骨質疏松癥與肌少癥相關性研究進展

婁義姣，王安素，馬 炎，彭道娟，夏同霞*

1.遵義醫科大學護理學院，貴州563000；2.遵義醫科大學附屬醫院

隨著健康中國的推進，社會越來越重視老年人身體健康問題。肌少癥（sarcopenia，SP）、骨質疏松癥（osteoporosis，OP）對老年人健康影響巨大，易導致老年人跌倒和骨折，影響疾病預后，甚至導致病人死亡，提高衛生和社會經濟成本。人體日常活動由骨骼和肌肉共同參與、共同接受內分泌系統調節、擁有共同的藥物作用靶點，調節肌肉與骨骼的眾多因素共同參與其中。因此，骨質疏松癥與肌少癥常同時存在。本研究主要對兩者之間的關系、概念、患病率、危險因素、篩查工具、診斷方法、干預措施及危害等進行綜述，以期提高人們對兩者的認識，促進護理質量提高。

1 相關概念

骨質疏松癥是一種骨組織微結構惡化和骨量降低的慢性疾病[1]，廣泛存在于老年人群。更年期婦女骨質流失加速，更年期后女性和男性逐漸失去骨量[2]。肌少癥由Rosenberg 于1989 年首次命名，其特征為肌肉質量喪失、身體機能和肌肉質量改變[3]。2010 年歐洲老年人肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)[4]將肌少癥定義為與增齡有關的進行性全身肌量減少、肌肉強度降低或身體功能減退。2009 年，Binkley 等提出肌少?骨質疏松癥概念，即有骨質疏松癥的骨密度（BMD）診斷或臨床表現并伴有肌肉質量和/或肌肉功能降低[5]。骨量減少癥（sarco?osteopenia，SOP）是由肌少癥和骨質疏松癥共同作用的一種新型老年綜合征[6]。隨著肌肉減少與骨質疏松脆弱性協同作用，骨肉減少癥（osteosarcopenia）被提議作為一個新的術語用以定義老年人低骨密度和肌少癥[7]。有學者提出，將肌少癥與骨質疏松癥作為一種疾病治療，并將其命名為活動障礙綜合征(dysmobility syndrome)[8]。

2 患病率及經濟成本

據估計，到2050 年，全球60 歲以上人口將從2013年的8.41 億人增加為20 億人，甚至更多，比例將從11% 增 加 為22%[9]。我 國2014 年>60 歲 人 口 已 達2.03 億人，且老年人口增長迅速，預計到2026 年可能超過3.04 億人，是全球老齡化嚴重的國家[10]。已有研究報道，不同地區骨質疏松患病率不同，我國骨質疏松總患病率為6.6%～19.3%，平均患病率為13%[11]。賀麗英等[12]的1 項Meta 分析納入33 項研究,樣本量為30 526 例，結果顯示：我國60 歲以上人口骨質疏松癥總體患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%。研究報道，2010 年我國骨質疏松性骨折醫療花費約94.5 億美元,預估到2050 年將高達254.3 億美元[13]。在歐盟，2010 年就有約2 760 萬人患有骨質疏松癥，分別占50 歲以上男性和女性的6.6%和22.1%。在英國，每年約有536 000 例脆性骨折發生，2010 年骨質疏松性骨折給醫療服務造成的損失為44 億英鎊[14]。骨質疏松性骨折帶來的巨大經濟負擔在未來可能會顯著增加，預計到2025 年，歐盟病人因骨質疏松性骨折醫療成本將增加至25%[15]。有研究報道，50 歲以上人群肌肉質量每年以1%～2% 的速度減少，力量每年以1.5%～3.0%的速度急劇下降，60～70 歲的人群患肌少癥的概率為5%～13%，>80 歲的人群患肌少癥的概率為11%～50%[16]。由于人口平均年齡增加，骨質疏松癥合并肌少癥可能會越來越常見，并導致高發病率、高死亡率和高社會經濟成本。

3 危險因素

3.1 性別 已有研究顯示，30 歲時人體骨量處于最大值，之后呈下降趨勢，尤其是在婦女絕經后，骨量減少迅速；而人體肌肉量最大值是25 歲之前，隨后便開始下降[17]。女性絕經后雌激素水平下降，加之卵巢功能衰減，引起骨量丟失、骨組織和結構發生變化，骨質疏松患病率增高[18]。但也有研究者發現男性肌少癥檢出率大于女性[19]。

3.2 年齡 歐洲老年人肌少癥工作組指出，肌少癥在老年人群中普遍存在；年齡越大發病率越高[4]。骨質疏松性骨折患病率在60～69 歲、70～74 歲的人群中較高[11]。

3.3 運動 機械刺激對保持肌肉、骨骼組織功能的正常發揮至關重要，肌肉退化和骨量丟失可能與活動水平下降有關[20]，缺乏運動者與經常運動者相比，更容易患骨質疏松和肌少癥，運動在調節骨密度方面效果顯著。

