐而不寤”[4]。《黃帝內經》則有“目不瞑”“不得臥”等名稱，《素問·逆調論》記載“不得臥而息有音者，是陽明之逆……故不得臥也”。《下經》曰：“胃不和，則臥不安”。《金匱要略》記載：“虛煩不得眠”。《靈樞·營衛生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。可見，失眠自古有之，由來已久，臨床多見，且已受到歷代醫家的重視。隨著現代人生活節奏的增快，生活壓力增大，生活失去規律，很多人更易患失眠病，加之病初多不重視，不以病論治，隨著病程延長，病情反復，遷延不愈，日久對人的身心造成極大損害，甚至誘發精神心理問題，導致各系統尤其是心腦血管的器質性損害，對人們的生活甚至生命造成極大危害，加之西醫治療失眠缺少有效能治愈的辦法，更加重了該病的危害，失眠已逐漸成為世界范圍內的疑難雜癥。中醫學通過多年的積累，結合辨證論治，審因求源，強調個體化治療，標本兼治，多年來，在治療失眠方面已積攢了越來越多的臨床經驗。

2 病因病機

因失眠有難以入寐，寐而易醒，醒后難眠，寐而多夢等不同臨證表現，故其病因病機也不盡相同。《靈樞·營衛生會》總結其病機為“衛氣不得入于陰”，即營衛不和，陰陽不交，神不守舍，發為此病[5]。《靈樞·口問》曰:“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[6]，即陰陽失調是導致失眠的病因病機。《難經》言:“臥之安者，神藏于心，魂歸于肝，意歸于脾，魄歸于肺，志歸于腎，五臟涵養五神……神機不安亦可生本病”[7]，又從臟腑辨證角度對失眠加以論述。老年不寐者有其特殊性，《靈樞·營衛生會》指出“老者之氣血衰……故晝不精，夜不瞑”[8]。張仲景提出“虛勞虛煩不得眠”，上述觀點將老年失眠總結為虛而難眠。通過總結歷代醫家的臨證經驗，并對現代失眠的患者進行辨證論治，趙振發老師認為，老年人失眠的基本病因病機為：肝腎不足，先天失養，氣血虛少、陰陽失調，虛多實少[9]，同時在虛的基礎上易感受寒、熱、痰、濕等病邪，最終導致陰陽不交，神不守舍，心不藏神，引發不寐。病位主要在心，易涉及肝、脾、腎，病性有虛有實，以虛為重。其本質是在陰陽失調，元氣虧虛的基礎上出現寒熱痰濕之證。

3 辨證分型

趙振發主任根據老年失眠患者的基本病因病機，結合多年臨證經驗，提出失眠應當分時而治，分方而治的原則。他指出，老年失眠患者多氣血虧虛，陰陽失調，在此基礎上感受寒、熱、痰、濕等才是失眠的主要原因，因此在治療應以調和陰陽，使陰平陽秘，臟腑按時辰變化各司其職才是治療失眠之本，而糾正寒、熱、痰、濕則為標。早在《黃帝內經》有云：“陽氣者，一日而主外：平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，勿擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄”。可見人體生理活動應順應自然變化。他指出，白天陽氣生發，萬物生長，因此在治療中更應激發陽氣，使陽氣充盈，陰氣內斂，陽氣升發，才能使人體煥發生機，消除困意，使衛氣營血得以正常運行，五臟六腑各當其道，保持良好的生理機能和生活狀態。因此趙主任提出清晨遵循“開竅醒神”的治療大法。到了夜間，陽氣下沉，陰氣當令，萬物調息，歸于沉寂，毛孔閉合，五臟六腑得以歇息，又如《靈樞·營衛生會》曰：“夜半為陰隴，夜半后而為陽衰……萬民皆臥，命曰合陰”。一日亦如四季變換更迭，日入為秋，夜半如冬。人體也應順應自然，尤其作為老年人，陰陽俱衰，氣血虧虛，更易滋生外邪，擾亂心神，導致不寐，所以趙主任認為入睡前當以“寧心安神”為治療原則。以上為治療老年失眠的大法，同時還需牢記辨證論治，不可拘泥刻板，通過望聞問切，四診合參，糾正外感之邪，達到陰平陽秘，安然入睡的目的。

