鏈霉蛋白酶+西甲硅油對無痛胃鏡檢查效果的影響*

黃平，張皞，張筱鳳，呂文，范震，黃海濤，王霞，蔣楠

（1.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院消化內科，浙江杭州 310006；2.杭州市西溪醫院內科，浙江杭州 310023）

胃癌在我國發病率較高，每年新發病例和死亡病例均占世界總病例數的40%[1]。早期胃癌5年生存率大于90%，而進展期胃癌5年的生存率低于30%[2-4]，早診早治是治療胃癌的關鍵。目前，我國早期胃癌的發現率低于10%[5]，而韓國、日本的早期胃癌發現率在50%左右[6-7]。開展胃鏡普查是發現早期胃癌的重要舉措，但胃內的泡沫及黏液常常影響胃鏡視野的清晰度，容易造成漏診。為改善胃鏡視野清晰度，盡量減少胃癌前病變及早期胃癌的漏診，去泡劑及去黏液劑的使用就顯得尤為必要。本研究在無痛胃鏡檢查前使用鏈霉蛋白酶+西甲硅油口服，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月－2020年1月在杭州市第一人民醫院內鏡中心行無痛胃鏡檢查的門診或住院患者740例，采用隨機數表法分為鏈霉蛋白酶+西甲硅油組（n=300）、西甲硅油組（n=240）和對照組（鹽酸利多卡因膠漿組，n=200）。鏈霉蛋白酶+西甲硅油組中，男180 例，女120 例，平均年齡（45.36±18.52）歲；西甲硅油組中，男140例，女100例，平均年齡（46.26±19.45）歲；對照組中，男120 例，女80 例，平均年齡（47.12±17.36）歲。3 組患者性別和年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者操作前均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

入選標準：①有無痛胃鏡操作需求；②年齡在18～60 歲；③性別不限；④同意參與本研究者。排除標準：①食管胃底靜脈重度曲張者；②食管、胃或十二指腸嚴重狹窄者；③有血友病及其他因素引起凝血功能明顯異常者；④心肺腎等重要臟器功能不全、不能耐受胃鏡及麻醉者；⑤對鏈霉蛋白酶或西甲硅油過敏者；⑥消化道有活動性出血者；⑦有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備鏈霉蛋白酶+西甲硅油組（n=300）：將鏈霉蛋白酶（北京泰德制藥股份有限公司，商品名：得佑）20 000 u+碳酸氫鈉1 g倒入紙杯加入80 mL溫水（20～40℃）混勻，然后將西甲硅油乳劑（Berlin-Chemie AG 生產，商品名：柏西）15 mL 溶于15 mL 溫開水，患者于無痛內鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45和60 min口服上述藥物。

西甲硅油組（n=240）：將西甲硅油乳劑（Berlin-Chemie AG生產，商品名：柏西）15 mL溶于15 mL 溫開水，患者于無痛內鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45和60 min口服。

對照組（n=200）：患者于無痛內鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服鹽酸利多卡因膠漿（濟川藥業，國藥準字H10880008）。

3組患者在各個時間段服藥后再采取坐位、立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側身）3 種體位，直到行胃鏡檢查。

1.2.2 胃鏡檢查先由專業的麻醉科醫師采用丙泊酚靜脈推注進行麻醉，再由同一熟練的內鏡醫師使用Olympus GIF-H290 型胃鏡完成內鏡操作。常規留取40 張胃鏡圖片，若發現病變則增加留圖。胃鏡操作時間定義為：檢查開始時胃鏡經過門齒至結束時胃鏡離開門齒的間隔時間。如有需行超聲內鏡或內鏡下治療的病例，則另行安排。

1.2.3 胃鏡視野清晰度評分標準A 級：無泡沫及黏液附著，視野清晰；B級：無泡沫，有少量黏液附著，不必進一步沖洗；C級：有泡沫及部分黏液附著，視野模糊，需要用少量液體沖洗（≤50 mL）；D級：有大量泡沫及黏液附著，視野模糊，明顯影響觀察，需要用大量液體沖洗（>50 mL）[8]。

1.3 觀察指標

觀察并對比3 組患者在無痛內鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服上述藥物及服藥后采取不同體位[坐位、立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側身）]的內鏡視野清晰度、丙泊酚使用劑量、內鏡操作時間、惡心嘔吐發生率、癌前病變及早期胃癌檢出率。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0 統計軟件包處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗或方差分析，計數資料以例表示，行χ2檢驗或Fisher’s 精確檢驗法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者胃鏡視野清晰度比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組內鏡視野清晰度達到A級或B 級的總例數有267 例（89.00%），西甲硅油組有169 例（70.42%），對照組有81 例（40.50%），鏈霉蛋白酶+西甲硅油組的內鏡視野清晰度明顯高于西甲硅油組和對照組 （χ21=29.61，P1=0.000；χ22=133.41，P2=0.000），西甲硅油組的內鏡視野清晰度又要高于對照組（χ23=39.80，P3=0.000）。見表1。

