經皮經肝膽囊穿刺引流序貫腹腔鏡膽囊切除對老年急性膽囊炎患者創傷應激、能量代謝的影響

段瑞華 李盛

(武漢市黃陂區人民醫院肝膽外科，湖北 武漢 430300)

急性膽囊炎是肝膽外科最為常見的急腹癥，主要是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲引發的膽囊炎癥，右上腹陣發性絞痛是其典型的臨床特征，還可伴有明顯的壓痛和腹肌強直〔1〕。隨著生活水平的提高、生活節奏的加快及飲食結構的變化，急性膽囊炎的發病率也不斷升高，其易發因素隨著年齡的增長也逐漸增多，由于人口結構的老齡化現象，高齡急性膽囊炎患者也愈來愈普遍〔2〕。外科手術是急性膽囊炎的主要治療手段，腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療急性膽囊炎的金標準〔3〕。LC雖然可及時切除病灶，但急診手術術中轉開腹的風險較高，對于高齡重癥急性膽囊炎患者來說，選擇創傷性更小、及時有效的治療極為重要〔4〕。臨床研究表明，經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGBD)結合LC的序貫療法在治療高齡急性膽囊炎患者，表現出一定的優勢〔5,6〕，本文探究PTGBD序貫LC對老年急性膽囊炎患者創傷應激、能量代謝的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫院倫理委員會審批，選取2018年10月至2020年6月武漢市黃陂區人民醫院治療的老年急性重癥膽囊炎患者92例，隨機分為對照組(n=44)和研究組(n=48)。兩組年齡、性別比例、發病時間及基礎疾病資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。入組患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組基本情況比較

1.2納入與排除標準 納入標準：經影像學檢查確診為急性膽囊炎；存在膽囊管結石；年齡≥60歲；發病48 h內入院治療；符合PTGBD或LC手術指征；預期生存時間≥3個月；積極配合檢查與治療。排除標準：心、肝、腎等嚴重器質性疾病；合并惡性腫瘤；慢性膽囊炎急性發作；心肺功能、造血系統嚴重異常；存在精神疾病、溝通障礙等。

1.3方法 患者入院后給予一般的支持治療，包括抗感染、吸氧監護、靜脈補液、禁食，必要時予以鎮痛藥物。對照組直接行LC，研究組經PTGBD后1～3個月內行LC。對照組全身麻醉后，取頭高腳低仰臥位，分別于臍孔下10 mm、右腋前線肋下3 cm和劍突下3 cm切口，建立二氧化碳氣腹(8～12 mmHg)，放置腹腔鏡、套管和操作器械，顯露患者膽囊三角，夾閉并切斷膽囊管和膽囊動脈，順逆行結合切除膽囊，最后常規清洗與縫合。研究組局部麻醉后，在超聲引導下經膽囊床上中1/3交界處穿刺入膽囊(避免損傷肝臟血管和膽管)，置入18號穿刺針回抽，抽出液為膽汁時放置6～8F豬尾巴導管，深度4～6 cm，經超聲再次確定導管位置放置正確后固定，并連接引流袋，監測患者體溫、血壓等生命體征，待臨床表現改善后行LC。

1.4觀察指標 ①手術情況，記錄兩組LC手術時間、術中出血量、轉開腹手術情況及術后住院時間。②肝功能指標，術前(對照組為LC術前、研究組為PTGBD術前)和LC術后3 d時，抽取靜脈血檢測天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ谷氨酰基轉移酶(GT)。③炎癥因子和應激反應指標，術前和術后1 d時，檢測C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、皮質醇(Cor)及去甲腎上腺素(NE)。④免疫功能指標，術前和術后1 d時，流式細胞技術檢測T淋巴細胞亞群(CD3、CD4/CD8)、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM。⑤機體能量代謝指標，術前和術后1 d時，檢測能量代謝指標〔單位時間內患者的耗氧量(VO)與二氧化碳的產量(VCO)〕，計算能量消耗(REE)和呼吸商(RQ)。⑥隨訪，患者均于術后3個月入院復查，統計并發癥情況，如切口感染、胃腸道不適、肝臟損傷、膽漏、腹腔出血等。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組LC手術情況的比較 研究組LC手術時間、術中出血量及術后住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組LC術中轉開腹手術比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組LC手術情況的比較

