醫學生選擇全科醫生職業的影響因素

白永凱，楊珊，王留義

(河南大學人民醫院/河南省人民醫院 全科醫學科，河南 鄭州 450003)

2016年10月《“健康中國2030”規劃綱要》頒布，文件指出要基本實現健康公平，建成與社會主義現代化國家發展相適應的健康國家[1]。要實現這個宏偉目標，當然離不開全科醫生，全科醫生作為居民健康和控制醫療費用的“守門人”，對實現人人享有健康、減輕人口老齡化帶來的醫療負擔起重要作用。在國外全科醫生在全民健康中的關鍵作用也不斷被強調。為推進全科醫生隊伍建設，2018年1月國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，文件強調要加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設，培養數量充足、質量合格、結構優化、分布均衡的全科醫生[2]。醫學院校畢業生是基層全科醫生的主力軍，近年來高等院校不斷擴招，每年都有大批醫學本科生畢業，然而多數醫學畢業生在擇業時熱衷于專科專業，只有少數畢業生選擇全科醫生職業，導致基層醫療機構人才短缺，這種情況同樣發生在國外。如何引導和鼓勵醫學生選擇從事全科醫生職業，是改善基層醫療機構人才缺乏的關鍵。本文旨在概括影響醫學本科生選擇全科醫生作為職業的因素，并為相關政策制定者、高校管理者、學生個人等提出可行性建議。

1 我國全科醫生發展現狀

1.1 全科醫學和全科醫生

1.1.1全科醫學 全科醫學是一門整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及醫學心理學、人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，其主旨強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體的學科[3]。

1.1.2全科醫生 全科醫生是指經過全科醫學專業培訓，已具備臨床基本理論、基本技能，有能力向個人、家庭和社區提供方便、廉價的基本醫療、預防、康復、保健、健康教育和計劃生育指導等“六位一體”的基礎醫療衛生服務的醫生[4]。

1.2 我國全科醫生培養模式2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》頒布，文件指出要建立統一規范的全科醫生培養制度，將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式[5]。2014年11月《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》出臺，確定了以“5+3”(5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓或3年臨床醫學專業學位碩士研究生教育)為主體、以“3+2”(3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓)為補充的全科人才培養模式[6]。此外，立足我國當前基層衛生人力相對缺乏的國情，各地區陸續開展了轉崗培訓、特崗培訓、定向免費培養、對口支援等多種培養模式[7]。

1.3 我國全科醫生隊伍現狀

1.3.1全科醫生數量 據國家衛生健康委員會統計中心數據顯示，截止至2018年底，我國全科醫生總數為30.87萬人，其中15.19萬人取得全科醫師培訓合格證書，15.68萬人注冊為全科醫學專業，每萬人擁有全科醫生2.22人[8]。

1.3.2全科醫生地區分布 東部地區：全科醫生合計17.03萬人，每萬人擁有全科醫生2.93人。中部地區：全科醫生合計7.53萬人，每萬人擁有全科醫生1.73人。西部地區：全科醫生合計6.31萬人，每萬人擁有全科醫生1.66人[8]。

1.3.3全科醫生隊伍構成 我國全科醫生隊伍中，52.7%為男性，47.3%為女性；年齡多在35～44歲，占全科醫生總人數的42.9%，其次是45～54歲，占全科醫生總人數的26.2%；全科醫生學歷以本科和專科學歷為主，職稱以初級和中級職稱為主[9]。

1.4 我國全科醫生現階段的主要問題雖然在數字上基本實現了全國每萬人擁有2～3名全科醫生的目標，但從國家衛生健康委員會統計數據來看，我國全科醫生隊伍仍存在明顯的地區分布不均、職稱偏低、年齡過大、學歷偏低等問題。付英杰等[10]從人口、地理面積、經濟3個方面分析了2013—2018年中國統計年鑒和中國衛生與計劃生育統計年鑒，發現我國全科醫生隊伍建設仍然有資源總量不足和地區發展不協調的問題。加快培養大批合格的全科醫生，對于加強基本醫療衛生服務體系建設、建立分級診療制度、保障人民群眾健康具有深遠意義[11]。醫學本科生是基層全科醫生隊伍的儲備力量，需要正確引導醫學生選擇全科就業，以改善我國全科隊伍現狀。