表1 3組患者胃鏡視野清晰度比較Table 1 Comparison of the gastroscopic visual field clarity among the three groups

2.2 3組患者丙泊酚使用劑量比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組、西甲硅油組和對照組的丙泊酚使用劑量分別為（12.02±1.39）、（12.45±1.32）和（13.05±1.58）mL，兩兩比較，差異有統計學意義（t值分別為3.65、7.49、4.27，均P<0.01）。

2.3 3組患者胃鏡檢查時間比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組平均胃鏡檢查時間為（5.42±1.28）min，西甲硅油組為（6.25±1.32）min，對照組為（7.01±1.52）min，兩兩比較，差異有統計學意義（t值分別為7.38、12.19、5.54，均P<0.01）。

2.4 3組患者惡心嘔吐發生率比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組、西甲硅油組和對照組惡心嘔吐的發生率分別為17.33%（52/300）、18.75%（45/240）和19.00%（38/200），3 組患者比較，差異無統計學意義（χ2=0.29，P=0.867）。

2.5 3組患者癌前病變及早期胃癌檢出率比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組癌前病變及早期胃癌的檢出率為43.67%（131/300），明顯高于西甲硅油組的33.75%（81/240）和對照組的23.50%（47/200），差異均有統計學意義 （χ21=5.50，P1=0.019；χ22=21.28，P2=0.000），而西甲硅油組又高于對照組（χ23=5.56，P3=0.018）。見表2。

表2 3組患者癌前病變及早期胃癌檢出率比較Table 2 Comparison of the detection rates of precancerous lesions and early gastric cancer among the three groups

2.6 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組不同服藥時間胃鏡視野清晰度比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組在無痛胃鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后的胃鏡視野清晰度情況，若以達到A 級為標準來比較，無痛胃鏡檢查前20 和25 min 口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后胃鏡視野清晰度最佳（P<0.05），而胃鏡前20 min 與胃鏡前25 min 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；若以達到A 級+B級為標準來統計，胃鏡前15、20、25、30 和45 min口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后胃鏡視野清晰度均較胃鏡前5 min 要好（P<0.05），而其余時點之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組不同服藥時間胃鏡視野清晰度比較 例Table 3 Comparison of gastroscopic visual field clarity in pronase+simethicone group at different time of administration n

2.7 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組服藥后不同體位胃鏡視野清晰度比較

無痛胃鏡檢查前服用鏈霉蛋白酶+西甲硅油后，采取立位（間斷行走）和臥位（間斷左右側身）的胃鏡視野清晰度優于采取坐位，差異有統計學意義（χ21=14.56，P1=0.000；χ22=16.61，P2=0.000）；采取立位（間斷行走）與臥位（間斷左右側身）的胃鏡視野清晰度比較，差異無統計學意義（χ23=0.12，P3=0.733）。見表4。

表4 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組服藥后不同體位胃鏡視野清晰度比較Table 4 Comparison of gastroscopic visual field clarity in pronase+simethicone group in different positions after administration

3 討論

胃癌在我國發病率較高，早診早治是治療的關鍵。在高危人群中開展胃鏡篩查是發現早期胃癌的重要舉措，而胃鏡前去泡劑及去黏液劑的應用又將大大提高早期胃癌診斷的準確性。

西甲硅油能降低氣泡表面張力，促使氣泡盡早破裂，是一種良好的消泡劑，且無任何毒副作用，安全性較高，可應用于嬰幼兒、孕婦、老人等各個發病人群[9-10]，其缺點是對胃內黏液的清潔效果并不理想。

鏈霉蛋白酶是一種蛋白裂解酶，能夠切斷糖蛋白的肽鍵和溶解糖蛋白。胃鏡前使用鏈霉蛋白酶可以去除胃內黏液，提高胃黏膜的清晰度，縮短胃鏡操作時間，避免早期胃癌的漏診及誤診[11-12]。在活檢前使用鏈霉蛋白酶沖洗，不但可以增加活檢的深度、方向性和診斷信息，還不會增加出血風險[13]。由于它最適宜的pH 值為6～8，所以使用時需要加入適量的碳酸氫鈉來緩沖胃液的酸性環境，使其發揮溶解黏液的最大效果。

