活血通脈湯輔助治療陽(yáng)虛寒凝證擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者的臨床觀察

呂莎莎 周天春 王明晶 姚京龍

【摘要】 目的 研究活血通脈湯治療陽(yáng)虛寒凝證擴(kuò)張型心肌病（DCM）心力衰竭（HF）的效果。

方法 選取2018年3月～2020年3月收治的陽(yáng)虛寒凝證DCM-HF患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)組、研究組，各46例。常規(guī)組采用常規(guī)治療，研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用活血通脈湯治療。比較兩組臨床療效、治療前及治療4周后中醫(yī)證候積分、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（LHFQ評(píng)分）、心功能[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）]、血清炎性因子水平[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]、內(nèi)分泌激素[腎素（PRA）、醛固酮（ALD）]及不良反應(yīng)。

結(jié)果 研究組總有效率為95.65%，高于常規(guī)組的78.26%（P<0.05）。治療4周后研究組中醫(yī)證候積分、LHFQ評(píng)分低于常規(guī)組（P<0.001）;研究組LVEF大于常規(guī)組，LVEDD小于常規(guī)組（P<0.001）;研究組血清炎性因子CRP、TNF-α水平，內(nèi)分泌激素PRA、ALD水平低于常規(guī)組（P<0.001）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.22%，常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 活血通脈湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療陽(yáng)虛寒凝證DCM-HF效果明確，能改善癥狀及生活質(zhì)量，提升心功能，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 活血通脈湯;擴(kuò)張型心肌病;心力衰竭;炎性因子;內(nèi)分泌激素

中圖分類號(hào)：R542.2 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.006

Clinical observation of Huoxue Tongmai Decoction in the adjuvant treatment of dilated cardiomyopathy patients with heart failure due to Yang deficiency and cold coagulation

LYU Shasha， ZHOU Tianchun， WANG Mingjing， YAO Jinglong

（Department of Traditional Chinese Internal Medicine， Nanyang Zhangzhongjing Hospital， Nanyang 473000， Henan， China）

【Abstract】 Objective To study the effect of Huoxue Tongmai Decoction on heart failure （HF） of dilated cardiomyopathy （DCM） with Yang deficiency and cold coagulation syndrome.

Methods From March 2018 to March 2020， 92 cases of DCM-HF with Yang deficiency and cold coagulation syndrome in our hospital were randomly divided into routine group and study group， with 46 cases in each group. The routine group were treated with routine therapy， while the study group were treated with Huoxue Tongmai Decoction on the basis of routine therapy. And then， curative effects， TCM syndrome scores before treatment and 4 weeks after treatment， Minnesota Heart Failure Quality of Life Scale （LHFQ） scores， heart functions （left ventricular ejection fraction [LVEF] and left ventricular end diastolic diameter [LVEDD]）， serum inflammatory factors （C-reactive protein [CRP] and tumor necrosis factor [TNF-α]），? endocrine hormones （plasma renin activity [PRA] and aldosterone[ALD] ） and adverse reactions were compared between the two groups.

Results The total effective rate of the study group was 95.65%， higher than that of the conventional group （78.26%） （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the TCM syndrome score and LHFQ score in the study group were lower than those in the routine group （P<0.001）; LVEF in the study group was higher than that in the routine group， but LVEDD was lower than that in the routine group （P<0.001）; the levels of serum inflammatory factors （CRP and TNF-α） and endocrine hormones （PRA and ALD） in the study group were lower than those in the routine group （P<0.001）. The incidence of adverse reactions was 15.22% in the study group and 8.70% in the routine group， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Huoxue Tongmai Decoction combined with western medicine is effective in treating DCM-HF with Yang deficiency and cold coagulation syndrome， which can improve symptoms and quality of life， improve heart function， relieve inflammatory reaction and regulate endocrine hormone level， and has high safety.

