陰式與經腹腔鏡全子宮切除術治療子宮良性病變的效果對比

秦玉梅，張 揚

（東海縣中醫院婦產科，江蘇 連云港 222300）

子宮是女性產生月經、孕育胚胎及胎兒的重要場所，是女性生殖系統的標志性器官，其一旦出現病變，將嚴重影響女性的身心健康。對于子宮良性病變，多予以患者子宮切除術治療，其中傳統子宮切除術為開腹手術，其具有術野清晰、手術操作方便等優點，但開腹手術疤痕較明顯，無法滿足患者的美學需求，臨床應用存在局限[1]。陰式全子宮切除術是通過陰道進行子宮切除的手術，相較于傳統開腹手術，陰式全子宮切除術省略了腹部切口這一步驟，術后出現腸脹氣、切口感染等并發癥較少，可在一定程度上促進患者恢復，易被患者接受，但其仍屬于侵入式療法，仍會對患者機體造成創傷[2]。腹腔鏡全子宮切除術是以微創技術為基礎，借助腹腔鏡，充分暴露腹腔結構，可放大手術視野，憑借對腹腔臟器干擾少、可有效減少術后盆腔臟器粘連等并發癥的優點，在子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜非典型增生等疾病中應用廣泛[3]。本研究旨在探討經腹腔鏡全子宮切除術治療子宮良性病變的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2017年5月至2020年6月于東海縣中醫院接受治療的45例子宮良性病變患者分為對照組（23例）和觀察組（22例）。對照組患者年齡42～52歲，平均（46.61±3.36）歲；病程1～7年，平均（4.57±1.68）年；孕次1～3次，平均（2.63±0.14）次。觀察組患者年齡42～53歲，平均（46.79±3.33）歲；病程1.5～7年，平均（4.62±1.87）年；孕次2～3次，平均（2.55±0.22）次。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《臨床診療指南：婦產科學分冊》[4]中子宮良性病變的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經病理學檢查排除惡性病變者；子宮體積≥孕12周時的體積者；配偶性功能水平健康者等。排除標準：合并惡性腫瘤者；伴有精神障礙，如焦慮癥、抑郁癥者；凝血功能異常者；合并術前直腸膨出、膀胱膨出、子宮脫垂、尿失禁者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者行陰式子宮全切術治療：指導患者采取膀胱截石位，常規會陰部術野皮膚消毒，鋪巾，再次消毒，于宮頸周圍黏膜注射含垂體后葉素氯化鈉液體，于宮頸膀胱溝稍上方環形切開宮頸黏膜層，鈍性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，鉗夾，切斷左右側子宮主韌帶，骶韌帶，7號絲線縫扎。切斷左右側子宮動靜脈，7號絲線縫扎，打開膀胱子宮反折腹膜與直腸反折腹膜，將宮頸橫斷，向下牽拉，待子宮體積縮小后，處理雙側卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，完畢后，縫合盆腔腹膜和陰道壁。觀察組患者采用腹腔鏡全子宮切除術：患者平臥于手術臺上呈人字位，常規腹部、會陰部、陰道消毒鋪巾，留置導尿管。在臍孔上方2 cm處作橫行或縱行切口，置入腹腔鏡，常規建立CO2人工氣腹，使腹腔內壓力保持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左下腹髂趾連線的終點穿刺15 mm套管，并分別在恥骨聯合上20～30 mm，相當于左臍側韌帶內側位置及右下腹右側“麥氏”點的位置穿刺3 mm套管，檢查盆腹腔狀況。經患者陰道，將舉宮杯置入，舉宮杯直徑根據患者宮頸直徑對應選擇，置于陰道穹窿部位。利用舉宮杯托起陰道穹窿處，將螺旋操作桿固定，并挾持手柄，將子宮頂起并擺動，利用雙極電凝鉗的鉗夾、凝固，超聲刀切斷雙側卵巢固有韌帶，雙極電凝電凝，超聲刀切斷雙側輸卵管峽部，雙擊電凝，超聲刀切斷雙側子宮圓韌帶，將子宮向上平舉上推，利用舉宮杯頂起前穹窿，超聲刀打開膀胱反折腹膜與闊韌帶前后葉，向下游離膀胱直至穹隆稍下方，暴露子宮血管，雙極電凝電凝，超聲刀切斷雙側子宮血管，雙極電凝電凝，超聲刀切斷雙側子宮主骶韌帶，利用舉宮杯最大限度上舉子宮，沿舉宮杯環形切除子宮經陰道取出。將紗布巾手套自陰道塞入，減少漏氣，并再次充氣。在腹腔鏡監視下縫合陰道殘端，隨后檢查創面，待無出血后取出手套，生理鹽水沖洗腹腔，關閉氣腹。兩組患者均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間和住院時間。②比較兩組患者術前與術后24 h炎性因子水平，分別于術前、術后24 h采集兩組患者靜脈血約3 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-6（IL-6）、C-反應蛋白（CRP）水平。③比較兩組患者術前與術后6個月卵巢功能指標，采血、血清制備方法同②，使用化學免疫熒光法檢查血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。④比較兩組患者術后6個月性功能評分，采用女性性功能量表[5]進行評定，包括性欲望（10分）、性喚起及性高潮（35分）、陰道潤滑及性交痛（35分）、性生活滿意度（20分）及總體性功能（100分），分數越高提示性功能越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 觀察組患者手術時間顯著長于對照組，術后排氣時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(?±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(?±s)

