一例高齡老年患者行腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)多次腹脹的護(hù)理

王強(qiáng) 杜虹蓉

摘要：近年來，隨著對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，我們逐步認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)支持較之腸外營養(yǎng)支持更符合生理狀態(tài)，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的，且給藥方便、費用較低，已經(jīng)廣泛為臨床應(yīng)用。應(yīng)該受到重視的是，老年人消化系統(tǒng)特殊，加上身體功能的衰退，因而老年人使用腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)的并發(fā)癥多，尤以胃腸道并發(fā)癥最為常見，嚴(yán)重的腹脹不僅會使中斷腸內(nèi)營養(yǎng)、給患者造成生理上的痛苦，還會帶來心理的負(fù)擔(dān)、耽誤疾病的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：高齡;腸內(nèi)營養(yǎng);反復(fù)腹脹

【中圖分類號】R47?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

1 臨床資料

女，85歲，因反復(fù)上腹部痛3年，再發(fā)1天于2017年9月1日平車入院，診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎，2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎，3.營養(yǎng)不良，4.PTCD術(shù)后，5.冠脈支架術(shù)后。入院查體：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP100/66mmHg，神志清楚，體形消瘦，納差，上腹部疼痛，伴惡心，無嘔吐，無腹脹、腹瀉，皮膚鞏膜無黃染，PTCD管夾閉，腸鳴音弱，2次/分，NRS2002評分3分，MNA評價總分8分。由于患者基礎(chǔ)疾病多，無法手術(shù)治療，予以營養(yǎng)支持、抑酸護(hù)胃等保守治療，定期復(fù)查各項指標(biāo)。結(jié)合家庭膳食給予百普力500ml分次胃管推注，一周后復(fù)評患者每日進(jìn)食量不足，請營養(yǎng)科會診增加500ml營養(yǎng)液。9-10患者訴腹脹難忍。9-14最高體溫39.2℃，上腹部疼痛，腹脹明顯，血象升高，考慮膽管炎引起，予抗感染治療，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意體溫及腹部情況，繼續(xù)營養(yǎng)支持。10-21輕度頭暈、惡心、嘔吐少量暗紅色液，胃腸減壓出咖啡色液，查血常規(guī)，血色素明顯下降，考慮消化道出血，予禁食，輸血、生長抑素、抑酸、腸外營養(yǎng)支持。10-24未見咖啡色胃內(nèi)容物，逐步由腸外營養(yǎng)過渡至原方案腸內(nèi)營養(yǎng)，11-18右上腹疼痛，伴腰背部疼痛，活動時腰背部疼痛，腰椎CT提示腰3椎體壓縮性骨折，后發(fā)生兩次腹脹。12-2腹脹緩解，治療期間可完成目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案，病情平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況明顯改善，至18-2-14出院。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與護(hù)理

2.1 營養(yǎng)途徑的選擇與護(hù)理 該患者長期進(jìn)食量不足，體形消瘦，但胃腸道通暢，胃腸功能基本正常。入院后即予留置胃管，由于患者納差，預(yù)計長期留置鼻飼管，而患者及家屬不同意有創(chuàng)操作，故選取舒適性較佳的硅膠胃管，留置后予妥善固定，標(biāo)識清楚，并做好防脫管宣教。每班交接置管長度，并在輸注前后及途中每2小時用20ml溫開水沖管。

2.2 營養(yǎng)方案的制定 患者入院時處于慢性疾病急性發(fā)作期，但血流動力學(xué)穩(wěn)定，留置胃管后即予百普力500ml（500kcal）分次推注，每次125ml，結(jié)合家庭流質(zhì)膳食。一周后復(fù)評發(fā)現(xiàn)每日攝入熱卡不足，請營養(yǎng)科會診后再加500ml（1000kcal）配制營養(yǎng)液，已達(dá)到每日1500kcal。

