我國家庭醫生簽約服務進展與建議

李涵相，王留義

(鄭州大學人民醫院 全科醫學科，河南 鄭州 450000)

新世紀以來，我國醫療衛生事業取得長足進步，疾病診治能力、醫療保障制度、城鄉公共衛生體系不斷健全。與此同時，社會經濟飛速發展帶來的生活方式轉變、人口老齡化、疾病譜改變等問題，使全民健康不斷面臨新的挑戰。為應對國家醫療衛生形勢新變化，我國于2009年開始新一輪醫藥衛生體制改革，提出建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標[1]。家庭醫生制度作為當今國際上最先進的醫療衛生服務模式，已在50多個國家和地區推行，其在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[2]。基層醫療衛生服務逐漸成為改革重點，加快了我國家庭醫生制度的引入與發展。北京市、上海市2010年率先開展以簽約為基礎的家庭醫生制服務試點，探索在我國實行家庭醫生簽約服務的可行性，積累了豐富經驗。2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》明確指出：建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人，是我國醫療衛生服務的發展方向，推行家庭醫生簽約服務成為大勢所趨。2016年《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》出臺，明確了服務主體及服務內容，并在收付費機制、激勵機制、績效考核、技術支撐、組織實施等方面提出了總體方案，家庭醫生簽約服務開始在我國各大城市全面推行，逐漸形成了以上海市“1+1+1”組合簽約為主的多種典型模式。本文從居民感受度、家庭醫生隊伍建設、區域協同發展、考核激勵機制探索、配套支持措施進展5方面梳理家庭醫生簽約服務運行現狀，評估政策執行效果，并總結發展問題及建議。

1 社區居民感受度

1.1 居民認知相關研究顯示，隨著各地簽約政策的落實與不斷宣傳，目前已推行家庭醫生簽約服務的地區，居民對簽約服務概念的知曉度整體較高，但對于其具體內涵，如簽約服務內容、簽約后的特殊權益等認知水平仍較低[3]。同時，由于居民認知水平受較多因素影響，如年齡、婚姻、戶籍、受教育程度、收入水平等[4]，造成了來自不同地域、不同群體的居民對家庭醫生簽約服務認知差異較大。

1.2 服務利用度劉珊珊等[5]通過對簽約居民3 a的跟蹤調查顯示，家庭醫生簽約服務對提升基層醫療機構首診率、改善簽約居民的就診行為產生了積極影響。但簽約服務效率仍不容樂觀，侯進等[6]對上海市20個村的1 100例居民進行問卷調查，與家庭醫生已建立固定診療關系的簽約居民占比僅約1/3，尚未達到對家庭醫生簽約服務的有效利用。此外，各項簽約服務內容利用度也存在較大差異，對分級診療意義重大的雙向轉診、預約門診等服務利用度較低[7]。

1.3 慢病控制效果由于糖尿病、高血壓的高發病率，目前家庭醫生簽約服務慢性病管理病種多集中于此，糖尿病、高血壓控制效果也成為簽約服務考核重點。各地通過優先開展重點人群簽約增加慢病規范化管理人數，通過定期體檢、用藥指導、健康教育等多種途徑提升血壓、血糖控制率。相關研究也均對簽約服務中慢病控制效果進行了肯定，家庭醫生簽約服務已經在慢病管理中初顯效果，對改善患者的依從性、提升復診率及治療效果產生了積極影響[8-9]。

1.4 居民滿意度不同地區的調查結果均顯示，簽約居民對家庭醫生簽約服務的整體滿意度較高[10-12]。具體而言，服務態度是滿意度普遍較高的方面，而由于定位不同，基層醫療單位硬件設施投入遠不及大型綜合醫院，簽約居民對醫療設施滿意度普遍較低。此外，不同地區簽約居民對相同服務內容滿意度差別較大，可能與各地服務水平、開展項目、醫保、藥品政策等差異有關。如范寧等[10]對甘肅省鄉村醫生家庭簽約服務滿意度分析顯示，簽約居民對報銷比例的滿意度較高，而祝嫦娥等[11]對南京市居民的相關調查卻得出了相反的結果。