3.4 飲食 肌少癥的發生可能與較低的25 羥基維生素D 水 平 有 關[19]。

3.5 其他 年齡相關的慢性炎癥、類固醇皮質激素、身體成分變化以及肥胖、激素失衡、內分泌紊亂（糖尿病及胰島素樣生長因子、性激素、生長激素紊亂）、營養不良等都可能導致肌少?骨質疏松癥[21]。血鈣降低可導致甲狀旁腺激素（PTH)分泌過多、骨量流失加快。此外，戶外運動及光照時間不足、長期臥床休息、久坐的生活方式、慢性病和某些藥物治療史、腫瘤、心功能不全、絕經、骨折史、家族史、遺傳、不健康的生活方式（吸煙、飲酒）、血清炎癥細胞因子[白細胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）]濃度較高等也與肌少癥、骨質疏松癥發生有關。Tian 等[22]研究發現，每日21:00～23:00 睡覺，且睡眠時間為7～8 h，可減緩老年人骨質疏松進展，睡眠時間過長或過短均可加快骨質疏松進展。

4 篩查工具

4.1 肌少癥篩查工具

4.1.1 簡易五項評分問卷(SARC?F) 該問卷由Malmstrom 等[23]于2013 年首次提出，王曉英[24]在取得原作者同意后進行跨文化調試，形成中文版SARC?F，包 括 力 量（strength）、輔 助 行 走（assistance with walking）、座 椅 起 立（rise from a chair）、攀 爬 樓 梯（climb stairs）、跌倒（falls）5 個條目，各條目均采用0～2分計分，5 個條目相加即為SARC?F 總分，總分0～10分[25]。學者建議，總分≥4 分可初步診斷為肌少癥篩查陽性和預測預后不良[23]。王曉英[24]研究結果顯示，中文版SARC?F 具有較好的信效度。楊琦琦等[26]推薦將SARC?F 作為中國社區居民肌少癥篩查工具。李敏等[27]報道，SARC?F 評分對病人再住院率、住院時間、跌倒及骨折等預測能力較好。SARC?F 優點為可以在醫生辦公室輕松、迅速、便捷、經濟、安全地進行資料獲取，護理人員可操作性強，其被認為是完成肌少癥評估的第一步，目前在臨床應用較多；不足為特異性雖良好（85%），但敏感性較低（34%）[28]。總之，SARC?F 具有較高的特異性，但由于其敏感性低，存在局限性，難以做到精準診斷[29]。

4.1.2 改良版老年肌少癥篩查問卷(SARC?CalF) 由于SARC?F 敏感性較低，2016 年Barbosa?Silva 等[30]在SARC?F 基礎上增加小腿圍(calf circumference,CC)條目[26]，編制出SARC?CalF。該量表中男性和女性CC臨界點分別為34 cm 和33 cm，如果CC 值高于臨界點，則該項目計0 分；如果CC 值低于或等于臨界點，則該項目得10 分。當SARC?CalF 總分≥11 分，即肌肉功能降低（至少得1 分）同時肌肉質量下降（10 分）時，方可診斷為肌少癥篩查陽性或有肌少癥患病風險[27,31]。有研究發現，SARC?CalF 比SARC?F 具有更高的敏感性，且具有類似的特異性[32]。理想的篩查工具應具有相當高的靈敏度和特異性，受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）值應高于0.7。已有研究顯示，SARC?CalF的AUC>0.7[32]。Krzymińska?Siemaszko 等[32]研 究 報道，SARC?CalF 是社區老年人肌少癥篩查的最佳選擇。SARC?CalF 的不足為如果評估對象的小腿圍很小，其他5 個評估條目中只要有1 項存在輕微惡化即可被篩查為肌少癥，這一診斷科學性不足[32]；且在肥胖老年人中，使用SARC?CalF 可能掩蓋肌少癥風險[33]。總之，SARC?CalF 作為SARC?F 的改良版本,在護理人員操作便捷程度、靈敏度相同的前提下,通過結合CC可提高評估的特異性和診斷的準確性。