組別 例數 術中出血量(mL)術后排氣時間(h) 住院時間(d)對照組 23 110.45±8.58 28.14±2.37 5.21±1.54觀察組 22 99.67±8.34 24.98±2.12 4.23±1.27 t值 4.271 4.707 2.323 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 炎性因子水平 與術前比，術后24 h兩組患者血清IL-2、IL-6、CRP水平均顯著升高，且術后24 h觀察組患者血清IL-2水平顯著高于對照組，血清IL-6、CRP水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-2：白細胞介素-2；IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白。

組別 例數 IL-2(ng/mL) IL-6(ng/mL) CRP(mg/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 23 38.03±10.17 42.64±1.17* 8.10±2.64 61.94±8.45* 8.14±1.35 37.64±8.48*觀察組 22 38.69±10.24 45.24±1.79* 8.25±2.25 56.62±8.64* 8.21±1.06 25.36±5.49*t值 0.217 5.793 0.205 2.088 0.193 5.737 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 卵巢功能指標 與術前比，術后6個月兩組患者血清FSH、LH水平均顯著升高，血清E2水平均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組間血清FSH、LH、E2水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者卵巢功能指標比較(?±s)

表3 兩組患者卵巢功能指標比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。FSH：卵泡刺激素；LH：黃體生成素；E2：雌二醇。

組別 例數 FSH(U/L) LH(U/L) E2(ng/L)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 23 7.44±2.51 8.96±2.48* 8.05±2.36 13.73±2.04* 105.14±8.79 95.16±8.51*觀察組 22 7.36±2.43 8.87±2.44* 8.85±2.26 13.26±2.71* 105.75±8.47 94.41±8.06*t值 0.109 0.123 1.160 0.659 0.237 0.303 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 性功能評分 術后6個月，觀察組患者性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度及總體性功能評分與對照組相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者性功能評分比較(?±s ,分)

表4 兩組患者性功能評分比較(?±s ,分)

組別 例數 性欲望 性喚起及性高潮 陰道潤滑及性交痛 性生活滿意度 總體性功能對照組 23 6.84±1.32 24.63±5.42 26.94±6.35 12.65±2.14 72.95±15.64觀察組 22 6.55±1.46 25.34±5.94 27.65±6.49 12.46±2.36 73.95±16.14 t值 0.700 0.419 0.371 0.283 0.211 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

對于無生育要求的子宮良性病變患者而言，全子宮切除術是首要考慮的治療手段。子宮是女性重要的內分泌器官，卵巢的血供主要來自卵巢動脈和子宮卵巢的卵巢支，子宮良性病變患者接受全子宮切除治療后，子宮動脈結構被破壞，卵巢血供出現障礙，進而影響卵巢功能。隨著人們生活水平提高，術式變化與婦科學理論的聯系愈加密切，手術滿意度已成為臨床研究中的重點問題。針對保守治療無效的子宮疾病，予以患者子宮切除術可有效抑制病情進展，開腹全子宮切除術是婦科最常見的傳統術式，但其存在手術切口大、出血多等劣勢，且術后易出現感染、切口疝等并發癥。陰式全子宮切除術以女性獨有的生理性孔道為基礎實施手術，有效避免了開腹手術操作造成腹腔筋膜損傷，相較于傳統開腹手術，其對患者造成的創傷更小，但操作過程中，會對膀胱及尿道產生影響，增加術后感染風險[6]。