2 醫學生選擇全科醫生職業的影響因素

2.1 個人背景特征性別、年齡、民族、農村背景、年級等影響醫學生選擇全科。Al-Salmani 等[12]對145名選擇全科醫學或其他專業的申請人進行了橫斷面調查，發現女性、年齡較大、具有農村背景等因素促使申請人選擇全科就業。薛芳等[13]通過對某醫學院校278名定向醫學生進行問卷調查，得出低年級、父親受教育程度低的醫學生更愿意選擇到全科基層就業的結論。李偉明等[14]通過對云南省6所大學1 800名專科醫學生進行調查，發現漢族學生更偏向于選擇全科就業。夏慧玲等[15]通過對國內8所醫學院校的395名學生進行問卷調查，發現農業戶口、就讀于中西部高校的學生選擇到全科醫學基層就業的愿望更強烈。劉曉宇等[16]對河南省332名全科規范化培訓學員進行多因素分析，結果顯示本科學歷、畢業院校屬地和社會學員是醫學生選擇全科工作的促進因素。

2.2 全科醫生職業認知醫學本科生對全科醫生的職業認知影響最終的就業選擇。任文等[17]通過調查某大學574名臨床醫學本科生，發現僅42%的學生學習過全科醫學課程，88%的學生希望在本科教育階段開設全科醫學課程，學習過全科課程及希望開設全科醫學課程的學生更愿意成為全科醫生。羅來鑫等[18]對500名在校醫學生進行調查，結果顯示22.18%的學生表示不了解全科醫學，19.04%的學生表示完全不了解全科醫學，只有少數學生了解全科醫生與專科醫生的區別，對全科醫學認知度高的學生更可能在本科畢業后從事全科醫生職業。陳淑華等[19]認為醫學生全科教育的缺乏或不足，造成全科專業醫學生對全科醫學專業認識度不夠，其他專業的醫學生對全科醫學不認同，致使全科及非全科專業學生選擇全科醫生職業的意愿不強烈。研究也發現，醫學生經過全科醫學教育后選擇當全科醫生的占比升高[20]。全科醫學教育對提高醫學生全科醫學認知水平的作用顯而易見，本科階段全科醫學教育直接影響醫學生對全科醫學的認知，甚至會影響畢業生未來的職業方向。

2.3 全科相關經歷研究發現全科相關經歷會影響全科職業選擇。Thai等[21]通過對1 313名醫學生進行定性和定量調查，發現在全科醫學輪轉后，醫學生對初級保健的知識和態度顯著提高。Alberti等[22]采用定性和定量相結合的方法對英格蘭某地區內的所有初級醫生和全科實習生進行調查，發現臨床環境中有關全科的負面評論會對醫學生選擇全科醫生職業產生不良影響。醫學院中的初級保健文化會對基層職業選擇產生影響，這些文化往往會詆毀全科，經歷過這些負面評論的學生往往選擇全科的意愿較低。研究發現，在臨床實習階段進行社區輪轉實習，讓學生接觸到全科基層工作，為醫學生從事全科職業奠定了基礎[23]。夏慧玲等[24]通過對某大學臨床醫學五年級的學生進行問卷調查，發現在臨床實踐中社區帶教老師對全科的態度影響醫學生對全科醫學的興趣。Nicholson等[25]通過對9所醫學院校58名醫學生進行焦點小組訪談，發現早期的、真實的、有效的全科臨床接觸和積極的全科醫生榜樣對于促進全科就業非常重要。Alberti等[26]通過定量研究發現本科生接觸真實的全科教學與進入全科醫生培訓呈正向聯系，并首次論證了醫學院臨床全科教學質量與參加全科醫生培訓之間的聯系。張海瑞等[27]通過對西安醫學院480名醫學生進行問卷調查，發現認為學校開展就業指導效果好的學生更愿意到基層工作，學生的就業指導信息多來自于學校和媒體，學校和媒體對全科專業的宣傳會影響醫學生的全科醫生就業意愿。

