卒中后認知功能障礙患者臨床康復護理干預效果研究

常進紅，陳 宇，李曉敏，補滿蓉，劉 婭，陳洢汶

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學中心康復理療科，重慶 400000)

根據(jù)我國2016年公布的《中國腦卒中防治報告》數(shù)據(jù)顯示，近年來，我國每年新增卒中患者約200萬例，發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，截至2016年9月，卒中患者高達7 000萬例，各地區(qū)患病率高達每10萬人中有260～700余例，不同地區(qū)卒中年齡標準化患病率為260/10萬～719/10萬例，每年死于卒中者達165萬例，卒中致死患者約占全部死亡原因的23%[1]。在我國卒中患病人群中最終致殘率高達75%[2]。越來越多的數(shù)據(jù)表明，卒中已成為我國首位致殘/致死性疾病。其中認知功能障礙是卒中后的一種常見病征，雖然在嚴重程度、危險程度、臨床關(guān)切度等方面不及其他臨床表現(xiàn)，但給患者及家屬甚至社會帶來了長期的困擾和嚴重的負擔，需引起足夠的重視。

卒中后認知功能障礙(PSCI)是指發(fā)生卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[3]，該定義主要強調(diào)的是認知功能障礙與卒中的致病關(guān)系及在臨床治療中的相關(guān)性，包括原發(fā)性PSCI(如關(guān)鍵部位梗死、多發(fā)性梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死、腦出血等卒中事件)，同時也包括患者自身腦退行性病變對PSCI的進展加重，如阿爾茨海默病(AD)。從認知功能障礙程度上分為卒中后非癡呆性認知功能障礙(PSCIND)和卒中后癡呆(PSD)。PSCI是目前國際上卒中研究的熱點領(lǐng)域。2012年我國發(fā)布了《中國腦卒中康復治療指南》。2016年5月美國心臟協(xié)會聯(lián)合美國卒中協(xié)會發(fā)布了首部《成人卒中康復指南》。2017年我國中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會發(fā)布了《中國腦卒中早期康復治療指南》及相關(guān)專家共識。均強調(diào)了記憶與認知評估在卒中康復中的重要性，推薦在臨床康復階段對卒中患者認知功能障礙進行康復干預的措施建議[4]。本研究根據(jù)相關(guān)指南和專家共識采用康復護理干預方法對患者從認知、態(tài)度和行為等方面進行評價，改善PSCI患者認知功能，旨在為進一步探討建立提高PSCI患者生活質(zhì)量、改善癥狀、減緩病情的科學護理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 采取隨機抽樣的方法，選取2019年1月至2020年1月入住本院神經(jīng)內(nèi)科后轉(zhuǎn)入康復理療科的卒中患者30例作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)符合1995年第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準[5]；(2)病史、體檢、認知篩查[如簡易智力狀態(tài)評估量表、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE量表)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA量表)]證實存在認知功能障礙；(3)日常生活功能下降；(4)無嚴重軀體性疾病；(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)行動嚴重不便患者；(2)合并其他精神障礙患者；(3)不能配合康復護理者。

1.2方法

1.2.1康復護理干預方法 成立PSCI康復護理干預研究小組，成員由經(jīng)過專科培訓的6名護理專業(yè)人員組成，共同參與制訂康復護理干預方案。在患者知情同意基礎上開始4個階段的護理干預。(1)介入期：與患者進行初步接觸，了解病史，掌握病情進展，通過交流增進了解，建立良好的患者適從度，配合后面的護理干預工作。(2)評估期：主要通過MMSE量表和MoCA量表對患者進行全面的認知功能評估[6]。(3)干預期：分為6個組，每組有1名專職護士，對5名干預對象進行講課和交流。主要內(nèi)容包括有目的性地與患者進行語言表述和對話訓練，每次根據(jù)訓練的反饋情況逐步增加難度；在患者的家屬陪同下對患者進行時間、地點、四季、環(huán)境和物體認知方面的強化辨認訓練；通過引導患者思考和回憶以前的事件和情境，擴大患者對親屬、朋友、同事等的認知，并輔以提醒、肯定、表揚；逐步提高和增加患者自我認知能力訓練的內(nèi)容、時間和難度[7]。(4)評價期：在最后一次護理干預后和干預周期完成的第3周周末進行評價[8]。