4.1.3 迷你型肌少癥風險評估問卷（Mini Sarcopenia Risk Assessment Questionnaire，MSRA) 該 問 卷 由Rossi 等[34]于2017 年首次提出，分為完整版迷你型肌少癥風險評估問卷（MSRA?7）和短版迷你型肌少癥風險評估問卷（MSRA?5）2 個版本。MSRA?7 包括年齡、去年住院情況、活動水平、飲食規律、每日乳制品消費量、蛋白質攝入量、過去1 年中體重減輕>2 kg 7 個條目，總分0～40 分,≤30 分提示受試者患有肌少癥；而MSRA?5 在MSRA?7 基礎上刪除了每日乳制品消費量和蛋白質攝入量2 個條目，總分0～60 分,≤45 分提示受試者患有肌少癥風險[32]。我國學者Yang 等[35]在征得原作者同意后，對MSRA進行漢化,形成中文版MSRA(China Mini Sarcopenia Risk Assessment,C?MSRA)，并認為C?MSRA 可以用于我國社區老年人的肌少癥篩查,中文版MSRA?5（C?MSRA?5）與中文版MSRA?7（C?MSRA?7）相比,更適合用于篩查肌少癥。已有研究顯示：MSRA?5 具有更好的靈敏性,而SARC?F 具有更好的特異性[36]。目前，MSRA 應用較少,其在營養狀況差和飲食不足老年人比例較高國家的應用效能還需進一步驗證。

4.1.4 Ishii 評分 該評估工具包括年齡、握力（HGS）和CC 3 個條目,推導出的性別特異性肌少癥計算公式為：男性分數=0.62×(年齡?64)?4.64×(CC?42)?3.09×(HGS?50)；女 性 分 數=0.80×(年 齡?64)?3.28×(CC?42)?5.09×(HGS?34)。得分越高說明肌少癥患病率越高,推薦男性≥105 分、女性≥120 分作為肌少癥診斷截點[37]。Locquet 等[38]發現，Ishii 評分的靈敏度高達100%,陰性預測值為99.1%,AUC 為0.914,認為Ishii 評分具有較高的準確性和敏感度。李敏[39]認為，Ishii 評分對篩查社區老年人肌少癥具有較高價值，準確度更高。總之，Ishii 評分用于社區老年人肌少癥篩查準確性較高，且護理人員操作便捷。但其在我國城市及農村地區的應用還需要擴大樣本量予以進一步驗證。

4.2 肌肉質量測定

4.2.1 雙 能X 射 線 骨 密 度 儀(dual?energy X ?ray absorptiometry,DXA) DXA[40]主要用于骨礦物狀態評價，如骨密度（BMD）等，它是現行骨量評估的金標準，同時還可以獲取肌肉質量，能快速、簡便地從脂肪質量（fat mass，FM）和瘦組織質量（lean mass，LM）兩方面評價人體成分。DXA 是一種可廣泛應用的、精確的、可重復的、輻射劑量非常低的檢測技術[40]，隨著技術的不斷改進，DXA 身體成分參數與計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)數據之間顯示出很強的相關性，但與CT 和MRI 相 比，DXA 成本更低、侵 入性更小。在輻射劑量很低的情況下，DXA 比其他人體成分分析技術更精確。DXA 為各種疾病，尤其是有營養不良風險的慢性病病人提供了新的診斷、研究可能性。此外，由于DXA 的高重復性，其有潛力監測藥理學、營養或物理治療干預后身體成分變化，且能正確辨別局部、全身骨骼、脂肪及肌肉,全身DXA 測定成為當前測定肌肉質量最常用的技術方法。DXA 的不足之處在于在測定肌肉質量時，會將部分其他纖維、結締組織、水、器官含量也算在內[41?42]，如果脂肪組織浸潤在肌肉中，DXA 也難以將其分辨出來，可能導致肥胖病人肌肉質量被過高評估[43]。

4.2.2 生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA） BIA[4,44?45]可以用于測定骨骼肌質量指數（skeletal muscle mass index，SMI）、四肢肌肉量、蛋白質、骨礦物含量、脂肪百分比、估計內臟脂肪面積、體質指數（BMI）及基礎代謝率。在測量前被測量者需排空大小便，且不能飲食、飲水。BIA 的優點為安全、經濟、操作簡便、快捷、方便攜帶，被認為是一種廣泛應用于人體成分測量的非侵入性方法；其不足為現有的預測模型精確度不高，精準預測標準模型尚未形成，測量前環境溫度、水腫、飲水量、脫水、腎衰竭、心臟衰竭等因素會影響測量結果，不宜應用于樣本量大的人群。

4.3 肌肉強度測定

4.3.1 HGS HGS 簡便易行、可重復操作、應用廣泛，是目前肌肉強度臨床測量的主要方法[46]。當前肌肉強度測量結果最可靠、應用最廣、信度最高的儀器之一是Jamar 握力計[47]。2014 年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group on Sarcopenia,AWGS)[48]提出肌少癥共識，將肌力下降的HGS 臨界點設定為女<18 kg、男<26 kg。2018 老年人肌少癥歐洲工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP2）推薦HGS 診斷臨界點為女<16 kg、男<27 kg[49]。2019 年AWGS 將HGS 臨 界 點 設 定 為 女<18 kg、男<28 kg。美國國立衛生研究院基金會(Foundation for the National Institutes of Health,FNIH)將HGS 臨 界 點設定為女<16 kg、男<26 kg。