4 臨床驗案

老年男性，50歲，主因“間斷失眠5年余”就診，患者日間少氣懶言，倦怠乏力，頭暈目眩，夜間精神亢奮，輾轉反側，難以入眠，進食少，大便不成形，觀其舌脈，舌淡胖，苔黃厚，脈弦滑。治療晨起以“開竅醒神兼以健胃消食”為治則：菊花15 g，薄荷15 g，石菖蒲15 g，冰片15 g，蘇合香15 g，茯苓15 g，升麻15 g，雞內金15 g，陳皮15 g，山藥15 g，焦三仙各15 g，法半夏10 g，萊菔子15 g，黨參10 g。方中菊花、薄荷開竅醒腦、清散風熱，《藥品化義》記載，薄荷“味辛能散，性涼而清，通利六陽之會首，祛除諸熱之風邪”。石菖蒲化濕開胃、醒竅豁痰、益智提神，既能發散陽氣、清利頭目，又可健脾和胃、化痰寬中，可謂一藥標本兼治。冰片、蘇合香開竅醒神、清熱明目，均有提振陽氣之用。升麻既可升陽舉陷，又可清除虛熱，有助于固本祛邪。余諸藥取自保和丸加減，主要功用為消食導滯，理氣和胃，運化痰濕，補中益氣。睡前予寧心安神兼以健脾化濕為之治則：酸棗仁15 g，柏子仁15 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，茯神15 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，法半夏10 g，蒼術15 g，薏苡仁20 g，山藥15 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g。方中酸棗仁、柏子仁寧心安神，《本草匯言》記載，酸棗仁可“斂氣安神，榮筋養隨，和胃健脾”，柏子仁可養心安神、潤腸通便。夜交藤，《飲片新參》謂其“養肝腎，止虛汗，安神催眠”，可謂扶正固本之要藥。合歡皮，《本草求真》曰：“合歡皮味甘氣平，令五臟安和，神氣自暢……重用久服，方有補益怡悅心智之效”[10]。二者合用，益腎養血、解憂安神。茯神入心脾二經，可寧心安神、健脾化濕。生龍骨、生牡蠣可重鎮安神、固陰斂陽。余方擬自參苓白術散加減，主要功用為健脾化濕、理氣和中。如此分時而治，分方而治，完全符合病情需要，加之胃本屬陽，脾更為陰中之至陰，日間和胃，夜間健脾，不僅順應了病情變化之規律，更加詮釋了陰陽變化之法則。

經上方調理半月，患者日間神色明顯好轉，已逐漸活動如常，頭清目明，精神漸佳，食欲始增，夜寐較前明顯好轉，子時前已基本安睡，雖時有半夜起夜，但醒后仍可再睡，顯然已無大礙，問其二便，觀其舌脈均較前明顯好轉。上方輕微調整后續服1個月，諸多不適已基本緩解，后對該患者隨訪近半年，已外出勞作，日間生活如常，夜間睡眠安穩，已無大礙。

按：結合患者臨證及舌脈，患者年歲已高，陰陽俱虛，日不清，夜不寐，陰陽已失調，日間陽氣無以升發，故倦怠乏力，少氣懶言；夜間陽不內斂，陰不外固，氣血不充，故精神興奮，輾轉反側，難以入睡。患者年歲已高，加之后天脾胃不足，陰陽失調加重中焦運化不足。脾氣虧虛，運化無力，脾不升清，胃不降濁，氣機逆亂，濕邪內生，日久化熱，水谷精微不化，氣血不足，四肢百脈不充，故見納差乏力，少氣懶言，頭目不清，便不成形，亦出現其舌脈之象，如此往復，不得終也。

5 總結

老年人失眠病因多樣，病機復雜，但多源自臟腑虧虛，氣血不足，陰陽失調，繼發寒、熱、痰、濕等的本虛標實之證。治療中應當以調和陰陽，補益氣血為本，以氣血充盛，臟腑各司其職為目的，結合臨證及舌脈進行辨病辨證，牢記扶正不忘祛邪，注重標本兼治，同時老師還指出在工作中要多思考，勤辨證，以“一元論”為中心，避免堆方壘藥，善用經方，為傳承中醫文化而努力。