胃原發性惡性黑色素瘤1例*

孫明芳，李宏強，姜躍峰，王 健

(中國醫科大學附屬第一醫院病理科，遼寧 沈陽 110000)

黑色素瘤是一種惡性腫瘤，起源于黑素細胞的腫瘤轉化，發生在所有可發現黑素細胞的解剖部位。皮膚黑色素瘤是由皮膚黑素細胞產生的，是皮膚惡性腫瘤的最常見類型，但其也可能以較低的頻率在黏膜和眼睛中發生[1]。在過去的50年中，黑色素瘤的發病率急劇增加[2-3]。盡管黑色素瘤主要來源于皮膚，但其也可能發生在存在色素細胞的各種皮外部位。皮外黑色素瘤包括眼部黑色素瘤、黏膜和軟腦膜黑色素瘤，以及罕見的源自某些內部器官的黑色素瘤[4]。胃原發性黑色素瘤是極為罕見的腫瘤，由于尚未證明胃和腸上皮中存在黑素細胞，因此，這些部位的黑色素瘤起源仍不清楚。本文報道了1例胃原發性黑色素瘤伴血管侵犯、多發胃周淋巴結轉移及胰腺侵犯，總結了該病例的臨床檢查、影像檢查及病理檢查特點。

1 臨床資料

患者，男，65歲，以“食欲下降20 d”于2019年12月13日收入院。入院時無發熱、腹痛、嘔吐、便秘、腹瀉等，有腹脹、惡心等。患者精神狀態一般，食欲下降，大小便正常，體重20 d下降約8 kg。體格檢查未見明顯異常，皮膚、黏膜未見異常。否認疾病史，既往健康狀況良好。實驗室檢查：CA12-5 125 43.1 U/mL(正常0～35 U/mL)，CA19-9 66.3 U/mL(正常0～27 U/mL)。腹部CT(圖1A)檢查見胃體、胃底增厚，增強可見不均勻強化，漿膜面毛糙，周圍可見索條影及多發腫大淋巴結，最大2.1 cm×2.8 cm，增強可見環形強化。胰腺體尾部可見團塊影，大小3.1 cm×3.9 cm，其內密度不均，可見液化壞死區及不均勻強化。纖維胃十二指腸鏡(圖1B)檢查見胃底至胃體上段后壁可見多發不規則潰瘍性病變，大小3.0 cm×2.5 cm，表面覆污穢苔及陳舊血痂，擬診為胃癌，取活檢組織6塊，送病理檢查。術前活檢初步診斷為低分化腺癌，未行免疫組織化學染色。

A.胃體、胃底增厚，增強可見不均勻強化，漿膜面毛糙；B.胃體上段后壁可見不規則潰瘍性病變，大小3.0 cm×2.5 cm，表面覆污穢苔及陳舊血痂。

綜合患者入院后癥狀、體征及輔助檢查，具有手術指征，行根治性全胃切除術。術后病理大體形態檢查見胃底、體部多發潰瘍性病變，最大徑2.5 cm，腫物侵透漿膜，侵及胰體尾。組織形態學(圖2A～D)：腫瘤細胞彌漫團片狀分布，局部見假腺樣結構，細胞質豐富，嗜酸，細胞核呈多形，核深染，核分裂象易見，可見瘤巨細胞，伴片狀壞死，局灶見少許色素沉著。免疫表型(圖2E～H)：腫瘤細胞Vimentin、S-100及小眼癥相關轉錄因子(MiTF)呈強陽性，HMB-45散在陽性，Melan-A陰性表達，CK、Synaptophysin、Chromogranin A、CD45(LCA)、Dog-1均呈陰性表達。患者全身皮膚、眼部等均未發現異常，且既往無黑色素瘤病史，結合免疫組織化學染色最終診斷為胃原發性黑色素瘤，局部見脈管侵犯，伴多發淋巴結轉移，侵及胰腺。患者術后3個月復查發現腹腔廣泛轉移。

A.腫瘤細胞彌漫片狀分布；B局部見假腺樣結構；C.細胞質嗜酸，細胞核多形性，可見瘤巨細胞；D.局灶見少許色素沉著；E、F.腫瘤細胞S-100及MiTF呈強陽性；G.HMB-45散在陽性；H.Melan-A陰性。

2 討 論

胃腸道是惡性黑色素瘤的常見轉移部位，但胃原發性黑色素瘤非常少見[5-6]。胃原發性黑色素瘤的病理診斷與皮膚黑色素瘤相似，可見異型細胞呈團片狀分布，核大，核仁明顯及豐富的嗜酸性細胞質，最顯著的特征是細胞質內含有深棕色色素[7-8]。雖然具有明顯色素沉著的病例易于診斷，但黑色素分布不均或無黑色素的病例通常會產生誤導，因為其可能與胃腸道其他腫瘤高度相似，如低分化腺癌、神經內分泌腫瘤、間質瘤、胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤等[9-13]。特別對于術前活檢組織，由于標本較小，無法觀察到腫瘤全貌，本例患者術前活檢標本中未見色素沉著，且腫瘤細胞局部呈假腺樣分布，因此，僅通過形態學特征很容易造成誤診，術前診斷胃原發性黑色素瘤通常具有挑戰性。因此，免疫組織化學染色在診斷胃原發性黑色素瘤時具有至關重要的作用，腫瘤細胞對HMB45、Melan-A、S-100、Vimentin蛋白呈陽性表達，而細胞角蛋白、CD117、Dog-1、Synaptophysin、Chromogranin A等為陰性[9-10]。S-100的靈敏度和特異度分別為97%～100%和75%～87%。HMB-45的靈敏度為69%～93%。Melan-A的靈敏度和特異度分別為75%～92%和95%～100%，酪氨酸酶的靈敏度和特異度分別為84%～94%和97%～100%[14-15]。對于本例患者，通常用于診斷黑色素瘤的Melan-A呈陰性表達，HMB-45僅為散在弱陽性表達，而MiTF呈彌漫陽性表達，為黑色素瘤的診斷提供了依據。MiTF調節黑素細胞和視網膜色素上皮的分化和發育，還負責黑色素生成酶基因的色素細胞特異性轉錄[16]。但免疫組織化學染色有時也可能會產生誤導，因為一些罕見的黑色素瘤可能表達其他類型腫瘤的標志物，如具有神經內分泌分化的黑色素瘤可能對神經內分泌標志物Synaptophysin和Chromogranin A呈陽性[9，11]。同樣，黑色素瘤的罕見變體也可能表達胃腸道間質瘤的標志物，如CD117、CD34等[17]。

綜上所述，胃原發性黑色素瘤屬于少見病例，且患者預后較差，目前多采取手術治療。術前診斷存在一定的困難，因此，要求病理醫師在充分取材的基礎上觀察有無色素顆粒，在形態學的基礎上充分運用免疫組織化學染色，以做出正確的診斷。