2.2兩組肝功能比較 術前，兩組AST、ALT及γ-GT水平差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后兩組AST、ALT及γ-GT水平均顯著降低(P<0.05)，且研究組AST、ALT及γ-GT水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能、炎癥因子、應激反應指標、免疫功能指標及能量代謝比較

2.3兩組炎癥因子和應激反應指標的比較 術前，兩組CRP、IL-6、TNF-α、Cor及NE水平差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后兩組CRP、IL-6、TNF-α水平顯著降低，Cor、NE水平顯著升高(P<0.05)，且研究組上述指標水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組免疫功能比較 術前，兩組CD3、CD4/CD8、IgA、IgG及IgM水平差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后兩組CD3、CD4/CD8、IgA、IgG及IgM水平均顯著降低(P<0.05)，且研究組上述指標水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5兩組能量代謝比較 術前，兩組REE和RQ水平差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后兩組REE顯著升高，RQ顯著降低(P<0.05)，且研究組REE顯著低于對照組，RQ顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.6兩組隨訪情況比較 術后均未失訪，研究組術后并發癥發生率(6.25%，切口感染、肝臟損傷、膽漏各1例)顯著低于對照組(20.45%，切口感染、胃腸道不適各3例、膽漏1例、腹腔出血2例，χ2=4.084,P=0.043)。

3 討 論

老年患者體內應激能力下降，大多臨床表現不太典型，發病初期容易被忽視，延誤病情，一旦出現嚴重不適感，可能病情已進入較晚的臨床階段〔7〕。同時，老年患者常合并有心、肺、肝、腎等多方面的內科基礎疾病，突發急性膽囊炎極其兇險，病情變化快，容易出現膽囊壞疽，誘發感染性休克，尤其是伴有心血管疾病的老年患者，長期服用抗凝藥物在局麻下進行手術操作有極大風險〔8〕。目前，對于急性膽囊炎的外科主要治療方式有LC、PTGBD，以往對于不適宜手術治療的患者，常采用抗生素等藥物保守治療，但藥物控制不佳時疾病會進展為膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎等，PTGBD的應用可迅速減輕患者感染癥狀，為后期LC手術提供良好條件〔9，10〕。本研究結果表明PTGBD序貫LC治療對于老年患者來說，術后恢復更快、手術創傷更小，安全性更高，與既往文獻報道基本相符〔11，12〕。

應激反應和免疫功能是反映機體術后創傷和恢復能力的重要指標。急性膽囊炎患者急性發病時期，體內IL-6、TNF-α等炎性因子大量合成與分泌，作用于肝臟改變肝細胞合成蛋白模式，快速促進CRP的合成、釋放，誘導患者相關病理生理變化〔13〕。同時，手術創傷也會引起機體產生大量的CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子〔14〕。本文結果表明手術治療可有效控制患者病理性炎癥反應，但手術刺激也會引起CRP、IL-6、TNF-α水平的升高；相較于單純行LC，PTGBD結合LC序貫治療引起的創傷更小。機體受到感染、炎癥、創傷等各種因素刺激后，會出現全身非特異性應激反應，表現為下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感-腎上腺髓質的強烈興奮，調節體內Cor、NE水平。外科手術也屬于創傷性操作，機體會出現明顯的應激反應，體內Cor、NE水平明顯升高〔15，16〕。手術創傷對免疫功能的影響，主要表現為免疫功能的抑制或損害〔17〕。本研究結果表明PTGBD序貫LC治療對高齡患者免疫抑制作用低于單純LC治療。

另外，機體在應激狀態下，往往會出現高代謝表現，這也是交感神經系統興奮、氧耗增加、能量消耗增加的主要結果〔18〕。本研究提示無論是PTGBD序貫LC治療還是LC治療，患者在術后恢復期都會出現能量供應不足的現象，但單純LC對機體能量代謝的影響要更大，可能是PTGBD序貫LC治療對機體的消耗更小。

但PTGBD中需要注意幾點：(1)確定穿刺入路內無結腸肝區和肺底組織，避免出現嚴重并發癥；(2)穿刺置管成功后，將膽囊內膽汁抽盡，防止剩余膽汁滲漏入腹腔而誘發局部炎癥；(3)引流管置管深度約5 cm較好，減少置管滑脫和導管打折的概率；(4)PTGBD術后囑咐患者減少改變上腹部形態的動作，并定期更換引流袋，以保持引流管的暢通。