【Key words】 Huoxue Tongmai Decoction; DCM; HF; inflammatory factor; endocrine hormone

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）屬于異質(zhì)性心肌病，常合并心力衰竭（heart failure，HF），近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高且呈年輕化趨勢(shì)，大多數(shù)發(fā)病后5～10年內(nèi)生存率僅為25%～50%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[1～2]。目前臨床尚無(wú)特效藥物治療，多從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等多方面進(jìn)行控制[3～4]。中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用廣泛，該理論認(rèn)為DCM-HF屬于“胸痹”范疇，是由于氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)、心脈失養(yǎng)所致，臨床應(yīng)采用益氣活血、祛瘀通絡(luò)等干預(yù)措施[5～6]。本研究選取我院陽(yáng)虛寒凝證DCM-HF患者46例，從心功能、炎癥反應(yīng)等方面入手探討活血通脈湯的治療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年3月～2020年3月我院陽(yáng)虛寒凝證DCM-HF患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)組、研究組，各46例。其中常規(guī)組男24例，女22例;年齡58～82歲，平均（68.87±5.12）歲;病程5～12年，平均（8.69±1.59）年;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)7例。研究組男25例，女21例;年齡59～83歲，平均（69.21±5.05）歲;病程4～12年，平均（8.47±1.51）年;NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)7例。兩組基線資料（性別、年齡、病程、NYHA分級(jí)）均衡可比（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[7]《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、X線、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查確診為DCM-HF。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合陽(yáng)虛寒凝證，均伴有體寒肢冷、胸痛心悸、口唇紫紺、氣短氣促;唇甲青紫、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗、脈澀或結(jié)代。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí);心臟彩超檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%;均簽署知情同意書(shū)。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌損傷引起的其他疾病，如原發(fā)病高血壓、冠心病、糖尿病、心臟瓣膜病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心包積液、先天性心臟病、酒精性心肌病;精神或意識(shí)障礙無(wú)法配合治療;嚴(yán)重肝腎功能障礙;合并惡性腫瘤、造血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)功能障礙;肝腎肺等其他重要臟器功能障礙;對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.3 治療方法

兩組均給予吸氧、靜臥、控制血壓、低鈉飲食，并給予營(yíng)養(yǎng)支持。常規(guī)組采用常規(guī)治療，口服地高辛，0.125 mg/次，1～2次/d;呋塞米片，20 mg/次，1次/d;卡托普利片，12.5～25 mg/次，2～3次/d;酒石酸美托洛爾緩釋片，23.75～47.5 mg/次，1次/d。研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用活血通脈湯治療，藥方組成：黃芪18 g，當(dāng)歸15 g，紅參18 g，白芍12 g，紅花12 g，丹參12 g，桂枝9 g，川芎9 g，甘草6 g。加水600 mL，水煎取汁300 mL，分早晚兩次溫服，1劑/d，兩組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：胸痛氣促等癥狀基本消失，NYHA分級(jí)改善≥2級(jí)、中醫(yī)證候積分降低≥70%為顯效;癥狀明顯改善，NYHA分級(jí)改善1級(jí)、中醫(yī)證候積分降低30%～69%為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。顯效+有效合計(jì)為總有效。（2）中醫(yī)證候積分及生活質(zhì)量，中醫(yī)證候積分包括體寒肢冷、胸痛心悸、口唇紫紺、氣短氣促4項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重;生活質(zhì)量采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（LHFQ）評(píng)估，總分0～105分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越差。（3）心功能指標(biāo)[LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）]采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定。（4）血清炎性因子水平[C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]采集空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度離心5 min，分離得到上層血清，試劑盒購(gòu)自上海古朵生物科技有限公司。（5）內(nèi)分泌激素[腎素（PRA）、醛固酮（ALD）]，血清采集方法同上，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司。（6）不良反應(yīng)，包括肝腎功能異常、血尿常規(guī)異常、胃腸道反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組臨床療效的比較

研究組總有效率為95.65%，高于常規(guī)組的78.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分、LHFQ評(píng)分比較

治療4周后兩組中醫(yī)證候積分、LHFQ評(píng)分低于治療前，且研究組低于常規(guī)組（P<0.05或<0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組心功能指標(biāo)的比較

治療4周后兩組LVEF大于治療前，LVEDD小于治療前，且研究組LVEF大于常規(guī)組，LVEDD小于常規(guī)組（P<0.05或<0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 血清炎性因子、內(nèi)分泌激素水平

治療4周后兩組血清炎性因子CRP、TNF-α水平，內(nèi)分泌激素PRA、ALD水平低于治療前，且研究組低于常規(guī)組（P<0.05或<0.001）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)率比較

