糖尿病足患者護理模式的進展與應用

石淵，李廣磊，季小華

(華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院 a.骨科；b.神經內科，湖北 武漢 430077)

糖尿病足(diabetic foot，DF)作為糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者嚴重并發癥的一個類型，在臨床診治的過程中治療難度大，臨床預后差，給臨床治療的醫生和護理人員都帶來了極大的挑戰。近幾年來，隨著醫療水平的進步，為了促進患者的盡快康復，除了臨床醫生的治療方案不斷更新和改良外，臨床護理模式的變革與發展也在盡快治愈患者中扮演著重要的角色，發揮著不可替代的作用。護理形式相對治療方案簡單，臨床護士對患者實施有效的護理干預可以輔助主管醫生實現治療效果的最大化。高效的護理方案提高了患者臨床治愈率，減少了住院時間，減輕了患者的治療經濟負擔。本研究通過分析國內外相關文獻，就DF患者的臨床康復護理模式的發展及其相關應用進行綜述。

1 關于DM及DF的相關認知和臨床護理模式的發展與更新

DM是一種世界范圍內高發的難治愈的代謝性疾病，目前國內的整體患病率達20%以上[1]。預計到2030年，世界范圍內的罹患人數將趨近4.4億左右[2]。而DF及糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers，DFU)作為DM的并發癥，其患病率和終生發病率分別為4%～10%和10%～25%[3]。其中因DF和DFU截肢的患者占40%～70%，已成為臨床中體表慢性創面非創傷性因素形成的最主要病因[4]。有數據統計表明，在DM人群中，因血糖控制不佳，1/4的DM患者進展為DFU，50%～70%的潰瘍合并有感染[5]。而對于感染嚴重難以臨床治愈的患者，則需要進一步截肢(趾)，所以嚴重感染和截肢(趾)是DF患者治愈的障礙之一[6]，可導致DF的治療周期長，費用高，臨床療效不佳，臨床康復護理也頗顯困難，也會加重患者的經濟負擔[7]。早期識別DFU的高危因素，采取積極有效的措施進行預防，使患者在積極治療的同時配合有效護理干預，是減少DFU發生、控制疾病發展的關鍵?！笆奈濉币巹澮詠恚瑖掖罅μ岢膊≈挝床∧Ｊ降钠占?，早期預防比疾病治療更為重要。對DM及其高危足的患者，醫生及護士可提前普及相關知識，采用視頻或圖片分階段指導，或在患者出院后采取相關護理措施，或通過微信公眾號為患者提供延續護理的相關指導，這樣既能避免護理資源的浪費，又能讓護理作用發揮到最大化，并可降低相關并發癥的發病率及復發率，減輕患者的經濟負擔。其實，即使患者處于DM高危足狀態，良好的足部護理工作也可以將患肢潰爛風險降低至49%～85%[8]。所以在此背景下，對于DF及DFU的患者，做到院前的預防、院中的治療、院后的康復，連續全程全方位的有效護理模式顯得尤為重要。現如今，隨著快速康復理念的發展，人們對治療效果的期望越來越高，依靠單獨的治療已不能滿足人們的需求。實施精準化、個性化的護理模式與治療方式相互結合的方案對促進患者康復起到重要的作用。常規的護理工作僅僅是針對住院期間的患者實施一定程度的管控，而無法采用最優化的方案實施全程連續監督管理。所以，為了開展更有效的護理工作，在此基礎上，國內外眾多研究人員也在積極改進護理方案，并且提出了多種護理模式，臨床護理也已成為DF患者治愈康復過程中不可缺少的重要環節。

2 相關護理模式的實施

2.1 超前護理模式的實施此種護理模式也叫預見性護理，是對某一疾病的病情改變提前預測，盡早采取相應的護理干預措施，在提高臨床護理工作人員的積極性和主動性的同時，有效改善了患者的生活質量和臨床護理效果。在此種類型的護理模式下，根據疾病的臨床特點和病情發展進程提前預知其風險因素，臨床醫生及其他相關科室人員共同參與和協商制定出全方位的護理干預措施，以期最大限度地降低疾病發生風險，延緩病情進展[9]。超前護理形式能夠讓患者對DF及DFU的發生原因、臨床表現、危險因素、防御措施及預后有清晰的了解，明白該病的惡化所帶來的各種嚴重傷害，提高患者在預防方面的自覺性和執行醫囑的自主行為能力，進而主動且積極防止DF病情的進一步惡化[10]，降低DFU及患者感染的發生率[11]。依照病情的可能發展情況及相關高危因素采取相關措施，為后期隨訪和預后改善提供保障。這說明盡早預估DF的高危因素和發生風險并采取積極有效的護理干預手段對延緩病情惡化頗為重要[12]。陳秀英等[13]研究發現，超前護理可提升患者的相關認知水平和自我護理技術，進而有效降低DF進一步惡化的風險，提升臨床護理質量和效果的同時也提高了患者的臨床滿意度和對醫護人員的認可度。

