從恐論治覆脈型郁證*

劉希敏 趙 微 尹相乾 馬文輝

過度的恐懼刺激會導致病理狀態，中醫對此解釋為“恐則氣下”。過于驚恐，則腎氣不固，氣陷于下，腎失封藏，表現在情志為易于驚恐[1]。臨床表現為頭暈目眩、失眠健忘、心中晃晃跳動不安等。

郁證是情志不暢、氣機郁滯所致，以情緒波動、心情抑郁、胸悶脅脹等為主要臨床表現的一類病證[2]。現代學者對郁證分型多遵從氣、血、痰、火、濕、食六郁及木、火、土、金、水五郁分型2種[3]。

三部六病學術是劉紹武老先生在學習《黃帝內經》《傷寒論》等基礎上，對多年臨床經驗的總結，繼承發展創新形成偉大的中醫學術瑰寶。其中的整體氣血論是三部六病學術思想的重要組成部分，它對情志因素導致的慢性內傷雜病和身心疾病有普遍的指導意義及臨床價值。三部六病學術根據脈診將郁證分為4型：溢脈型、紊脈型、聚脈型、覆脈型(長弦脈)[4]。其中覆脈型郁證與傳統中醫分型中痰郁相似。

1 恐懼致郁

1.1 恐的定義恐，本義為嚴重害怕，驚恐。《說文》：“恐，懼也”。《注》：“恐，所以懼惡也”。《正韻牋》：“恐有驚惶之意。懼乃畏怕之實，恐在懼前也”。恐懼是機體企圖擺脫、逃避某種情景而又無能為力的感覺。恐是客觀已知或者預感到的，恐是人體內在的一種正常生理反應，超過一定的范圍限度則成為病理狀態[5]。三部六病非常強調恐懼作為痰凝下焦型情志因素在郁證發病中的作用。

1.2 易恐體質當前多按照《黃帝內經》中以人體氣血陰陽多少等特征劃分陰陽五態人和二十五型人的體質學分類來研究恐對體質的影響。有研究者結合氣質類型，提出“五態人格”“九種體質”等概念[6]。 三部六病整體氣血論創造性地提出了3種生命形式，認為體質包括形質、氣質和品質3個方面，其中易恐體質突出于氣質心理學層面，與中醫傳統分型少陰人易寒凝痰瘀于下焦型相似。三部六病學術提出人體有3種生命形式：體生命、魂生命和靈生命[7]。其中魂生命從神經、心理、精神等角度探討人的體質。易恐體質人群的氣質表現多為孤獨、喜獨處、固執倔強、膽怯懦弱、易恐善驚、默默不語、失眠、焦慮等。長期而反復的精神刺激，使大腦皮層的思維機能和支配功能較長一段時間偏離，發生障礙，使得迷走神經興奮。或者這類人平素嗜食生冷油膩，大量黏膩的痰液在腸道、升結腸這個部位積聚，常有腸鳴泄瀉、腹滿寒疝、不欲飲食、消化功能差、性功能障礙。女性多伴有白帶清稀，或者出現寒濕內蘊、奔豚、疝氣、痰濁積滯于盆腔的循環、消化等系統功能失調的表現[7]。呂夢涵等[8]認為少陰水型之人,多陰而少陽水為陰邪,下沉凝重,易患腰痛、水腫、關格等陽虛之癥。段文慧等[9]認為郁證多痰，氣機郁滯容易生痰，久病怪病亦多有痰，用溫膽湯類治療效佳。 宋瑞雯等[10]研究發現溫膽湯及其類方治療情志病證關鍵病理因素之一為痰。孫冰教授常用柴胡溫膽湯治療肝郁、痰濕伴睡眠障礙的郁證[11]。《諸病源候論》中提出“百病皆由痰作祟”；《丹溪心法》中有論述“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，說明了痰凝濁邪致病之廣[12]。以上結論皆與三部六病對易恐體質的認識相一致，有力證明恐則氣下，氣血津液代謝皆隨氣機升降而游走，氣下則氣血津液下行，久則痰凝于盆腔的合理性。