2.4 職業偏好Mitra等[28]對加拿大8所醫學院校15個班級的醫學生進行前瞻性研究，最終發現首選全科醫生職業的學生往往希望去農村基層工作，并渴望在不同的領域實踐。Codsi等[29]發現接觸不同實踐領域的程度、整體氛圍、榜樣的存在以及想要回到輪轉基地實踐的愿望，與選擇全科的意愿有一定程度的關聯。Kawamoto等[30]對日本某大學417名一年級至五年級的在校醫學生進行了橫斷面研究，結果顯示有農村實踐意向和工作與生活的平衡等偏愛的學生更愿意選擇全科，而有醫療親屬和科學取向與選擇全科呈負相關。Deutsch等[31]對德國659名醫學畢業生進行定性研究，發現渴望變化、對長期的生物心理社會醫療模式的興趣、渴望獨立與自主、積極感知生活與工作的平衡、對工作內容感興趣、不愿在醫院工作等是選擇全科醫生職業的最常見動機。一項針對英國牛津大學的橫斷面研究顯示，社區工作的較低價值和全科醫生的低地位、全科醫生工作壓力、缺乏學術榜樣和研究機會等因素使醫學生拒絕選擇全科[32]。研究發現，晉升前景、收入、專業的社會地位等影響醫學生選擇全科的意向[33]。馬琳琳等[34]對某大學四年級117名臨床醫學生進行全科醫師規范化培訓意愿調查，發現工作壓力小、醫患關系和諧等因素吸引醫學生選擇全科醫生職業，而薪資低、社區硬件水平差、覺得全科不專業等因素是醫學生拒絕選擇全科的原因。劉子妍等[35]通過對天津市某醫學院校96名臨床醫學生進行問卷調查，發現晉升前景、工作穩定性、工作壓力是醫學生選擇全科醫生職業的影響因素。Sahota等[36]通過對51名參與者進行定性研究，發現全科醫學缺乏智力挑戰使醫學生拒絕選擇全科專業，轉而投向專科。

3 促進醫學生從事全科醫生職業的建議

3.1 政府層面醫藥衛生人才的培養離不開政府政策的支持。國外的發展經驗表明，全科醫生是減輕國家基本醫療負擔的重要角色。雖然我國全科醫學發展已經取得了很大進步，但是我國全科醫生地位和待遇遠不及發達國家，全科醫生在發達國家中有較高的社會地位，待遇比專科醫生更加優厚。國家應大力支持全科醫學的發展，加快基層全科醫生各項政策和鼓勵措施的貫徹落實，加大對基層全科政策的宣傳力度，提高居民對全科醫學專業及全科醫生的認可度，增加全科醫生的職業榮譽感[37]。衛生部門應不斷完善和創新全科就業激勵政策，切實提高全科醫生崗位吸引力，比如提高基層全科醫生的待遇，保障基層全科醫生與城市醫生同工同酬，在健康保險、子女教育等方面給予其特殊照顧，解除基層全科醫生后顧之憂，將會吸引越來越多的醫學生選擇全科醫生職業[38]。大眾媒體應對全科醫學和全科醫生進行正面的報道，比如報道全科醫學學術年會及各種研討會，宣傳全科醫學相較于專科的優勢，讓更多醫學生了解全科醫學及全科醫生。

3.2 學校層面醫學院校是醫學人才孵化的搖籃。全科醫生培養離不開醫學院校，醫學院校在促進醫學生選擇全科醫生就業方面的作用不容小覷。高校應加大力度宣傳全科醫學，讓更多學生了解全科發展是大勢所趨，增強其對全科醫學專業的信心。在入學時，學校可以招募更多來自農村的學生，具有農村背景的學生更傾向于考慮農村地區的鄉村生活和農村實踐。一方面，醫學高等院校開展全科醫學教育、理論與人文教育相結合，在本科教育的早期開設以實踐為導向的全科醫學課程，并不斷完善全科醫學課程體系，鼓勵醫學生積極參與公共衛生和社區拓展，讓學生盡早了解全科醫學，提升社會責任感；對醫學院校授課教師進行全科醫學專業培訓，使其對全科醫學了解得更加透徹，以便給醫學生樹立正向引導；全科醫學師資隊伍應加強對全科醫生政策的解讀和宣傳，學生才更可能將全科醫生作為未來職業的選擇[39]；開展多模式教學，比如以問題為基礎的教學和情景模擬式教學等，可激勵學生積極自主學習，提高醫學生對全科醫學的認知度，提高醫學生對全科醫學的興趣[40-41]。另一方面，醫學院校應推進全科醫學學術建設，提高全科醫學學術影響力，提升全科醫生的科研能力，為全科醫生提供更多的科研機會，逐漸提高全科醫學專業的地位[42]。高校應根據不同年級學生的特點，制定分層遞進的培養計劃，針對性地開展思想政治教育和職業發展教育，加強學習動機培養，培養自學能力。醫學生收集的就業信息大多來自學校，高校應把就業指導課程列入教學大綱，保證就業指導的有效性，加強全科政策宣傳，促進醫學生選擇全科醫生職業。