2.2 分級護理模式的應用(Triangle分層分級護理模式)在臨床中，因患者的病情發展各不相同，故對每個患者所采取的護理模式及護理行為也不一致。在護理過程中，為了更好地落實精準護理干預，可給予不同患者不同分級的臨床護理模式。分級護理干預模式重視整體觀念，強調辨證思想，對不同的患者采取不同的護理措施，以提升DF的治愈率和患者的生活質量[14]。最早進行分級護理模式的是國外學者Kaiser Permanente，其在慢性疾病分層管理中提出了Triangle分層分級護理模式[15]。該模式是依據病情輕重緩急將住院患者分為重癥、高危、平穩3個層次，而后按一定比例給某一層次的患者分配專業的醫療護理人員，該護理方式已被證實對提升患者生活質量、改善臨床預后有重要作用，在慢性疾病患者的臨床護理康復中具有非常實用的價值。此外，Triangle 分層分級護理的有效實施也有助于提高DF患者的自護能力和自我管理的知識與行為水平，尤其利于DFU創面愈合。劉方方[16]根據患者病情采用不同的護理方案，根據病情將患者分為低、中、高3個危險組，實施3級管理。對患肢存在潰爛風險但未潰爛或已潰爛而未發生感染的低?；颊咭ㄆ陂_展篩查，包括神經感覺、血運狀態、足部皮溫等，并指導患者進行定期踝泵運動，加強患者對足部的正確護理，了解患者對健康宣教的認知程度以及執行醫囑的自主能力。指導患者DM飲食，建立低鹽、低脂、低糖的飲食意識。囑咐患者定期進行門診隨訪。對于患肢已經發生感染但是還沒有侵犯到骨骼組織的中危患者則要加強相關護理管控，非必要不建議自行在家治療。通過多媒體技術詳細講解疾病相關知識，讓患者對DF有深刻的認知。護理人員也可講解本科室收治的相關真實案例，進而加深患者對疾病發展的印象。對足部已經伴發嚴重感染或壞疽的高危組來說，此類患者則需要多學科協作(multi-disciplinary team，MDT)的共同臨床治療和護理。有關指南推薦指出，組建多學科團隊，發揮團隊內各個專科人員在患者照護中的優勢，可有效改善臨床照護質量及患者健康，達到最佳的治療效果[17]。此外，叮囑痊愈出院的患者定期復診，或電話隨訪。為防止病情反復，在出院之前要督促患者改善不良生活習慣，掌握出院后的患肢處理，對于截肢患者還要進行一定的心理干預治療。共同制定合理可行的自我管理方案，實施有針對性的健康宣教和人文關懷。通過分層分級的診療護理措施，更有利于資源的整合配給。于雪斌[18]通過建立常規護理組和分層護理觀察組對比分析指出，Triangle分層分級管理框架構建下的護理服務能減少不良狀況的發生。張秀玲等[19]在對90例DM高危足病的患者采用病例對照研究分析此種護理模式的臨床效果后指出：干預組的空腹及餐后2 h血糖均低于常規組，創面愈合時間均短于常規組。Triangle分層分級護理模式能夠給予不同患者精準護理，并減少相關并發癥的發生，促進患者早期康復。

2.3 健康信念模式的臨床護理由于部分DF患者伴有嚴重的潰瘍或感染，病情嚴重，治療困難，臨床護理人員在護理中也要重視患者的治療信心。早在上個世紀，國外就有研究提出了健康信念模式(health belief model，HBM)[20]。HBM理論框架包含個體感知、行動線索和自我效能[21]。近年來，HBM在運用過程中已經取得了良好的效果。HBM強調內心感知對行為決策的影響，強化患者的治療信心和治療積極性[22]。對于DF患者來說，該護理模式可以強化患者的自我管理意識和能力，降低相關并發癥的發生率，改善患者生活質量[23]。HBM在DF高危中應用廣泛，一方面以 HBM為基礎，研究者對研究對象進行綜合性干預，另一方面以 HBM為指導理論，研究者對DF進行藥物和非藥物兩方面的綜合干預，來提高患者的認知能力，提高血糖血脂的控制能力，從而減少DF的發生[24]。亦有部分研究從提高DF高?；颊叩淖悴孔晕易o理意識、培養足部自我護理技能等方面運用 HBM對患者進行健康教育[25]。在護理干預的同時還要進行心理上的疏導，使其保持良好情緒，積極配合治療[26]，已經是臨床護理中重要的一環。