1.3 覆脈型郁證恐志刺激與易恐體質的內外因結合。易恐體質強調寒凝痰飲在體內的作用。故因恐而致郁，最易形成即寒凝下焦型郁證，三部六病稱之為覆脈型郁證。

1.3.1 以三部六病整體氣血論為理論依據整體氣血論認為機體的整體性通過氣血循行周身體現出來。人體內的氣血在正常運行情況下為生命活動正常功能實現的物質基礎，但是氣血出現運行出現異常就會發生某些相應的疾病。情緒的激動會刺激氣血發生偏逆，而氣血長期的慢性的較規律的這種不正常變化會導致一系列的整體病的產生，而作為情志病的郁證正是整體病的典型代表。易恐體質人群是因為過度恐懼的精神刺激使機體大腦皮層的思維機能和支配功能長期偏離，或者因這類體質者長期不平衡飲食和環境的持續作用，逐漸形成了整體氣血的慢性而長期向下偏逆，以致寒痰凝結于盆腔的功能障礙和不協調，從而形成覆脈型郁證。

1.3.2 辨脈論治身心疾病的診療體系心理脈學是劉紹武先生治療整體病重要診斷方法，將情志病心理活動這個神秘的病證客觀化[13]。脈象在中醫診斷學中是客觀的指標，所以也是歷代醫家的重要研究對象。氣逆、陽亢于上，病變就會在頭部形成溢脈證；氣血郁積，氣機升降出入不能向外擴散氣亂于胸就會郁積于胸腔形成紊脈證；氣血瘀滯，氣聚于中就會在腹腔形成聚脈證；如果痰凝氣滯、氣機下降，痰凝于下就會在盆腔形成覆脈證。不同的氣血升降形式表現在寸口上，揭示了不同的氣質類型形態各異的郁證。

2 辨覆脈治郁

2.1 以脈定證 以證定方劉紹武先生長期反復總結臨床經驗，創立了以四脈定四證，依據脈來定治療方劑和治療情志病的方法。不同學術流派對人體研究有不同的區域劃分。三部六病學術體系認為若將人體橫切，人體分為表、里、樞三部分；若將人體縱向切開，人體則被分為4個腔，分別為顱腔、胸腔、腹腔、盆腔。這4個腔是氣血的集散地，分別對應著肝陽上亢、氣滯血瘀、肝氣郁結、痰凝下焦4個證候類型，相應地對應著溢脈、紊脈、聚脈和覆脈四脈。表現為4個性格特征的人群，分別是易怒的A型性格，爭強好勝類；能忍則忍、能讓則讓的好人主義；心眼小，遇事愛鉆牛角尖的人群；還有覆脈證的固執己見、不善社交、害羞沉靜、寡言多思、精神不振的人[14]。劉紹武先生創立四方以治療。氣血上逆于顱腔肝陽上亢的溢脈證治以調神平亢湯，氣血聚集在胸腔氣滯血瘀的紊脈證治以調心理亂湯，氣血瘀滯于腹腔形成肝氣郁結的聚脈證治以調胃舒郁湯，而氣血下降于盆腔導致寒凝下焦的覆脈證治以調腸解凝湯。當氣血下降，寒瘀痰凝于下形成覆脈證時，這類患者通常表現為善恐易驚、膽怯懦弱、不喜交際，這是盆腔的氣血失調，脈象一般表現為寸口部管細且硬長，越過尺部而向后下數寸延伸，脈來弦緊而有力，此名為覆脈。此類患者多為迷走神經興奮，或者平素嗜食生冷油膩，大量黏膩的痰液凝結在腸道、升結腸這個部位。這些患者一般在腸中有代謝產物堆積不化，治法為升陽散寒、解凝排濁。需要用調腸解凝湯及其類方來協調整體氣血，調暢情志同時溫中散寒、蕩滌腸胃。如小柴胡湯化裁的協調基方加三核二香湯、二陳湯、溫膽湯等方劑對于此類抑郁焦慮障礙、驚恐障礙以及腸鳴泄瀉、腹滿寒疝、不欲飲食、消化功能差、性功能障礙，包括奔豚、疝氣由痰凝下焦所致者均有治療意義[15]。

2.2 調腸解凝湯劉紹武先生在仲景和法基礎上，創造性地提出協調療法，調和氣血陰陽以期通過調動人體正氣恢復臟腑自然功能。以小柴胡湯化裁作為協調基方，創立了一系列的協調類方劑。協調基方以紫蘇子代替半夏，降而下氣，利膈寬腸，可除半夏之燥弊。在非嘔吐、惡心疾病中，以川椒代生姜，溫中散寒解郁，熱而不傷津液，適合較長時間調理情志服用。調腸解凝湯以基方加陳皮30 g，白芍30 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g形成。本方協調整體、調暢情志、溫中散寒、蕩滌腸胃，使積聚之寒凝痰飲之邪可除，是治療覆脈證的代表方劑。此方屬于協調療法代表方劑之一，具有雙向調節、治療面廣、不良作用小、安全性高的優點，可用于長期情志不遂所致的疾病。