3.3 基層層面醫學生不僅需要接受醫學高等教育，還需要到醫療機構實踐，以實現醫學基礎理論應用于臨床實踐。為促使更多的醫學生選擇全科職業，應在醫學生去醫院見習或實習時，向醫學生展現全科醫生與患者之間和諧的醫患關系，體現出全科醫生對患者全生命周期的照顧。在醫學生基層實踐期間，基層全科醫生既要展示獨立處理各種醫療問題的一面，又要展現自己承上啟下的轉診能力，展現自己與其他不同崗位醫生合作的一面。基層醫療機構應劃分清楚全科醫生職責，非醫療工作可安排給公共衛生及護理人員完成，減輕全科醫生工作負擔，以實現工作與生活的平衡。基層單位應積極改善硬件設施條件和生活環境條件，吸引醫學人才投身基層全科，發揮自己的光和熱。基層醫療機構應制定完善的職業發展機制，提供更多的專業培訓與進修機會，讓基層全科醫生看到發展的潛力，才能促使醫學生下得來、留得住。

3.4 家庭層面醫學專業學習時間長、花費成本高，家庭成員往往對醫學生就業抱有較高的期望，家庭成員的就業建議對醫學生的擇業選擇影響較大。目前大眾對全科醫生的認知存在明顯偏差，不懂國家政策，盲目追求熱門高薪職業，不了解全科醫生的職業性質，容易給醫學生帶來負面引導。因此，應加強全科醫學政策宣傳，改善大眾對于全科醫生的認知，改變傳統的就業觀念，積極幫助孩子正確分析當前就業形勢和行業前景，正確解讀國家的就業政策，引導孩子到基層鍛煉自我，實現自身價值。

3.5 個人層面醫學生應努力學習醫學理論知識，熟練掌握臨床技能操作，提高自己溝通、管理等能力，做一個綜合素質較高的醫生，利用自己所學的專業知識惠及基層群眾；要樹立正確的就業觀，摒棄傳統就業觀念，調整就業心態，跟隨時代的步伐，把個人的發展與國家的發展建設緊密結合起來，懷著感恩之心回報社會；響應國家和學校的號召，認真學習國家基層就業政策，深入了解基層，看到基層的廣闊發展前景，樹立扎根基層的就業觀念，培養自力更生和開拓精神，敢于在基層機構進行嘗試，到基層去鍛煉自己的實踐技能和綜合能力。

4 小結

綜上，面對當前嚴峻的就業形勢以及基層全科醫生的匱乏，結合新時期的國情，政府、學校、基層、家庭、個人等方面應相互配合，共同努力，以促進醫學畢業生選擇全科就業。政府在宏觀上起調控作用，不斷制定和完善各項惠及基層的制度和措施；醫學院校加快課程改革，優化教學模式，培養應用型人才，加強醫學生本科教育階段就業指導；基層醫療機構改善工作與生活條件，提高崗位吸引力；家庭方面給予醫學生更多的支持，引導和鼓勵其選擇全科醫學專業；個人努力扎實基礎知識，熟練各項技能，培養自己的專業興趣，實現自己的人生目標。只有多方面共同合作，才有利于醫學生的個人成長，有利于提高基層醫療水平，有利于減輕國家衛生保健負擔，有利于實現健康中國發展目標。