老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的危險因素分析

邱文冬

（廣東省第二人民醫院重癥醫學科，廣東 廣州 510317）

肺炎指肺泡、遠端氣道和肺間質的感染性炎癥，多由細菌、病毒和其他病原體感染等因素引發，發熱、呼吸困難、意識模糊等為該疾病的主要臨床表現，嚴重者甚至會出現休克等體循環衰竭，威脅患者生命健康。老年患者由于生理機能減退、免疫功能低下，且多種病原菌均可導致肺炎，使肺部感染病情進展迅速，極易發展為重癥肺炎。我國老年人感染重癥肺炎的概率極高，且死亡率在33%左右，若未得到及時的醫治，重癥肺炎將對機體造成重大損傷，部分患者會有死亡的風險[1]。臨床上通過研究老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的危險因素，從而盡早對重癥肺炎患者采取有效的治療、干預措施，以降低患者死亡的風險[2]。本研究旨在探討老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的相關危險因素，為其臨床治療及改善預后提供參考，現將本研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月于廣東省第二人民醫院進行治療的103例老年重癥肺炎患者的臨床資料，按照臨床生存結局分為死亡組（37例）和存活組（66例）。診斷標準：參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經CT診斷確診為重癥肺炎者；年齡≥60歲者；發生不同程度的意識障礙，呼吸頻率≥30次/min者等。排除標準：存在重癥胰腺炎、急性心肌梗死等危及生命的并發疾病者；入院后24 h內離世，或者病情未愈自動出院或轉院者；有器官移植史者；服用免疫抑制藥物者；臨床資料不全者等。本研究經院內醫學倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法 ①病原菌檢測。痰培養采集痰標本前，先囑患者漱口，清潔口腔后盡力將深部痰咯出；對于病情危重，出現嚴重意識障礙等不能自行咯痰的患者，通過纖維支氣管鏡吸出痰標本，采集完畢2 h內送至細菌室行病原學檢測，包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、白色假絲酵母菌感染。痰標本的采集需在患者接受抗感染治療前完成。②單因素分析。統計兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、急性腎損傷、多肺葉病變、機械通氣情況、胸腔積液、急性生理與慢性健康評估Ⅱ （APAECHEⅡ）[4]評分，并以此為依據進行單因素分析。其中急性腎損傷、多肺葉病變和胸腔積液采用CT或B超進行檢測；APAECHEⅡ評分量表，總分為30分，分值越高，說明病情越嚴重。③多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，分析老年重癥肺炎患者死亡的危險因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料與計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌 死亡組患者鮑曼不動桿菌、白色假絲酵母菌的感染率均顯著高于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌的感染率經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者病原菌檢查結果比較[株(%)]

2.2 單因素分析 單因素分析結果顯示，死亡組中有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機械通氣的患者占比及APAECHEⅡ評分均顯著高于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響老年重癥肺炎患者死亡的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以老年重癥肺炎患者死亡為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機械通氣、APAECHEⅡ評分高均為老年重癥肺炎患者死亡的危險因素，差異均有統計學意義（OR=3.367、3.827、4.773、3.983、4.003、3.770，均P＜0.05），見表 3。

表3 影響老年重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎作為呼吸系統常見的感染性疾病，多是由于病毒或細菌感染引發肺組織的炎癥反應，早期癥狀多為咳嗽、咳痰、發熱、全身酸痛、乏力、食欲不振等，因巨噬細胞、中性粒細胞等聚集于呼吸道黏膜，損傷機體氣道黏膜上皮細胞，以致氣道內產生大量分泌物，使得患者出現通氣障礙，氣體交換阻塞等癥狀。老年人機體免疫功能減退，故老年重癥肺炎患者起病隱匿，且在多種致病菌的侵擾下，病情進展迅速，加大治療難度。臨床上以革蘭陰性菌為致病常見菌類，此外革蘭陽性菌也有致使人體感染重癥肺炎的風險，因此，研究肺炎病原菌的分布特征和致使死亡的危險因素，可提前進行對應治療與干預，以降低不良結局的發生率[5]。

鮑曼不動桿菌屬于革蘭陰氏性菌，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌屬于革蘭陽氏性菌，白色假絲酵母菌屬于真菌。相關研究顯示，鮑曼不動桿菌、真菌多在人體免疫功能低下時常引起感染，特別是對于有慢性基礎疾病的老年患者、長期應用激素、免疫抑制藥和大劑量應用抗生素患者等[6]。本研究中，死亡組患者鮑曼不動桿菌、白色假絲酵母菌的感染率均顯著高于存活組，提示老年重癥肺炎患者的致病菌以革蘭陰氏性菌為主，臨床治療可根據藥敏實驗結果選用敏感的抗感染方案，從而抑制患者體內病原菌感染，提高治療效果，促進病情恢復，降低不良結局的發生率。

本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機械通氣、APAECHEⅡ評分高均為老年重癥肺炎患者死亡的危險因素。分析其原因可能為，吸煙時煙草燃燒產生大量尼古丁、焦油等有害物質，含有大量自由基，吸入后可破壞細胞的生物膜系統，使呼吸道上皮細胞和肺基質受損，引起炎性因子的潤浸，加劇肺炎的嚴重程度，增加重癥肺炎患者的死亡風險[7]。糖尿病是一種進展性疾病，在患病后患者的機體抵抗能力不斷下降，難以阻擋炎癥反應的進展，進而阻礙患者肺部炎癥反應的消退，增大死亡風險[8]。腦卒中患者因腦部發生缺血性或出血性傷害，導致對咽部的控制能力減弱，患者排痰功能喪失，提高吸入性肺炎的發生率，且咽部吞咽、排痰功能減弱，使疾病反復發作，同時老年人身體機能下降，難以承受重癥肺炎的病理反應，加劇死亡的風險[9]。心力衰竭和心肌梗塞發作時，患者機體會因血流灌注不足而出現心源性休克，未得到及時治療將危及生命，同時合并重癥肺炎，對老年患者身體損傷極大，極易出現死亡的不良結局[10]。機械通氣患者外界環境與氣道直接相通，破壞了對致病菌的生理防御屏障，長期行機械通氣會增加呼吸機相關性肺炎發生的風險，進而提高不良結局的發生率。APAECHEⅡ評分是評估老年重癥肺炎患者病情進展和預后情況的重要指標，當其分數遠超過重癥得分標準時，患者的呼吸、心率、平均動脈壓等指標均呈現異常，且體溫持續下降，患者表現為四肢發紺、呼吸衰弱、心跳減弱、血壓降低、皮膚濕冷等癥狀，進而導致腸蠕動受抑，肌張力有所減退或消失，呼吸系統、循環系統功能均呈進行性減退，出現瀕死狀態，加大死亡的風險[11]，故臨床上需采取有效、有針對性的措施進行防治，及時消除或延緩危險因素的發展，進而降低老年重癥肺炎患者死亡的發生率。

綜上，老年重癥肺炎致死亡患者鮑曼不動桿菌、白色假絲酵母菌的感染率較高，有吸煙史、糖尿病、腦卒中、心力衰竭或急性心肌梗死、機械通氣、APAECHEⅡ評分高均為老年重癥肺炎患者死亡的危險因素，臨床上可針對性給予有效的治療措施，降低老年重癥肺炎患者死亡的發生率。但本研究樣本量較少，結果可能存在偏倚，可增加樣本量后對老年重癥肺炎患者病原菌分布特征及死亡的危險因素進行深入的分析和研究。