2 家庭醫生隊伍建設

作為服務的提供者，家庭醫生隊伍建設是家庭醫生簽約順利推進的重要保障。研究顯示，家庭醫生數量不足、能力水平不高已成為當前家庭醫生簽約服務可持續發展存在的首要問題[13]。數量方面，隨著政策傾斜、培養渠道拓寬，我國全科醫生數量和每萬常住人口全科醫生數量逐年增加，2018年我國每萬人口全科醫生數量達2.22，已經滿足“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有 2～3 名合格的全科醫生”的要求。但真正在基層參與家庭醫生簽約工作的全科醫生缺口依然巨大。此外，由于受地區經濟發展水平及政府投入等影響，區域人力資源配置差異明顯，每萬人口全科醫生數量從東部到中部再到西部地區呈階梯式下降，人員分布不均衡問題突出[14]。另外，與迅速增長的全科醫生數量相比，全科醫生隊伍質量仍有待提高。我國大部分基層全科醫生是經轉崗培訓而來[15]，由于實際培訓時間較短，培訓質量遠不及全科醫師規范化培訓。有研究調查顯示，即便是通過長周期規范化培訓的全科醫生，其通過培訓后從事全科醫學工作的占比較低，也限制了該模式對提升家庭醫生服務能力的作用[16]。

3 區域協同發展

二、三級醫療機構與基層醫療衛生機構的有效協同是家庭醫生簽約服務穩步推進的重要保障。部分地區探索以城市醫療集團、縣域醫共體等為主要形式的醫聯體建設，整合區域醫療資源，引導優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構的服務能力，提高簽約居民的滿意度。如天津市醫聯體內部通過成立人力資源共享中心、檢查檢驗中心以及可對接各醫療機構的健康信息平臺，分別從人力資源、設備、信息協同方面推動基層醫療衛生服務提質增效，有效促進了區域醫療衛生服務協同發展[17]。然而，我國現階段醫聯體建設仍處于初級探索階段，由于受經濟發展水平、醫療資源配置、配套政策支持等影響，典型地區經驗難以復制。由于缺乏資源統籌，多地實行的醫聯體結構松散，整體實施效果并不理想，雙向轉診問題、檢查檢驗結果互認問題、遠程醫療責任風險劃分問題等仍未得到有效解決，尚不能有效支持簽約服務的推行[18]。

4 考核激勵機制探索

4.1 績效考核探索上海、北京等家庭醫生簽約服務開展較早的地區結合自身實踐及專家咨詢研討等方法，對相關評價指標進行了歸納界定，探索構建了自己的績效考核評價體系[19-20]。但不同社區衛生服務機構由于所處地區經濟水平、人文習慣以及內部機構職能、人員結構等存在區別，有較大的發展差異[21]，發達地區的經驗往往帶有明顯的地域特色，并不具有普適性。目前國內多數社區考核仍沿用社區衛生服務績效評價體系，主要核定公共衛生服務以及基本醫療服務的工作量，家庭醫生簽約服務績效僅作為其中一部分被納入考核，沒有形成獨立完整的體系[22]。

4.2 激勵機制探索一方面，財務管理上“收支兩條線”仍是目前基層醫療衛生機構普遍實施的管理模式，現階段家庭醫生的薪酬與其所承擔的工作內容和工作強度并不匹配[23]。家庭醫生對收入分配滿意度低，嚴重影響服務積極性。對此，多地正在探索加大財政投入、允許收取簽約服務費、爭取醫保資金支持等方式，突破績效工資總額限制，對家庭醫生給予多種方式的補償。另一方面，調查顯示由于家庭醫生數量不足，加之簽約后工作量增加，導致工作完成度較低，職業倦怠難以消除，對家庭醫生的工作積極性造成打擊[24]。此外，社會認同度不高、職業發展受限等問題，也使得現階段基層醫生從事家庭醫生事業的動力明顯不足。

5 配套支持措施

5.1 醫保政策引導國家在家庭醫生簽約服務開展之初就要求基本醫療保險制度應支持家庭醫生簽約服務，各地區經過不斷試點探索，大致形成了兩種支持簽約的醫保模式，即資金支持和機制支持，前者特點是直接注入醫保資金，如參與簽約服務費籌資、按病種打包付費、對簽約對象提高報銷比例等；后者則體現為政策制度保障，如不簽約不報銷，醫聯體醫保結余留用獎勵簽約服務人員等。部分地區已取得服務利用度提高、家庭醫生積極性提升、醫療費用控制等初步成效[25]。但目前國家醫保管理部門尚未出臺專門支持家庭醫生簽約服務的文件，同時由于資金投入不足，現階段醫保報銷吸引力并不足以扭轉居民傳統的就醫習慣，醫保政策尚未充分發揮其引導居民基層首診的杠桿作用。