腹腔鏡全子宮切除術以較小的切口置入手術器械，完成手術，對盆腹腔內環境干擾小，最大程度保留了腹壁的完整性，降低了切口感染、裂開及愈合不良等并發癥發生概率，而且患者出血量少，術后體征恢復快，但腹腔鏡下全子宮切除術相較于陰式全子宮切除術，對術者手術操作的熟練程度要求更高，可能會使手術時間延長[7]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間顯著長于對照組，術后排氣時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，提示腹腔鏡全子宮切除術治療子宮良性病變雖然延長了手術時間，但有利于促進患者術后恢復。

FSH具有刺激卵泡生長的作用，可直接影響生育，且其水平異常變化，提示可能存在卵巢功能減退；E2是由卵巢內卵泡的顆粒細胞分泌，其水平可隨卵泡的生長發育而升高；LH是一種由腺垂體細胞分泌的糖蛋白類促性腺激素，可對膽固醇在性腺細胞中轉化為性激素的過程中起到促進作用，與FSH共同作用促進卵泡成熟，分泌孕激素和雌激素，當卵巢功能正常時，卵巢顆粒細胞可抑制LH、FSH的過量分泌，維持體內內分泌平穩，當其異常升高時，可用來判斷卵巢不排卵或儲備功能下降。本研究結果顯示，術后6個月，兩組患者血清FSH、LH、E2水平、性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度及總體性功能評分相比，差異均無統計學意義，表明陰式子宮全切術與腹腔鏡全子宮切除術治療子宮良性病變對于改善患者卵巢功能與性功能方面，效果相當。分析原因可能為，與傳統術式相比，腹腔鏡全子宮切除術與陰式全子宮切除術治療子宮良性病變不會減少子宮卵巢動脈吻合支血供，進而不會促發卵巢功能早衰，且可有效保持內分泌平穩，并通過調節卵巢周圍血運增加卵巢顆粒細胞的營養供應，而手術治療也可加速子宮內膜的萎縮速度，進而改善激素水平與卵巢功能；此外，陰式子宮全切術與腹腔鏡下全子宮切除術對患者的創傷小，有效避免或減少體表遺留瘢痕，故而對患者精神心理、性功能影響較小[8-9]。

IL-2是一種由1型輔助性T細胞（Th1）細胞分泌的免疫因子，而Th1細胞主要負責分泌與人體的細胞免疫有關的細胞因子，子宮良性病變患者進行手術后，術后應激反應直接刺激Th l細胞，使Th l細胞不斷分化增殖分泌大量的IL-2，并且調理細胞免疫，促進患者病情恢復；IL-6可調節多種細胞的生長與分化，還具有調節免疫應答的功能，該指標水平升高提示患者機體炎癥反應加重，加重病情發展；CRP不僅能夠加強吞噬細胞的吞噬作用，同時還可清除入侵機體組織的病原微生物，該水平升高代表子宮良性病變機體受到感染，不利于病情恢復。本研究顯示，術后24 h觀察組患者血清IL-2水平顯著高于對照組，血清IL-6、CRP水平均顯著低于對照組，提示腹腔鏡全子宮切除術治療子宮良性病變，可有效減輕患者術中應激損傷，減輕術后炎癥反應。分析其原因可能為，子宮良性病變患者進行手術后，會對機體產生創傷，導致機體內產生應激反應，而在腹腔鏡監視下開展子宮切除術，解剖分辨效果較好，對盆腔內血管、韌帶等組織的刺激作用輕微，安全性好，減少在切除子宮過程中的創傷，繼而有效減少術后炎癥反應的發生[10-11]。

綜上，腹腔鏡全子宮切除術與陰式全子宮切除術治療子宮良性病變，均可有效改善患者卵巢功能，提高性生活質量，而腹腔鏡全子宮切除術時間更長，但腹腔鏡全子宮切除術可有效縮短患者術后恢復時間，減少術中出血，抑制炎癥反應，因此腹腔鏡全子宮切除術治療子宮良性病變效果更高，值得臨床中進一步推廣應用。