前列腺電切術(shù)全麻與經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年患者的臨床效果

張仲金 薛靜 王孝軍

(慶陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 慶陽(yáng) 745000)

前列腺增生是世界范圍老年男性最常見的良性病變之一〔1～3〕，其發(fā)病率隨著全球人口老年化日趨嚴(yán)重而增高〔4，5〕，以排尿困難等下尿路梗阻等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，伴隨腎功能損害、尿路感染等多種嚴(yán)重并發(fā)癥〔6，7〕。對(duì)于中、重度前列腺增生多采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療〔6，7〕。但臨床上缺乏關(guān)于TURP老年患者麻醉方式的系統(tǒng)對(duì)比研究。選擇合適的麻醉方式對(duì)老年患者至關(guān)重要。本研究旨在對(duì)比全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)對(duì)老年前列腺增生手術(shù)患者的效果和影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年3月至2021年3月于慶陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科治療且擬行TURP的患者分為CSEA組和全麻組，每組45例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)老年良性前列腺增生患者；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)充分了解本研究的內(nèi)容及意義并完全同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他導(dǎo)致下尿路梗阻癥狀者；(2)對(duì)本研究使用麻醉藥物過敏者；(3)伴有精神神經(jīng)疾病或無法正常交流者；(4)合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2麻醉方法 全麻組采取喉罩全身麻醉，給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1.2～1.8 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.8 g/kg，阿曲庫(kù)銨0.8～1.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)過程中給予吸入七氟烷，靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉；CSEA組：在L2～3或L3～4進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔予以0.5%布比卡因1.5 ml，硬膜外予以0.5%羅哌卡因3 ml進(jìn)行麻醉。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3一般資料 詳細(xì)記錄患者身高、體重、年齡、基礎(chǔ)體溫、是否合并其他疾病等一般情況。

1.4麻醉效果 手術(shù)過程中患者無疼痛感或僅出現(xiàn)輕微痛感，手術(shù)可以順利進(jìn)行判定為麻醉效果顯著；患者疼痛感非常明顯，影響手術(shù)進(jìn)程或無法順利進(jìn)行手術(shù)，判定為麻醉效果欠佳。

1.5麻醉時(shí)間 記錄患者麻醉起效時(shí)間和阻滯時(shí)間。從麻醉藥物注射完成至患者出現(xiàn)感覺阻滯為麻醉起效時(shí)間。從手術(shù)完成麻醉藥物停止開始至患者感覺阻滯消失為阻滯時(shí)間。

1.6麻醉不良反應(yīng) 觀察并記錄患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐情況。其中患者無疼痛感或其他不適感判定為無疼痛；疼痛感輕微，可以忍受，不需要予以藥物對(duì)癥處理，判定為輕度疼痛；疼痛感明顯，需要予以藥物對(duì)癥處理，且效果顯著，判定為中度疼痛；疼痛劇烈，患者難以忍受，使用藥物無明顯效果，判定為重度疼痛。

1.7認(rèn)知狀態(tài)判定 患者認(rèn)知狀態(tài)使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表進(jìn)行判定，評(píng)分<24分為認(rèn)知障礙。對(duì)患者術(shù)后6 h、24 h、7 d 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)知障礙判定。

1.8數(shù)據(jù)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.047,P>0.05),其中全麻組效果顯著44例(97.78%)，效果欠佳1例(2.22%)；CSEA組效果顯著42例(93.33%)，效果欠佳3例(6.67%)。

2.2兩組麻醉時(shí)間比較 CSEA組麻醉起效時(shí)間及麻醉阻滯時(shí)間較全麻組時(shí)間長(zhǎng)，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉時(shí)間比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較 CSEA組術(shù)后輕度或無疼痛和中度疼痛患者明顯少于全麻組(P<0.05,P<0.01)。全麻組惡性嘔吐發(fā)生率明顯高于CSEA組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%),n=45〕

2.4兩組認(rèn)知障礙發(fā)生率比較 術(shù)后6 h，兩組認(rèn)知障礙發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后24 h和術(shù)后7 d，CESA組認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯低于全麻組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組認(rèn)知障礙發(fā)生率比較〔n(%),n=45〕

3 討 論

前列腺增生是老年患者中最常見的良性病變之一〔1〕。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與雄激素分泌相關(guān)，主要導(dǎo)致下尿路梗阻的臨床癥狀，如排尿躊躇、排尿困難、殘余尿增多等癥狀〔8～10〕。不僅會(huì)增加尿路感染和腎功能損害等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且很大程度上降低了老年患者的生活質(zhì)量，特別是患者睡眠質(zhì)量〔5，10〕。臨床上對(duì)于中、重度患者多采用TURP進(jìn)行治療。但由于該疾病好發(fā)于老年人，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，身體耐受能力有限，所以進(jìn)行手術(shù)治療和麻醉的難度大幅度增加。選擇麻醉效果好，麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低的麻醉方式至關(guān)重要。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其評(píng)價(jià)維度在思維、注意力、記憶和精神運(yùn)動(dòng)等方面〔11，12〕，被公認(rèn)為是預(yù)后不良的表現(xiàn)之一〔13〕。術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率在老年患者中顯著增加，這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、腦神經(jīng)阻滯退行性變相關(guān)〔14，15〕。也有研究表明其與麻醉方式選擇、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中出血量相關(guān)〔16〕。其臨床表現(xiàn)多為對(duì)環(huán)境變化或外來刺激無法清晰認(rèn)知或正確應(yīng)答〔13〕。認(rèn)知功能障礙多于術(shù)后早期發(fā)生，絕大部分患者在一段時(shí)間后可自行緩解〔11〕。探索麻醉方式選擇對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，有助于增強(qiáng)患者圍術(shù)期安全的防護(hù)。

全身麻醉具有消除患者緊張情緒和可以進(jìn)行呼吸管理等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)伴有反流、誤吸、全麻后蘇醒延遲、術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥〔17，18〕。全身麻醉抑制大腦皮質(zhì)系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)局部阻滯效果不精確，應(yīng)激反應(yīng)較大且難以消除。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉兩者的優(yōu)點(diǎn)，麻醉起效時(shí)間短，效果顯著，用藥量較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉手術(shù)范圍局限，麻醉效果會(huì)隨時(shí)間衰減，需要加強(qiáng)麻醉管理〔19，20〕。

本研究結(jié)果提示，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年患者TURP臨床鎮(zhèn)痛效果顯著，感覺阻滯時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，認(rèn)知障礙發(fā)生率低。