手術后突然變得神志不清，可能是譫妄作祟

■梁 寬

案例：

張爺爺前不久去醫院做了一個手術，手術也不大，加上老人家平時身體不錯，心理素質也挺好，家人都不太擔心，手術不到1 小時就順利結束了。回到病房第一天一切安好，可到了第二天張爺爺就開始頻繁打瞌睡，第三天起竟然一陣陣地說起胡話，脾氣還變得特別大，甚至連家人都不認識，簡直像個“神經病”。經診斷后，醫生解釋說張爺爺應該是出現了術后譫妄。

術后譫妄是指患者在經歷外科手術后出現的急性認知功能改變，是手術后常見的并發癥。術后譫妄往往起病急，病情在短期內起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴重惡化或消失。

術后譫妄的表現

1.廣泛的認知功能障礙

（1）知覺障礙：主要表現為知覺的鑒別和整合能力下降，常見各種形式的錯覺和幻覺，以幻覺居多。

（2）思維障礙：主要表現為思維結構解體及言語功能障礙。思維連貫、推理、判斷能力下降，有時伴有不完整、不系統、松散的類偏執癥狀。

（3）記憶障礙：記憶全過程中各個方面都可有障礙，包括識記、保持、記憶、再認、再現。

2.注意力障礙

表現為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，即注意力難喚起，表情茫然，不能集中注意力，同時注意力保持、分配和轉移也有障礙。

3.睡眠-覺醒周期障礙

典型表現為白天昏昏欲睡，夜間失眠，間斷睡眠或完全的睡眠周期顛倒。

4.情緒失控

主要表現為間斷出現恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快等，且癥狀不穩定有波動。

5.意識水平紊亂

表現為對周圍環境認識的清晰度下降（尤其是缺乏外界環境刺激時），或者出現不同程度的木僵或昏迷。

術后譫妄可分為三種類型，高活動型、低活動型和混合型。其中高活動型譫妄約占25%，患者有明顯的煩躁不安、易激惹、突發攻擊、幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易為護士或家屬關注。低活動型譫妄約占50%，患者主要癥狀為嗜睡、沉默不語、安靜不動和認知分離，常被臨床忽視。混合型譫妄約占25%左右，兼有高活動型和低活動型譫妄的部分臨床特點。

術后譫妄的危險因素

●易感因素

高齡是目前已知的與術后譫妄發生有關的最重要的易感因素，同時也有研究表明，性別是另一個獨立的危險因素，老年男性往往更容易發生手術后認知功能改變，這可能與雄性激素在應激狀態下對腦神經的過度分泌有關。

術前合并的一些基礎系統疾病( 高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病、肝腎功能不全等)均會增加譫妄的發生率。

另一個獨立的易感危險因素就是術前即存在認知功能障礙，術前已存在認知功能下降的患者發生譫妄的嚴重程度和持續時間均顯著增加。而術前貧血、術前低蛋白血癥、電解質紊亂等機體內環境紊亂均有可能增加譫妄的發生。術前存在視力或聽力障礙的患者同樣較正常患者有更高的譫妄發生風險以及更長的譫妄持續時間。

●誘發因素

任何創傷性的急性事件，無論是外傷或者手術，都有可能引起譫妄。

圍手術期一些藥物的使用也是譫妄發生的誘因之一，如阿片類藥物的用量與譫妄的發生率呈劑量依賴性相關，而使用苯二氮卓類鎮靜藥、抗膽堿類藥物均會增加譫妄的發生率，這主要是因為這幾類藥物會作用于中樞的膽堿能受體及γ-氨基丁酸受體，最終造成老年患者注意、記憶、學習相關的功能受損。

各種圍手術期的不良事件(如術中低血壓、低氧血癥)均是術后譫妄發生的獨立危險因素。

如何預防術后譫妄的發生

1.保持良好的術前心態

對手術的恐懼，以及術前術后的種種不適，均可以導致患者的圍術期緊張情緒，尤其是腫瘤患者，惡性腫瘤造成的身體狀況惡化，以及預后的不確定性，使得腫瘤患者術前尤其緊張。而這種圍術期心理狀況的不穩定，正是發生術后譫妄的重要危險因素。因此，患者調整好術前的心理狀態，對手術后的康復，減少譫妄的發生大有幫助，一方面，患者需要自己調整，另一方面，適時地求助于家屬以及主管醫生，他們會對患者有很大的幫助。

2.改善術前營養狀態和基礎疾病

手術是一種應激創傷，會導致機體分泌過量激素，出現包括術后譫妄在內的腦功能障礙。在手術前積極評估患者的基礎狀態，包括吸煙史、飲酒史、血糖、血壓、血脂、營養狀況、免疫功能狀況和合并疾病情況，并加以調整，包括戒煙、酒，控制血壓、血糖和血脂至適當的水平，糾正營養不良，規范處理合并疾病，對于改善患者的營養狀態和手術耐受力，降低術后譫妄的發生率大有好處。

3.圍術期的藥物應用和影響

手術和麻醉過程中應用的藥物可能會對術后譫妄的發生有影響，包括安定類藥物、抗膽堿藥、鎮痛藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥等。這些藥物的作用可能促進譫妄的發生，也可能存在保護作用，因此，患者需要和麻醉醫生保持溝通，尤其是需要提供自己日常的用藥史，幫助醫生作出正確的判斷。

4.充分的術后鎮痛

有些手術后的疼痛常較為劇烈，持續的疼痛具有心身危害，也是一種應激源，會干擾患者的器官功能，誘發幻覺、錯覺、焦慮等癥狀，導致譫妄的發生，因此，充分的鎮痛對術后譫妄的防治也是非常重要的。如果存在嚴重的疼痛，患者可以和主管醫生進行溝通和治療，也可以請護理人員協助，幫助患者安置于舒適體位，妥善固定引流管，并盡量保持病房的安靜，調節燈光，改善患者的睡眠質量和時間，這些對于治療疼痛和譫妄都是有幫助的。