5.2 信息技術支持呂欣航等[26]對全國6 764家基層醫療機構問卷調查結果顯示，基層信息系統覆蓋率達到82.82%，已建系統功能使用率高達95%，可見我國基層衛生信息化水平已有大幅度提高。但目前基層衛生信息化建設尚無明確的建設模式，家庭醫生簽約服務的推行給基層衛生系統信息化建設提出了更高的要求，為滿足簽約服務各項內容需要，多數地區基層醫療機構使用多種信息系統進行信息管理，部分數據重復錄入，增加了家庭醫生工作量。此外，由于缺乏各系統間統籌，醫療機構之間信息溝通不暢，信息孤島現象普遍，社區衛生服務機構與大部分三級醫院之間目前尚無法實現醫療信息的互聯互通和有效利用[27-28]。

6 合理化建議

6.1 優化服務內涵，提升居民簽約獲得感在明確具體服務項目基礎上，應細化服務內容，制定有章可循的服務流程，提高服務的可操作性，避免家庭醫生簽約服務流于形式[29]。同時應充分發揮特色服務的優勢：長處方服務中，進一步完善病種、藥物品種、開具標準，保證治療安全性的同時真正讓簽約患者減少不必要的就醫取藥程序；預約門診、雙向轉診服務中，應制定清晰的流程，充分利用信息化手段，使家庭醫生能及時有效地進行分診和轉診[30]，對按規定預約及轉診的簽約患者開通“綠色通道”，改善患者就診感受，提高對各項簽約服務的利用度和認可度。

6.2 開源節流，穩定家庭醫生隊伍一方面，要為家庭醫學發展儲備人才。繼續普及醫學本科生全科醫學課程教育，增進對全科醫學的了解；擴大定向全科醫學生培養規模，為基層衛生系統穩定輸送全科醫學人才，鼓勵其扎根基層，服務基層，縮小區域全科醫生配置差距。另一方面，要提升家庭醫生的崗位吸引力。設計合理的補償制度，提高簽約服務人員的薪酬待遇，建立公平有效的績效考核機制，吸引更多優秀人才加入，提升其工作積極性[31]，在編制、人員聘用、職稱晉升、評獎推優等方面重點向家庭醫生傾斜[32]，減少人才流失。

6.3 結合培養階段，提升家庭醫生服務能力醫學院校教育階段，應加強師資隊伍建設，豐富完善全科醫學課程內容，培養醫學生的全科理念；畢業后教育階段，應注重崗位勝任力的培養，不斷完善過程考核[33]；探索培養具有亞專長能力的全科醫生，增強家庭醫生的社會競爭力[34]。繼續教育階段，通過細化考核標準、完善準入機制等規范轉崗培訓，結合家庭醫生實際需求，加強上級醫院對基層醫療機構的指導幫扶，如根據基層醫療服務需要，派遣專家到基層醫療機構坐診、查房、帶教，安排基層家庭醫生定期至上級醫院輪轉進修等。

6.4 加強宣傳，促進基層首診對家庭醫生簽約服務認知是影響家庭醫生簽約服務推廣的主要因素[35]，因此加強宣傳仍是吸引群眾參與簽約服務的重要手段。應拓寬渠道，提升效率，注重對簽約服務內涵的宣傳。目前大部分地區采取的宣傳形式，如健康講座、專題活動等主要由社區衛生機構的家庭醫生團隊完成，宣傳效果與投入成本并不匹配，群眾簽約的主動性、積極性還有待提高[36]。應創新宣傳方式，如聯合社區工作人員、已簽約的居民等，幫助居民認清家庭醫生及社區醫療服務定位，深化對簽約服務內容的了解。

6.5 上下協同，多方支撐區域協同方面，應繼續加強綜合醫院與基層醫療機構的協同合作，發揮綜合醫院全科醫學科的橋梁作用，加快緊密型醫聯體建設，推動優質醫療資源下沉，促進資源共享；醫保支持方面，通過提高報銷比例、連續計算起付線等多種方式，提升簽約服務吸引力[37]；信息化方面，充分利用互聯網技術，推進區域醫療信息平臺建設，為健康檔案管理、質量控制、雙向轉診、績效考核等工作提供有效支撐，加強家庭醫生與簽約居民及上級醫院的聯系，打破信息孤島，提升服務效率。