2.3 并發(fā)反復(fù)腹脹的護(hù)理 該患者在入院第10日出現(xiàn)第一次腹脹，訴腹脹時回抽胃潴留量胃80-100ml，查體腹部無明顯隆起，腹軟，聽診腸鳴音2次/分。將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式由分次推注改為腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，由50ml/h起，并聯(lián)系營養(yǎng)科調(diào)整營養(yǎng)配方。之后每日進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)前無胃內(nèi)容物潴留，腹軟，腸鳴音9-11日后恢復(fù)3-5次/分。9-14患者再次訴腹脹，回抽胃內(nèi)容物80-100ml，查體腹部無明顯隆起，腹軟，叩診鼓音，聽診腸鳴音2次/分，而患者此時體溫升高，同時腹痛，聯(lián)系此次腹脹與膽管炎發(fā)作相關(guān)。首先降低營養(yǎng)泵速度（由100ml/h）至60ml/h，并予持續(xù)加溫器加溫營養(yǎng)液，夾在管道距鼻腔10cm 處，控制營養(yǎng)液溫度在38-40℃以減輕腹脹，并遵醫(yī)囑予金雙歧（雙歧桿菌）、規(guī)范使用抗生素、解痙藥物，鼓勵并協(xié)助患者下床活動。干預(yù)后三日患者癥狀明顯緩解，腸鳴音恢復(fù)正常。11-20患者再次訴腹脹難忍，回抽胃內(nèi)容物80-100ml，查體腹軟，稍有張力，腹部稍隆起，叩診鼓音，聽診腸鳴音1-2次/分。患者11-18CT提示腰3椎體壓縮性骨折，分析此次腹脹與腰椎骨折后自主神經(jīng)功能下降甚至障礙[1]以及活動限制有關(guān)，給予腹部按摩及熱敷[2-3]：取仰臥位，護(hù)理人員處于患者右側(cè)，并攏右手小指、環(huán)指、中指及食指，根據(jù)升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序進(jìn)行腹部按摩。每日3次，每次10min，出現(xiàn)腹脹時隨時按摩。按摩后用濕毛巾對腹部進(jìn)行熱敷，熱敷時間為 3 min。同時進(jìn)行穴位按摩[3]，按壓中脘、雙側(cè)足三里穴3～5min，每天3次。干預(yù)后患者腹脹緩解，2天后腹部張力消失。至11-30患者再次發(fā)生腹脹，伴排便困難，既往居家時也常有便秘的情況，除繼續(xù)腹部按摩及熱敷、穴位按摩外，另遵醫(yī)囑給予嗎叮啉 10mg，一日3次;乳果糖15ml沖服，一日2次;若出現(xiàn)連續(xù)3天未排便則開塞露2支注入肛門，囑患者忍耐5- 10min，幫助患者排便。

2.4 心理護(hù)理和健康宣教 該例患者年齡較大，但文化程度較高，能夠理解腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，但反復(fù)的腹脹使患者產(chǎn)生了焦慮、痛苦，我們在積極采取治療和護(hù)理措施的同時，安慰患者，并且告知她腹脹發(fā)生的原因和所采取措施依據(jù)，并且樂于傾聽和溝通。通過以上努力，患者情緒穩(wěn)定，態(tài)度樂觀，能夠積極配合操作。

3. 小結(jié)

高齡患者各器官及組織細(xì)胞的功能出現(xiàn)退行性改變，發(fā)生不耐受幾率大。腸內(nèi)營養(yǎng)期間注意規(guī)范操作，遵循由慢到快、由少到多、由稀到濃的原則;注意營養(yǎng)液的成分配比、滲透濃度、輸注時間等。條件允許時合理使用營養(yǎng)輸注泵及輸液加溫器。合并多種基礎(chǔ)疾病、長期服用多種藥物患者行腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹脹時，需要進(jìn)行多因素的分析，聯(lián)系疾病、藥物等因素“標(biāo)”“本”共治。老年人消化器官功能障礙起病隱匿，癥狀及體征不典型，常容易被忽略或被原發(fā)疾病、并發(fā)癥所掩蓋而延誤診治。臨床工作不能只依靠患者主訴，同時嚴(yán)密、定期檢測腹部體征。對老年長期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者應(yīng)制定系統(tǒng)的評估腹部體征的流程;定期進(jìn)行人體測量，結(jié)合實驗室指標(biāo)進(jìn)行階段性評估;提高護(hù)理工作的預(yù)見性，在患者出現(xiàn)病情變化、飲食變化、活動力變化時，及時調(diào)整干預(yù)對策，以便更好、更順利地實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

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