內鏡前單一使用去泡劑或去黏液劑有時難以達到理想的效果，兩者聯合理論上可彌補單一用藥的不足，從而發揮最好的療效。有研究[12，14-15]表明，胃鏡檢查前口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油可以有效減少胃內泡沫及黏液，提高胃鏡的視野清晰度，提高癌前病變及早期胃癌的檢出率。本研究結果也進一步支持了這一點。

但內鏡操作前去泡劑及去黏液劑服用的時間不同，效果可能不一樣，何時服用效果最佳尚未達成一致。巫織娥等[16]報道，胃鏡檢查前20～60 min服用稀釋成50 mL或100 mL的鏈霉蛋白酶，在胃鏡視野清晰度、檢查時間、微小病灶檢出率方面比較，差異無統計學意義。LEE等[13]研究發現，術前20 min使用鏈酶蛋白酶+二甲基硅油可以有效提高內鏡視野清晰度、減少術中沖水頻率、縮短內鏡操作時間。WOO等[8]的一項隨機、雙盲、對照研究表明，胃鏡檢查前30 min聯合二甲基硅油和鏈酶蛋白酶可以提高胃鏡視野清晰度，最佳服藥時間為胃鏡前10～30 min。陳新波等[17]認為，胃鏡檢查前聯合應用鏈霉蛋白酶可以有效改善胃鏡視野清晰度，檢查前30 min較檢查前15 min應用效果更好。王東等[18]研究顯示，胃鏡檢查前20 min用藥可取得較好的效果。黃鶴等[19]研究顯示，胃鏡檢查前15 min 用藥可取得理想的效果。FUJII 等[20]研究顯示，檢查前10 min用藥也可取得較好的效果。

去泡劑及去黏液劑服用后患者采取的體位不同，對胃鏡視野的影響可能不同，但采取哪一種體位效果最佳，鮮有文獻報道。王洪娟等[21]將202例胃鏡前服用鏈霉蛋白酶的患者隨機分成坐位活動組（在座椅上兩手握住兩側扶手按照后仰-前傾-左傾-右傾的順序進行身體活動，重復做5 次，n=99）和傳統翻身組（在檢查床上自左側-仰臥位-右側-俯臥-左側臥位依次轉換體位，重復做5 次，n=103），發現兩組患者胃鏡下視野清晰度、胃鏡檢查時間及檢查過程中的清洗水量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。劉曉玲等[22]將400 例胃鏡患者隨機均分為4 組：A 組（平臥，待檢15 min）、B 組（體位變化，待檢5 min）、C組（體位變化，待檢10 min）和D組（體位變化，待檢15 min），所有患者行胃鏡檢查前均遵醫囑口服二甲硅油散2.5 g（溶于30 mL 蒸餾水），患者均向左、右翻身90°，重復2 次，然后調整檢查床，使患者保持頭低足高位1 min，結果發現：服用二甲硅油散后行體位變化有利于改善胃鏡視野清晰度，而且在體位變化并待檢10 min 后胃鏡檢查的視野清晰度最佳，其原因可能是：待檢間隔時間為5 min 時藥物起效時間不足，而待檢間隔時間為15 min時患者由于精神緊張導致唾液分泌增加，再次吞咽唾液會影響胃鏡的檢查視野。

本研究顯示，鏈霉蛋白酶+西甲硅油組的胃鏡視野清晰度、丙泊酚使用劑量、胃鏡操作時間、癌前病變及早期胃癌檢出率明顯優于西甲硅油組和對照組（P<0.01），而西甲硅油組又優于對照組（P<0.01）；3組患者的惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；鏈霉蛋白酶+西甲硅油組在無痛胃鏡檢查前20和25 min口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后，胃鏡視野清晰度更佳（P<0.05），而這兩者之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；鏈霉蛋白酶+西甲硅油組采取立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側身）的胃鏡視野清晰度優于坐位，差異有統計學意義（χ21=14.56，P1=0.000；χ22=16.61，P2=0.000）；采取立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側身）的胃鏡視野清晰度比較，差異無統計學意義（χ23=0.12，P3=0.733）。

綜上所述，無痛胃鏡檢查前應用鏈霉蛋白酶+西甲硅油可有效提高胃鏡視野清晰度、縮短內鏡操作時間、減少丙泊酚使用劑量、提高癌前病變及早期胃癌檢出率；胃鏡前20 和25 min 服藥及服藥后采取立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側身）效果更佳，可在臨床推廣。但本研究存在單一中心小樣本的局限性，需進一步行多中心大樣本的前瞻性、隨機對照研究來驗證。