研究組1例肝腎功能異常、2例血尿常規(guī)異常、4例胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.22%（7/46），常規(guī)組1例肝腎功能異常、1例血尿常規(guī)異常、2例胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%（4/46），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.929，P=0.335）。

3 討? 論

DCM是彌散性心肌損傷，會(huì)導(dǎo)致心室擴(kuò)大、心室重構(gòu)、心肌間質(zhì)纖維化等多種病理改變，從而繼發(fā)HF，病死率較高[9]。臨床應(yīng)積極采取措施改善癥狀體征及心肌功能，挽救患者生命。

隨著循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化心衰治療方案的制定，以利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等為主的抗心衰治療能明顯緩解DCM-HF的臨床癥狀，但無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果[10～11]。中醫(yī)藥在心腦血管疾病的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥理論認(rèn)為DCM-HF病位在心，且與腎密切相關(guān)，病機(jī)為陽(yáng)氣虛損、正氣不足、心腎虧損，且寒凝氣滯、心腎虧虛導(dǎo)致氣血運(yùn)化失常無(wú)力、痰瘀脈阻，從而加重胸痛心悸、氣促喘息[12～13];臨床治療應(yīng)以益氣通脈、活血化瘀為主要治則[14]。基于此，本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用活血通脈湯，結(jié)果顯示研究組總有效率為95.65%，高于常規(guī)組的78.26%，治療4周后研究組中醫(yī)證候積分、LHFQ評(píng)分低于常規(guī)組，LVEF大于常規(guī)組，LVEDD小于常規(guī)組。活血通脈湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》中的生脈飲與《醫(yī)林改錯(cuò)》中的膈下逐瘀湯，其中當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)通絡(luò)，紅參可大補(bǔ)元?dú)狻B(yǎng)血活血，二者共為君藥[15];黃芪可益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)氣固表，白芍可健脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，共為臣藥;紅花、丹參可活血化瘀，桂枝可溫陽(yáng)通脈，川芎可活血行氣，共為佐藥;甘草可和中，為使藥[16]。諸藥合用共奏活血化瘀、益氣通脈之效，符合陽(yáng)虛寒凝證DCM-HF病機(jī)，能有效改善臨床胸痛心悸癥狀，改善心功能，效果明確。

另外，DCM-HF患者均會(huì)發(fā)生不同程度炎癥反應(yīng)，且其病因可能與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常興奮有關(guān)，臨床治療過(guò)程中還應(yīng)抑制炎癥及內(nèi)分泌激素的過(guò)度分泌與激活，從根本上改善癥狀[17]。CRP、TNF-α是臨床常見(jiàn)炎性因子指標(biāo)，PRA、ALD均屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），DCM-HF患者RAAS系統(tǒng)會(huì)被過(guò)度激活，此時(shí)PRA、ALD系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中重要因子PRA、ALD分泌增加，會(huì)促進(jìn)心肌肥大與間質(zhì)纖維化的形成，最終引發(fā)心室重構(gòu)[18～19]。本研究通過(guò)對(duì)炎癥因子、內(nèi)分泌激素的分析進(jìn)一步探討活血通脈湯的治療效果，結(jié)果顯示治療4周后研究組血清炎性因子CRP、TNF-α水平，內(nèi)分泌激素PRA、ALD水平低于常規(guī)組，表明活血通脈湯輔助治療陽(yáng)虛寒凝證DCM-HF能減輕炎癥、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能調(diào)節(jié)機(jī)體心肌鈉鉀ATP酶活性，促進(jìn)心肌規(guī)律性收縮，改善心肌功能[20];而桂枝能調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)心肌細(xì)胞搏動(dòng)，從而顯著改善心臟泵血功能[21];紅參內(nèi)活性成分皂苷能提升心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與外周血管，減輕心肌負(fù)荷與炎癥反應(yīng)，抑制RAAS系統(tǒng)激活，抑制心室重構(gòu)[22]。另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明活血通脈湯輔助治療DCM-HF不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。但本研究未對(duì)血清炎癥因子與內(nèi)分泌激素水平關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，臨床應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)研究。

綜上所述，活血通脈湯輔助治療陽(yáng)虛寒凝證DCM-HF效果明確，能改善癥狀及生活質(zhì)量，提升心功能，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，安全性高。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-01-27 修回日期：2021-04-02）

（編輯：梁明佩）