腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽總管探查、取石術39例臨床分析

賈明明

河南夏邑縣第二人民醫院泌尿外科 夏邑 476400

膽總管結石可誘發急性膽管炎、膽源性胰腺炎，若不及時治療，還可導致肝功能損傷。膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術（或一期縫合術）是經典的手術方式［1］。隨著腹腔鏡及膽道鏡技術的發展，腹腔鏡及膽道鏡已廣泛用于膽總管結石的治療［2］。選取2015-06—2018-12間我院收治的39例膽總管結石患者，均實施腹腔鏡經膽囊管膽總管探查、取石術（LTCBDE），術中應用膽道鏡經膽囊管置入膽總管探查、取石（雙鏡聯合LTCBDE），效果滿意。報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組39例患者均合并膽囊結石。入組標準：（1）均依據病史、臨床表現、肝膽超聲，以及MRCP檢查確診為膽總管結石。結石數目≤5枚，直徑≤1.5 cm。（2）心肺及肝腎等重要器官功能正常，無全麻及腹腔鏡手術的禁忌證。排除標準：（1）肝內膽管結石、膽道腫瘤、膽管畸形。（2）合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎。男20例，女19例；年齡（51.5±2.1）歲按美國麻醉醫師協會（ASA）標準分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級21例。

1.2 手術方法［3-4］氣管插管全身麻醉，平臥位，常規消毒、鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口穿刺建立CO2氣腹，壓力10～13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入10 mm Trocar腹腔鏡作為觀察孔。劍突下2 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔，右腋前線、鎖骨中線肋緣下各置入一枚5 mm Trocar作為輔操作孔。解剖出Calot三角，游離出膽囊動脈夾閉后離斷。靠近膽囊夾閉膽囊管。盡量接近膽囊管和膽總管匯合部（5 mm）將膽囊管壁垂直切開，保留后壁的1／2～1／3（注意勿切斷）。由小到大依次用膽道探子擴張膽囊管至6號，并用分離鉗將切口撐開。經主操作孔通過膽囊管切口將膽道鏡置入膽總管內進行探查，酌情應用取石籃、取石鉗、激光等方法取盡結石。膽道鏡檢查確認無結石殘留、膽道探子（或導尿管）可順利通過十二指腸乳頭后，夾閉（或縫閉）膽囊管近端，常規切除膽囊。小網膜孔留置引流管，術后適時拔除。

2 結果

本組39例患者中，37例（97.87%）順利完成手術。1例因結石直徑＞2 cm，1例因膽囊管粘連、水腫，遂行經膽總管探查、取石術。成功完成雙鏡LTCBDE術的37例患者，手術用時（76.04±16.24）min，術中出血量（9.68±3.45）mL。術后發生膽汁漏1例（2.70%），經充分引流后于第3天愈合。結石殘留1例（2.70%），術后第5天經EST成功取石。術后住院時間（4.33±1.68）d，均順利出院。患者術后均獲隨訪6～18個月，患者恢復良好，復查超聲及MRCP，未見結石復發。

3 討論

3.1 雙鏡聯合LTCBDE術的優勢雙鏡聯合LTCBDE術更符合微創和快速康復外科的理念，其主要優勢有［5］：（1）未將膽總管壁切開，有利于降低膽總管損傷、狹窄及膽汁漏等并發癥的概率。（2）未放置T管，可避免帶管痛苦、逆行感染風險，以及與非計劃拔管及拔管相關的并發癥。不但縮短了住院時間、減少了醫療費用，而且有利于促進患者術后康復和生活質量的提高。（3）不會因膽汁長時間大量丟失而影響患者的消化功能、營養狀態，以及所引起的水和電解質代謝紊亂和酸堿失衡。

3.2 雙鏡聯合LTCBDE術 的適應證［6-7］由于雙鏡聯合LTCBDE術對膽囊管解剖結構、結石的大小，以及術者雙鏡操作技術的熟練程度要求較高，加之未放置T管，一旦發現結石殘留，還需行再次手術取石。故必須嚴格掌握雙鏡聯合LTCBDE術的適應證：（1）膽總管直徑＞1.0 cm，結石數目≤5枚、直徑≤1.5 cm。（2）無膽管畸形、狹窄，膽總管下段及十二指腸乳頭通暢。（3）未合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎，以及肝內膽管結石。（4）術中經膽道鏡檢查或膽道造影，未發現結石殘留。

3.3 雙鏡聯合LTCBDE的體會（1）放置膽道鏡時，盡量將主操作孔下壓，使Trocar接近膽囊管切口，以利于膽道鏡置入和取石操作。（2）應用取石網籃、激光或取石鉗取石時，保持動作穩、準、輕，以免損傷膽總管黏膜。（3）若膽囊管近端較短，應使用3-0可吸收線縫閉。（4）對于經膽囊管取石困難（如結石較大、嵌頓等）應果斷改行經膽總管探查、取石。對結石難以取凈者，應常規放置T管，以備術后經T管竇道取石。（5）為防止術后膽汁漏引起腹膜炎，最好在小網膜孔留置引流管［8］。