超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流后腹腔鏡膽囊切除術治療急性非結石性重癥膽囊炎的臨床價值

程壘

河南息縣人民醫院普外科 息縣 464300

急性非結石性膽囊炎的發病率占急性膽囊炎的5%，多見于老年男性患者，約70%的患者伴有動脈硬化。膽汁瘀滯和缺血所導致的細菌繁殖且血供減少是主要的致病因素，因此病情進展迅速，更易發生膽囊壞疽穿孔，一經確診，應及早手術治療［1］。對于病情危重的急性重癥膽囊炎（severe acute cholecystitis，SAC）患者，選擇合適的治療方案對能否順利完成手術至關重要［2］。基于此，我院參考有關文獻資料［3］，對42例非結石性SAC患者先行超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbadder drainage，PTGBD）治療，經抗感染及對癥處理癥狀緩解、體溫恢復正常后帶管出院。4周內經超聲檢查提示膽囊的局部情況改善后實施腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-11—2020-07間在我院普外科接受PTGBD后行LC治療的42例非結石性SAC患者的臨床資料。納入標準［4］：（1）急性右上腹疼痛、壓痛，可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。（2）年齡＞60歲，體溫＞37.5°C，WBC計數＞18×109／L。（3）超聲、CT影像學檢查結果提示膽囊壁水腫、增厚，但未發現膽囊結石。（4）存在高血壓、糖尿病等一種或多種內科系統疾病。排除標準：（1）有腹部手術史，估計腹腔嚴重粘連。（2）肝內外膽管結石并發急性膽管炎或胰腺炎。（3）膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎。男20例，女22例；年齡（68.67±7.48）歲。BMI（22.79±3.28）kg／m2。ASA Ⅱ～Ⅲ級。WBC計數（22.12±3.68）×109／L。合并1種內科系統疾病35例，2種4例，3種3例。其中高血壓20例，糖尿病19例，慢阻肺13例。

1.2 方法［5］入院后在完成實驗室、超聲、CT、MRI等有關檢查，并在抗感染、對癥處理，以及支持治療的基礎上，實施超聲引導PTGBD：患者平臥，超聲確定膽囊底的體表投影區為穿刺點，常規消毒、鋪巾。2%利多卡因局麻后，超聲引導將18G套管針經肝臟于膽囊床的中上1／3處穿刺進入膽囊。拔除針芯，抽取膽汁并送細菌培養和藥敏試驗。插入導絲，拔出穿刺針。將7～10 F豬尾巴導管沿導絲送入膽囊內約5.0 cm，拔出導絲，固定導管，連接引流袋。術后保持膽汁引流通暢，繼續行抗感染、對癥處理及支持治療。囑患者絕對臥床休息，禁飲食24 h。患者的生命體征、腹部體征等恢復正常后，帶管出院。4周內定期返院復查超聲確認膽囊有無增厚、水腫，患者全身狀況顯著改善，擇期在全麻下采用3～4孔法行LC治療［6］。

2 結果

本組42例患者均成功完成PTGDB手術，4周內均實施LC治療。其中41例（97.62%）順利完成LC，1例（2.38%）中轉開腹手術。LC的手術時間為（67.46±10.37）min、術中失血量為（37.56±16.46）mL。發生戳孔血清腫2例（4.76%），經充分引流后愈合。未發生膽漏、出血，以及膽管損傷等并發癥。術后住院時間（5.56±4.16）d。

3 討論

有關文獻將SAC定義為［7-8］：（1）急性右上腹疼痛、壓痛，可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。（2）體溫＞37.5°C，WBC計數＞18×109／L。超聲、CT影像學檢查提示膽囊壁水腫、增厚。（3）年齡＞60歲及并存其他臟器和系統功能障礙。本研究根據以上標準將影像學檢查未發現膽囊結石的患者定義為非結石性SAC膽囊炎。因為非結石性膽囊炎多見于伴有動脈硬化的男性老年患者，臨床表現與急性結石性膽囊炎相似，癥狀和體征常由于被嚴重的并存疾病所掩蓋，易于誤診和延誤治療，從而導致病情迅速進展，更容易發生膽囊壞疽及穿孔，故一旦確診應給予早期治療。LC、膽囊造口術或PTGBD均為臨床常用有效的治療手段［1］。由于SAC行LC的中轉率較高，尤其非結石性SAC患者多為并存疾病較多的老年患者，LC的風險較大［9］，因此PTGBD作為過渡治療方案，迅速減低膽囊內壓力，使SAC患者平穩度風險較大的急性期后擇期實施LC，已在臨床達成共識［10-11］。其主要優勢為：（1）超聲引導PTGBD的成功率高、創傷小、風險低。（2）可引流出膽囊內感染的膽汁，降低膽囊內壓，有效阻止病情進展，迅速改善患者的全身情況和膽囊的局部情況，為擇期實施LC創造有利的條件［12］。

但PTGBD后實施LC治療存在以下不足：（1）如帶管出院將面臨引流管管理的問題，若管理不當，可發生拔脫、堵塞而達不到引流目的。若在院內等待LC，則會浪費醫療資源和增加患者的經濟負擔。（2）長時間留置引流管，不但增加患者的痛苦，而且可發生因膽汁大量丟失所導致的并發癥。故目前臨床對PTGBD后早期實施LC的時機尚有不同的認識［13］。本研究將PTGBD后的患者先帶管出院，4周內定期返院復查超聲，確認膽囊有無增厚、水腫，患者全身狀況顯著改善后，擇期實施LC治療。經對患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，42例患者均于4周內實施LC治療。其中41例（97.62%）順利完成LC，1例（2.38%）中轉開腹手術。LC的手術時間為（67.46±10.37）min、術中失血量為（37.56±16.46）mL。發生戳孔血清腫2 例（4.76%），經充分引流后愈合。未發生膽漏、出血，以及膽管損傷等并發癥。術后住院時間（5.56±4.16）d。為保證PTGBD的效果，需注意以下幾點：（1）圍術期加強抗感染、對癥處理和支持治療。（2）超聲引導下選取膽囊腔最大橫斷面、最短路徑，經肝膽囊床穿刺進入膽囊，并快速置管引流，以防膽汁經穿刺通道滲入腹腔。穿刺時囑患者屏住呼吸，迅速進針，以免因肝臟活動幅度過大而被穿刺針劃傷。置管成功后將引流管縫合固定在穿刺孔附近的皮膚上。（3）患者出院時同其建立延續護理平臺，通過微信等方式［14］，了解PTGBD的引流情況、及時回答患者提出的問題，以及指導患者嚴格按照出院時的醫囑管理引流管和定期返院復查。綜上所述，對于非結石性SAC患者，先行PTGBD治療，待患者的全身情況及膽囊局部情況改善后擇期實施LC，可縮短手術時間、減少術中失血量和中轉開腹率，而且有利于降低并發癥發生率和促進患者術后康復，是一個安全、可行的治療方案。