術(shù)中自體血液回輸在基層醫(yī)院的應(yīng)用研究*

陳 卉，周述芝，張德明，張 麗，段聲吉，文喬興，張瑚敏△

(1.雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；3.名山區(qū)人民醫(yī)院，四川 雅安 625000)

圍手術(shù)期急性貧血可能會(huì)增高外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間[1-2]。迅速輸血是治療急性出血的方法，但圍手術(shù)期大量異體血輸注可能導(dǎo)致輸血相關(guān)性免疫抑制及輸血相關(guān)性肺損傷等問題，降低手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。同時(shí)，血源供應(yīng)不足也是術(shù)中的主要問題。術(shù)中自體血液回輸(IOCS)是國(guó)內(nèi)外廣泛使用的一種術(shù)中血液保護(hù)方法，目前除了用于普外科外，逐漸安全用于剖宮產(chǎn)、腫瘤患者中[3]。IOCS用于小醫(yī)院也可緩解血液供應(yīng)不足的問題，減少同種異體血輸注，避免輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后貧血發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用[4]。但I(xiàn)OCS在基層醫(yī)院圍手術(shù)期的運(yùn)用參差不齊，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)使用情況的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少見。本研究回顧性分析了四川省雅安市近3年IOCS在術(shù)中的應(yīng)用數(shù)據(jù)，總結(jié)IOCS在四川省雅安市各醫(yī)院圍手術(shù)期的使用情況，分析IOCS 導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因、處理方法及患者恢復(fù)情況，旨在提高四川省雅安市各醫(yī)院IOCS使用率。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 2018年5月至2020年12月四川省雅安市二級(jí)以上綜合性醫(yī)院共 14 家，其中三級(jí)醫(yī)院 6家，二級(jí)醫(yī)院8家。選取與圍手術(shù)期用血直接相關(guān)的臨床科室，分別調(diào)查醫(yī)院輸血管理者及麻醉科醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師等，每個(gè)科室參與調(diào)查的醫(yī)師不少于10人。參與調(diào)查的醫(yī)師共428人，其中三級(jí)醫(yī)院226人，二級(jí)醫(yī)院202人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 被調(diào)查人員科室名稱、被調(diào)查醫(yī)院術(shù)中異體輸血情況、IOCS開展情況、分布科室，以及制約術(shù)中IOCS的因素。

1.2.2調(diào)查方法 由四川省雅安市臨床麻醉質(zhì)量分中心設(shè)計(jì)IOCS調(diào)查表，抽調(diào)專門人員并進(jìn)行培訓(xùn)，通過創(chuàng)建微信問卷星(https：//www.wjx.cn/m/102179754.aspx)，再發(fā)放到四川省雅安市臨床麻醉質(zhì)量控制群，通知每家醫(yī)院輸血科醫(yī)師、外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師填寫此問卷星，通過查看IOCS 記錄表和輸血不良反應(yīng)記錄表填寫IOCS使用情況，最后對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

1.3數(shù)據(jù)處理 采用Excel2007軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以例數(shù)或百分比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1IOCS開展情況 四川省雅安市14家醫(yī)院中只有2家醫(yī)院開展了術(shù)中IOCS(北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司，血液回收機(jī)-3000P型)，分別為雅安市人民醫(yī)院、名山區(qū)人民醫(yī)院。術(shù)中開展IOCS共212 例，其中雅安市人民醫(yī)院122例，名山區(qū)人民醫(yī)院90例。152例(71.7%)患者進(jìn)行了回輸，回輸總量 217.5 U；60例(28.3%)患者未回輸自體血，其中43例(20.3%)由于回收血量少，其余17例(8.0%)發(fā)生了不良事件(9例因?yàn)榛厥昭罕晃廴荆?例因?yàn)椴僮魇д`，儀器故障)。未發(fā)生患者相關(guān)的不良事件，如輸血反應(yīng)、溶血反應(yīng)等。

2.2開展術(shù)中IOCS的科室分布情況 開展術(shù)中IOCS的科室主要在腦外科和骨科，分別占49.5% 和 26.9%；普外科占11.3%(在脾破裂或脾切除術(shù)中使用較多)；胸外科占6.6%；婦產(chǎn)科占5.7%，其中2例為中央型前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)，見表1。

表1 開展術(shù)中IOCS的科室分布情況[n(%)]

2.3術(shù)中IOCS的制約因素 認(rèn)為耗材價(jià)格太貴242人(56.5%)，對(duì)血液保護(hù)認(rèn)識(shí)不足218人(50.9%)，認(rèn)為設(shè)備缺乏141人(32.9%)，認(rèn)為技術(shù)問題102人(23.8%)，認(rèn)為增加工作量84人(19.6%)，其他46人(10.7%)，見表2。

表2 術(shù)中IOCS的制約因素(n=428)

3 討 論

有研究表明，圍手術(shù)期異體血輸注可增加腹部閉合性損傷患者術(shù)后感染率，延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加術(shù)后病死率[5]。同時(shí)大量研究表明，IOCS應(yīng)用于骨科、心胸外科和血管外科及肝膽外科手術(shù)中，能有效減少異體血輸注，避免輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，節(jié)約成本，避免術(shù)后貧血，縮短住院時(shí)間[6-7]。