1.2.2評估方法 MoCA量表分為空間執(zhí)行能力、語言流暢、注意、命名、記憶、延遲記憶、抽象思維、定向力8 個方面的認知評估，總分30 分，評分越高表示認知功能越好，超過26分為正常，一般測試時間不超過10 min。以往研究表明，MoCA量表具有較高的信、效度，便于老年人接受，并且能夠為PSCI的診斷和早期干預提供科學依據(jù)[9]。評價問卷包括4個部分。(1)一般資料。(2)PSCI知識，30個選項，總分30 分，最低0分。(3)PSCI態(tài)度，15個選項，總分75 分，最低15分。(4)PSCI行為，10 項內(nèi)容，總分40 分，最低10 分。各自的分值分別與評價指標呈正相關(guān)。分別于護理干預前、干預后、干預后3周進行問卷發(fā)放和現(xiàn)場作答，全部收回并確保問卷為有效作答。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，選用一般線性模型對MoCA 量表和PSCI問卷數(shù)據(jù)進行重復測量方差分析，以及不同時間評價結(jié)果之間的兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 30例患者中男17例(56.67%)，女13例(43.33%)；年齡43～65歲，平均(56.00±6.21)歲；學歷：高中以下3例(10.00%)，高中6例(20.00%)，大專以上21例(70.00%)；在職工作人員12例(40.00%)，離職或退休人員18例(60.00%)。

2.2患者護理干預前后認知功能評價結(jié)果比較 30例患者干預后MoCA量表，以及PSCI知識、態(tài)度、行為評分與干預后3周比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與干預前比較，干預后MoCA量表，以及PSCI知識、行為評分均明顯提高，PSCI態(tài)度評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)，見表1。

表1 30例患者護理干預前后認知功能評價結(jié)果比較分)

3 討 論

3.1康復護理干預措施能促進PSCI患者認知功能改善 血管性認知功能障礙(VCI)是指由血管危險因素導致和(或)血管因素相關(guān)的認知功能損害，包括從輕度認知功能損害到癡呆的整個過程[10]。而PSC可被認為是VCI的一種亞型[11]。PSCI的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較高，不僅與卒中病灶大小和部位相關(guān)，也受到患者的年齡、教育、遺傳背景及AD等共病的影響[12]。因此，在本研究設計的自測問卷中將患者的性別、年齡、學歷等作為一般性資料進行了統(tǒng)計，但由于樣本數(shù)量限制，本研究沒有進行以上因素與認知功能的相關(guān)性分析。

國內(nèi)開展的一項社區(qū)人群卒中患病率研究通過MoCA量表、MMSE量表、缺血指數(shù)量表等評分作為評估卒中后認知功能和診斷PSCI的重要工具，結(jié)果顯示，在社區(qū)人群中PSCI發(fā)病率達81.00%，其中PSCIND患者占48.91%，PSD患者占32.05%[13]。因此，在PSCI患者中從患病比例和認知功能恢復的干預難度入手，本研究主要選取PSCIND患者作為研究對象，結(jié)果顯示，制訂的康復護理干預方案對于PSCI患者的認知功能具有一定的改善作用，主要原因與合理制訂康復訓練計劃、合理安排訓練內(nèi)容及干預的層次遞進模式，逐步恢復患者一定的自我認知與事物辨別力有關(guān)。

3.2康復護理干預措施能改善患者PSCI知識、態(tài)度和行為 PSCI的恢復機制主要是對受損神經(jīng)細胞的修復和皮質(zhì)重建，而認知功能康復訓練可加速皮質(zhì)重建過程。訓練模式和方法主要包括補償訓練和直接修復訓練[14]。其中，補償訓練關(guān)注的重點是針對特定活動能力的損傷進行修復，糾正或緩解患者的認知功能障礙，幫助其重建某項能力來恢復某種行為能力，主要包括改變環(huán)境和行為方式，通過輔助設備或記憶訓練的方式以補償記憶或認知能力。而直接修復訓練重點關(guān)注的是針對損害的認知域進行定向的修復或改善，主要包括反復強化的記憶訓練和實踐聯(lián)系[14]。本研究兼顧以上2種認知訓練模式和方法，既包含了替代補償?shù)恼J知能力訓練，也包括了針對性的強化訓練。通過測試問卷內(nèi)的PSCI知識、態(tài)度、行為的動態(tài)檢測評價，掌握患者對于康復護理干預方案的接受度、訓練效果及訓練方法的科學性。結(jié)果顯示，PSCI知識與行為評分通過訓練后明顯提高，說明患者對PSCI的危險因素、預防知識有了更深和更理性的認識，護理干預后患者形成了良好的生活方式，行為習慣有所改善，對PSD的預防措施有所提高。同時PSCI態(tài)度評分降低，說明患者應對PSD的態(tài)度變得更加積極，應對行為變得更為主動。此外，通過康復護理干預使患者對卒中康復和今后生活重新樹立了信心，在心理干預上也發(fā)揮了較好的效果。因此，本研究制定的PSCI康復護理干預方案及評估方法對于患者認知功能的改善具有積極促進作用。