3 醫案舉例

案1王某，男，41歲。2019年7月初診。以“疲乏、易恐、眠差一年，加重一個月余”為主述來診。既往史：一年前因騎電動車突遇車禍受到驚嚇后發病。現癥：素體瘦長喜熱飲。全身疲乏，容易恐懼，入睡難，易驚醒。終日郁郁寡歡，自覺頭身沉重，納差，少食油膩則易便溏。大便不成形。舌暗紅，苔白厚膩，脈細長弦。證屬痰凝下焦、肝郁氣滯。以溫中散寒、調暢情志為法，以調腸解凝湯加減化裁，處方如下。柴胡15 g，黃芩15 g，炒紫蘇子30 g，黨參15 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚，陳皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g，茯神20 g，郁金10 g，合歡花20 g，牡蠣30 g。開水沖服，日1劑，早晚空腹溫服，共14劑。2周后患者復診，恐懼明顯好轉，睡眠改善，頭身沉重癥大減，舌暗紅，苔薄白略膩，脈細長弦。自述藥后大便次數增加，大便中夾雜白色黏液，便后覺神清氣爽。馬文輝認為方證對應，囑上方繼服14劑。1個月后電話隨訪，患者稱已痊愈，精神佳，無恐懼癥狀。

按：該例患者為青年男性，病程較長，發病初因車禍突至而驚恐，而后心中惕惕，恐則氣下，致氣血下行。患者素體陽虛、寒凝痰飲內停，屬于易驚恐體質，內外合邪而致病。肝郁氣滯、寒凝下焦，故見終日郁郁寡歡，善恐易驚。寒痰濁邪阻于盆腔，中焦不運故見納差、便溏。

案2李某某，女50歲，2018年6月初診。主訴 “全身疲乏，精神差半年來診”。既往史：患者自述半年前因去爬山突遇一條大蛇，頓時驚慌失措，恐懼萬分，回家后心情久久不能平復。后逐漸情緒低落，納少，食欲差，周身疲乏無力，常感焦慮、膽怯、自閉。睡不安穩，易驚。大便日一行，不成形，腸鳴，食冷則腹痛腹瀉。停經一年。白帶量多清稀。舌淡紅，苔白膩。脈長弦。證屬痰凝下焦，肝氣郁滯。治以調暢情志、升陽散寒、解凝排濁。處方調腸解凝湯加減，如下:柴胡10 g，黃芩10 g，炒紫蘇子30 g，黨參15 g，川椒10 g，甘草10 g，大棗10枚，陳皮10 g，白芍15 g，川楝子15 g，小茴香10 g，大黃10 g，梔子10 g，郁金10 g，合歡花10 g，夜交藤20 g，牡蠣30 g。開水沖服，日1劑，早晚空腹溫服，共14劑。藥后諸癥大減，囑其外散步，與人交流，上方繼服7劑。后患者來診室致謝，述現在精神好,已愈。

按：該例患者為更年期女性，病程較長，發病初因遇蛇而驚恐，而后終日抑郁，精神不振。恐則氣下，致氣血下行。患者脾胃陽虛、寒凝痰飲內停，屬于易驚恐體質，內外合邪而致病。寒凝下焦、肝氣郁滯，故見終日膽怯不寧，睡難，善恐易驚，寒痰濁邪阻于盆腔故見納差、中陽不運而易便溏以及白帶量多而清稀。

4 小結

綜上所述，驚恐刺激與易驚恐體質長期共同作用于機體形成氣血向下偏逆，阻于盆腔，故而發生因恐懼導致郁證。運用調腸解凝湯治療因恐懼所致的覆脈型郁證療效佳。百病生于氣，驚恐刺激須通過氣機升降而影響機體生理活動和臟腑功能正常運行。津液的代謝亦需要氣的運動來維系，氣機下行則津液久停于腸道形成痰凝，以致形成易恐的病理狀態，故而內外合邪以致覆脈型郁證。此類郁證臨床亦不少見，三部六病學術體系從心理脈學角度，提出覆脈型郁證，對痰凝下焦類情志病的認識和治療提供了理論性和實際性的新思路，豐富了中醫治療身心疾病的理論依據，這為進一步分析和探討這類問題，指導恐懼痰凝類郁證的臨床用藥提供了一定的參考。