2.4 焦點解決模式此外，楊海燕[27]提出的焦點解決模式在DF的護理工作中有較好的臨床效果。該模式是在護理人員的指導下積極尋求解決方法的一種護理模式[28]。其在研究中指出，采用此種護理方式后患者對疾病的知識評分高于未采用組，提示焦點解決模式護理能夠有效提升DM患者相關知識認知水平，利于改善足部皮膚狀況。焦點解決模式通過加強對患者的健康教育，使其認識到自身存在的風險，強化護理知識，形成良好的生活習慣，從而改善患者DM癥狀，降低DF的發病率[29]。此外，通過給予針對性足部護理干預措施，定期檢查，利于早期發現足部發病狀況，延緩病情發展，提升患者生活質量。

2.5 基于微信平臺的HtoH延續性護理的應用一般來說，及時給予住院患者準確適時的護理指導，患者的依從性也能夠得到有效的管控。但是，對于出院后的患者來說，其依從能力會下降。為了進一步加強患者出院后的護理康復指導，醫院到家庭(hospital to home，HtoH)的連續護理模式被進一步引入到臨床護理當中[30]。此種護理模式的應用已經在多種疾病的臨床護理中得到良好的印證。然而，受制于以前聯系方式的限制，HtoH的護理模式的臨床應用不是很廣泛。現如今，隨著互聯網的發展，除了傳統的電話進行家庭的延續性隨訪外，微信平臺的運用使得HtoH得到了廣泛的推廣。在此基礎上，曲穎麗[31]采用基于微信的HtoH延續性護理提高了DF患者自我管理能力及自我效能。此種模式能夠有效規范患者的日常生活，對于提高其自我管理能力、自我效能具有積極意義。患者在日常生活及工作中遇到的潛在風險，HtoH的連續護理模式可給予患者各方面的合理指導，加快機體血液循環速率并有效控制血糖指標，護理效果理想。計琴[32]研究指出，給予 2 型DF患者基于微信平臺的延續性護理干預可以提高患者的自我管理行為能力，護理效果肯定?，F如今，隨著互聯網技術的發展，為了更好地聯系院外的患者，醫院應在信息科配合的基礎上積極成立相關延續性護理小組。其中，信息科主導微信平臺后臺的信息發送和管控，而院內專業的DF護理小組應充分發揮互聯網的功能，建立微信公眾號，要求每一個參加研究的患者關注微信公眾號，護理小組的人員可以收集最新的DM及DF的相關知識，對知識進行整理和編輯后，通過微信公眾號向患者即時發送，但由于微信平臺的主動督促能力不強，也可以建立群聊，患者在群里也能進行自我反饋。二者相互結合的形式更有利于DM患者從住院到出院的延續護理[32]。

當然，臨床中除了微信之外，也可以使用其他相關軟件進行家庭式隨訪延續護理。Lee 等[33]利用Facebook對慢性病尤其是需要長期住院或住家康復的患者進行相關支持，取得了良好的效果。有研究發現通過康復助手對家屬進行相關指導，使得家屬可以更高效地掌握患者住院期間及出院后的照護流程、疾病護理等方面的內容，主動參與到患者的疾病護理與康復中，心理需求方面得到滿足。

2.6 同伴支持護理模式此外，還有一些其他相關的護理方法及模式的應用?！巴橹С帧蹦Ｊ绞侵赣烧莆找欢ń涷灪拖嚓P醫學知識的人群給予患者一定的支持，以提高患者自我管理能力[34]?；蛴裳强刂屏己玫耐惢颊咭粚σ恢С諨F患者，向其傳授DF相關知識及治療經驗，督導其執行醫囑，陪伴其運動，鼓勵患者積極對抗疾病[35]。將個性化健康教育與體驗式健康教育結合的護理模式的應用，對 DM引發DF高?；颊唛_展健康教育宣傳具有重要意義[36]。通過結合體驗式健康教育方式，讓患者穿戴體驗工具，可強化DF并發癥的發生感受，讓患者具有迫切加強自我管理的意愿，有助于提高患者的依從性和主觀能動性，幫助患者主動記憶護理要點[37]。

3 小結與展望

綜上所述，以上多種護理模式的應用可提高患者的認知力、血糖控制力，從而減少DF的發生，改善患者的生活質量，這對DF的預防和控制具有重要意義。當然，隨著科技水平的發展和醫療條件的改善，后期還會有更多更好的護理模式與護理方式的發現與運用。