2018—2020年四川省雅安市各醫(yī)院臨床用血需求量每年以3.0%～6.0%的速度遞增，外科手術(shù)用血占臨床用血的22.5%，圍手術(shù)期輸血的安全性和合理性已成為臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，本研究對(duì)四川省雅安市二級(jí)甲等及以上綜合性醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，以期了解四川省雅安市圍手術(shù)期輸血現(xiàn)狀和存在的問題，并為制訂相應(yīng)的解決措施提供依據(jù)，從而促進(jìn)IOCS在圍手術(shù)期的應(yīng)用。

參與本次調(diào)查的14家醫(yī)院是四川省雅安市用血量較多、規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院。結(jié)果顯示，僅有2家三級(jí)醫(yī)院開展了IOCS，開展IOCS醫(yī)院的IOCS比例為4.9%，全市IOCS比例僅為3.6%，與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的規(guī)定要求相差甚遠(yuǎn)，與其他地區(qū)IOCS比例相比也明顯偏低[8]。

既往研究表明，IOCS廣泛用于心臟外科、骨科、普外、腦外、血管外科等[9-10]，也有在產(chǎn)科和腫瘤外科使用的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科和骨科是開展IOCS的主要科室，分別占49.5%和 26.9%，其他開展科室包括普外科、胸外科及婦產(chǎn)科，分析原因主要是神經(jīng)外科及骨科醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到IOCS的優(yōu)點(diǎn)，因而支持IOCS。在本研究未回輸術(shù)中失血的病例中71.7%(43/60)是因術(shù)野血液量收集太少。分析原因：(1)微創(chuàng)手術(shù)比例逐漸增加，各種止血設(shè)備(如超聲刀)止血快速而有效，大大減少了術(shù)中失血量；(2)四川省雅安市各級(jí)醫(yī)院的3～4級(jí)外科手術(shù)比例明顯低于四川省其他市級(jí)醫(yī)院，因此，術(shù)中出血量本就不多。《自體輸血臨床路徑管理專家共識(shí)》提出，為避免IOCS耗材的浪費(fèi)，同時(shí)又減少異體血輸注導(dǎo)致的并發(fā)癥，預(yù)計(jì)可回收血液大于1 000 mL的手術(shù)患者可采用IOCS[13]。根據(jù)此專家共識(shí)，建議麻醉醫(yī)師在術(shù)前評(píng)估手術(shù)失血量不確定時(shí)可在手術(shù)開始時(shí)僅安裝貯血罐，進(jìn)行術(shù)野血液的回收，當(dāng)收集的血液達(dá)到1 000 mL時(shí)再安裝離心杯進(jìn)行洗滌回輸自體血液[14]。

目前認(rèn)為，IOCS 可快速補(bǔ)充紅細(xì)胞，改善患者氧合功能，具有不良反應(yīng)小、安全性高的特點(diǎn)[15-16]。田亮等[17]研究了IOCS在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，IOCS可減少剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦異體紅細(xì)胞輸注率及輸注量，而不會(huì)降低產(chǎn)婦新鮮冰凍血漿輸注率及輸注量，不影響產(chǎn)婦術(shù)后凝血功能，也不增加術(shù)后出血量及產(chǎn)后出血、切口感染、盆腔血腫發(fā)生率，用于剖宮產(chǎn)手術(shù)安全、有效。本研究也未觀察到IOCS 引起的患者相關(guān)不良事件的發(fā)生，研究結(jié)果與之一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，制約四川省雅安地區(qū)IOCS開展的因素中大部分受調(diào)查者(麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師)認(rèn)為耗材價(jià)格太貴，部分為對(duì)血液保護(hù)認(rèn)識(shí)不足，其次為技術(shù)問題、設(shè)備缺乏等。目前，術(shù)中IOCS的費(fèi)用在四川省雅安市屬于自費(fèi)項(xiàng)目，因而，可能會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，一部分臨床醫(yī)師未考慮異體輸血對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。隨著國(guó)家出臺(tái)醫(yī)用耗材零加成及集中采購(gòu)政策，耗材價(jià)格下降，臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注異體輸血對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，增加術(shù)中IOCS，減少異體血輸注及患者圍手術(shù)期發(fā)生貧血，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，9例患者在IOCS過程中發(fā)生了血液污染及IOCS機(jī)使用不熟練導(dǎo)致的不良事件，建議醫(yī)院科教科組織輸血科培訓(xùn)術(shù)中IOCS知識(shí)并進(jìn)行考試，促進(jìn)術(shù)中IOCS知識(shí)的普及，避免因操作不熟練導(dǎo)致不良事件發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，19.6%的醫(yī)師認(rèn)為采用術(shù)中IOCS增加了工作量，沒有相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目，建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定獎(jiǎng)懲措施激勵(lì)麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師在術(shù)中實(shí)施IOCS。

綜上所述，四川省雅安市僅2家醫(yī)院使用IOCS且主要集中在腦外科和骨科，耗材價(jià)格太貴和醫(yī)師對(duì)血液保護(hù)認(rèn)識(shí)不足是影響其開展的主要因素。因此，需進(jìn)一步降低耗材價(jià)格和加強(qiáng)血液保護(hù)的認(rèn)識(shí)以促進(jìn)IOCS推廣應(yīng)用。