顧步湯加減改善2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證患者血管內(nèi)皮功能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響?

施 森，劉 勇，曾 宏，何虎強(qiáng)，張岱權(quán)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

據(jù)報(bào)道，我國(guó)年齡超過(guò)50歲的2型糖尿病患者中下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)19.47%～23.8%[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變的主要措施包括外科手術(shù)、抗血液凝固、抗血小板聚集等，但遠(yuǎn)期效果并不突出[2]。如前列地爾聯(lián)合降糖藥物是治療糖尿病動(dòng)脈硬化閉塞癥的常規(guī)藥物，能緩解患者的臨床癥狀，但對(duì)患者的內(nèi)皮功能和血液流變學(xué)改善仍不顯著[3]。顧步湯摘錄于《外科真詮》卷上，功效為益氣活血、清熱解毒。張麗峰等[4]研究報(bào)道，顧步湯聯(lián)合血管腔內(nèi)介入治療2型糖尿病周?chē)懿∽儎?chuàng)傷小，促進(jìn)疾病恢復(fù)，前期臨床療效良好。本研究擬從改善血管內(nèi)皮功能和血流動(dòng)力學(xué)角度探討顧步湯加減對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變的作用，為其患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變防治提供思路。本研究已獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理學(xué)批號(hào)2015DW026。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1示，選取2015年1月至2019年5月間西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變患者共114例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各57例，2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 2組一般臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變根據(jù)《下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專(zhuān)家建議》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證擬定標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：足局部紅、腫、熱、痛，或伴潰爛，神疲乏力，煩躁易怒，口渴喜冷飲；舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或灰黑，脈弦數(shù)或洪數(shù)，趺陽(yáng)脈可觸及或減弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證；年齡20歲至70歲；患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

肢體嚴(yán)重壞死；伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤以及精神疾病等；下肢嚴(yán)重外傷或非糖尿病所致下肢動(dòng)脈粥樣硬化；伴心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病；合并急性動(dòng)脈栓塞及嚴(yán)重感染。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療接受常規(guī)治療措施。對(duì)照組患者接受前列地爾注射液(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20084565)，每日1次，每次10 μg，采取0.9%氯化鈉溶液100 mL稀釋后靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予顧步湯加減治療。顧步湯組成：黃芪30 g，太子參9 g，石斛12 g，當(dāng)歸30 g，金銀花30 g，牛膝30 g，菊花15 g，甘草9 g，蒲公英15 g，紫花地丁30 g，藥物飲片均由本院藥劑室提供，每日1劑，在全自動(dòng)中藥煎藥機(jī)上統(tǒng)一煎制2次，合并2 次水煎液藥約450 mL，分2次內(nèi)服，2組連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 糖化血紅蛋白(HbA1C) 清晨采血、離心并提取血清，-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩Ｊ褂锰腔t蛋白檢測(cè)儀測(cè)定2組患者治療前后血清糖化血紅蛋白(HbA1C)水平。

1.6.2 踝肱指數(shù)(ABI) 分別檢測(cè)2組患者治療前后足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈收縮壓(高值為踝動(dòng)脈壓)、肱動(dòng)脈收縮壓(高值為肱動(dòng)脈壓)，ABI=踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓。

1.6.3 熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀評(píng)分[8]治療前后4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者的癥狀進(jìn)行評(píng)分。神疲乏力：無(wú)、不耐乏力，可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)，勉強(qiáng)支持日常活動(dòng)；煩躁易怒：無(wú)、偶爾發(fā)生，常發(fā)生但持續(xù)時(shí)間較短，常發(fā)生且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；口渴喜冷飲：無(wú)、飲水量稍增，飲水量較以往增加半倍以上，飲水量較以往增加1倍以上，分別計(jì)分為0、1、2、4分。

1.6.4 下肢動(dòng)脈粥樣硬化變化 使用彩色多普勒檢查儀(型號(hào)為ALOKARSSD_3500SV)檢測(cè)2組患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化，分別在治療前及治療后隨訪半年檢測(cè)。

1.6.5 血管內(nèi)皮功能 酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀測(cè)定2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能血管性假性血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素(ET)水平；Elisa試劑盒vWF由上海信裕生物科技有限公司提供(貨號(hào)XY-977)，ET由上海古朵生物科技有限公司提供(貨號(hào)GD-G11472)。

1.6.6 血流動(dòng)力學(xué) 采用數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀(天津萬(wàn)安康泰醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)為WA-820)檢測(cè)2組患者治療前后紅細(xì)胞沉降率(ESR)、紅細(xì)胞比容(HCT)、纖維蛋白原(Fb)和全血黏度。

1.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

臨床治愈：足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)基本恢復(fù)，熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀減分率≥90%；顯效：足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀減分率≥70%但≤90%；有效：足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)略有好轉(zhuǎn)，熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀減分率≥30%但<70%；無(wú)效：足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)改善不明顯，熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀減分率<30%。總有效=臨床治愈+顯效+有效。熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者HbA1C和ABI比較

表2示，治療后2組患者HbA1C明顯降低，ABI顯著升高(P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后HbA1C降低更顯著，ABI增加更明顯(P<0.01)。

表2 2組HbA1C和ABI比較

2.2 2組患者熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀評(píng)分比較

表3示，治療后2組患者熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀評(píng)分顯著減少(P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀評(píng)分降低更明顯(P<0.01)。

表3 2組熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀評(píng)分比較(分，

2.3 2組患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化比較

表4示，治療后觀察組患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊大小明顯減少且顯著小于對(duì)照組(P<0.01)；對(duì)照組治療前后下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化比較 mm

2.4 2組患者臨床療效比較

表5示，觀察組與對(duì)照組總有效率分別為92.98%和77.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 2組臨床療效比較[例(%)]

2.5 2組患者血管內(nèi)皮功能與血流動(dòng)力學(xué)比較

表6示，治療后2組患者血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度明顯降低(P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度下降更明顯(P<0.01)。

表6 2組血管內(nèi)皮功能和血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討論

糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”“脈痹”“血痹”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“發(fā)于足趾，名脫疽，其狀赤黑，死不治，不赤黑不死，不衰，急斬之，不則死矣”，乃由消渴日久，臟腑虛損，氣血陰陽(yáng)俱虧，痰濁瘀毒內(nèi)生，脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)血管閉塞、消渴動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展所致[9]。消渴病患者體內(nèi)蓄積的病理產(chǎn)物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成毒則為內(nèi)毒，病邪郁久化熱，熱毒耗氣傷陰；陰虛則津液虧耗，無(wú)以充濡血液運(yùn)行而致瘀，脈道不暢，筋脈失養(yǎng)，壅遏化熱，熱盛肉腐；熱邪傷陰病久會(huì)導(dǎo)致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，干枯萎縮[10，11]。《靈樞·癰疽》曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，氣血竭，當(dāng)其癰下，筋骨良肉皆無(wú)余，故命曰疽。”故在治療2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證患者時(shí)，應(yīng)以清熱解毒、養(yǎng)陰活血為主。

顧步湯加減方中以金銀花甘寒入心，善于清熱解毒；當(dāng)歸活血散瘀，流通血脈，以濡養(yǎng)四末；黃芪、太子參補(bǔ)氣托里；石斛益胃生津，滋陰清熱；蒲公英、紫花地丁、野菊花清熱解毒，消癰散結(jié)；川牛膝活血、利水消腫，引血下行；甘草清解百毒，配金銀花加強(qiáng)清熱解毒之力，合當(dāng)歸、石斛養(yǎng)陰生津，調(diào)和諸藥，全方合用起到清熱解毒、養(yǎng)陰活血的作用。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后HbA1C以及熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證癥狀評(píng)分下降更明顯，ABI增加更明顯，下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊大小顯著小于對(duì)照組，表明加用顧步湯可加減改善2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證，進(jìn)一步改善高血糖水平和中醫(yī)證候，減輕動(dòng)脈硬程度和狹窄程度，減輕臨床癥狀。觀察組與對(duì)照組總有效率分別為92.98%和77.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示顧步湯加減能夠改善2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證，提高臨床療效。

在糖代謝紊亂早期，患者的血管內(nèi)皮功能就已發(fā)生紊亂，2型糖尿病病程中又會(huì)引起血管壁受損，加重血管內(nèi)皮功能紊亂[12]。2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變，患者血管內(nèi)皮功能存在一定程度的損傷[13]。vWF是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌，能夠誘導(dǎo)血小板黏附在受損血管局部，保護(hù)血管內(nèi)皮功[14]。在血管內(nèi)皮組織受損時(shí)，vWF被釋放入血，通過(guò)結(jié)合血小板膜糖蛋白，介導(dǎo)血小板與受損的血管基底膜結(jié)合，促進(jìn)血液的凝固[15]。ET是一種縮血管肽物質(zhì)，是血管內(nèi)皮功能的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。在糖尿病患者內(nèi)皮功能紊亂時(shí)ET被過(guò)度分泌，ET又可誘導(dǎo)血管產(chǎn)生病理性痙攣，增加血管的通透性[17]，損傷血管內(nèi)皮功能，引起動(dòng)脈粥樣硬化和血液循環(huán)障礙[16，17]。張建斌等[18]學(xué)者研究證實(shí)，2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化患者血清ET-1、vWF水平明顯升高，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈顯著性相關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一，血流動(dòng)力學(xué)通過(guò)應(yīng)激誘導(dǎo)動(dòng)脈內(nèi)膜破壞，導(dǎo)致系列炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后與對(duì)照組比較，觀察組治療后血清vWF、ET水平以及ESR、HCT、Fb、全血黏度下降更明顯，表明顧步湯加減可有效改善2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證患者的血管內(nèi)皮功能和血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而改善下肢血管的病理狀態(tài)，發(fā)揮治療作用。

綜上，顧步湯加減治療2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證療效顯著，且能改善血管內(nèi)皮功能及血流動(dòng)力學(xué)，至于顧步湯加減對(duì)2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者血管內(nèi)皮功能的改善機(jī)制，有待于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討。