4.3.2 伸膝/屈膝試驗、最大呼氣流速 伸膝/屈膝試驗主要體現下肢肌力，需要專業人員及特殊儀器設備，未形成統一的肌肉強度測定標準，研究數據不足，臨床應用少。最大呼氣流速主要評估沒有肺部疾病人群的呼吸肌強度，用于評估肌少癥肌力減退較少。

4.4 肌肉功能評估 包括簡易機體功能評價法（SPPB）、日常生活技能(PADL)、站起試驗（CRT）、爬樓試驗(SCPT）、身體活動能力試驗。其中，臨床應用最多的為SPPB，包括6 min 步行試驗(SMWT)、步速評估法、站起步行試驗（TGUG）3 個部分，評分內容包括步速、站起步行速度和距離、平衡能力，總分12 分，0～6 分表示肌肉功能很差，7～9 分表示肌肉功能較差，10～12 分表示肌肉功能良好。TGUG 計算不依靠上肢從坐位到站立并行走4～6 m 后再返回起始點所用時間，時間>12 s 則表示跌倒風險增加。步速可以作為臨床實踐和研究中的獨立參數，單獨用于肌少癥評估[49]，EWGSOP2 推 薦 將 步 行 速 度≤0.8 m/s[48?49]作 為診斷臨界點。

5 診斷方法

國際骨質疏松基金會(IOF)骨質疏松癥風險1 min測試題[50]和亞洲人骨質疏松自我篩查工具(Osteoporosis Self?Assessment Tool for Asians，OSTA)是 骨 質 疏 松癥初步篩查工具。IOF 骨質疏松癥風險1 min 測試題操作方便、快速、簡單，但其只能用于疾病初步篩查，尚不能進行骨質疏松癥診斷，該工具不適用于已診斷為骨質疏松癥或已發生脆性骨折病人、可能低估我國人民骨折發生率、沒有包括其他危險因素（如跌倒）。而OSTA 主要根據年齡、體重篩查骨質疏松癥風險，所選指標較少、特異性不高，且只能在絕經后婦女中應用。為提高骨折風險評估的準確性，世界衛生組織推薦將骨密度、臨床危險因素與骨折風險預測簡易工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）相結合，提高了骨折風險評估的準確度。DXA 是現行的骨量評估金標準，骨密度參照健康成人骨峰值，骨密度通常用T值表示，當T≤?2.5 可診斷為骨質疏松癥，在此基礎上至少伴有一處脆性骨折則為嚴重骨質疏松癥[51]。

在綜合評估肌量、肌肉功能后方能診斷肌少癥，肌少癥評價指標包括肌力、肌肉量和身體活動功能。目前，國際上研究肌少癥診斷的重要組織有EWGSOP[4]、EWGSOP2[49]、FNIH[52]、AWGS[48]、肌 少癥國際工作組（International Working Group for Sarcopenia，IWGS）[53]及肌少癥、惡病質和消瘦障礙學會（Society on Sarcopenia,Cachexia and Wasting Disorders，SCWD）[54]等，但各組織有關肌少癥的診斷標準尚未統一。因肌少?骨質疏松癥的診斷要求同時達到肌少癥和骨質疏松癥的診斷標準。故目前有關肌少?骨質疏松癥的診斷也尚未形成統一的標準。

6 干預措施

6.1 飲食干預 預防和治療骨質疏松應注意膳食均衡，即少鹽（不超過6 g/d）、蛋白質適量、鈣豐富，推薦每日進食牛奶300 mL 或相當量的奶制品、瘦肉、蛋白質粉等[17]。我國老年人應補充500～600 mg/d 鈣量，存在骨質疏松的老年人、已絕經婦女鈣攝入量為1 000 mg/d，同時當血液檢測結果顯示維生素D 水平<100 nmol/L 時，應補充維生素D 作為輔助治療[5]；至少要保證攝入優質蛋白質20～25 g/d[17]。避免攝入過多高脂食物，以清淡、低脂、新鮮蔬菜、水果及富含營養的食物為主[55]。肌少癥病人和骨質疏松癥病人可從攝入足夠的蛋白質中獲益。

6.2 運動干預 運動應循序漸進、持之以恒。中年期開始體育鍛煉可能減少老年期肌少癥的發生，維持老年期肌肉力量、質量和身體功能，是治療年齡相關性肌少癥的必要手段。有氧運動可改善線粒體功能、有氧能力、代謝調節、心血管功能，可降低分解代謝基因的表達，并增加肌肉蛋白質合成[56]。抗阻運動通過刺激肌肉防止肌肉萎縮，通過調節蛋白質代謝平衡增加肌肉力量。為了預防和治療年齡相關性肌少癥，不應選擇單一運動類型，應首選有氧運動和抗阻運動[9]。經常性的體育活動對預防肥胖、心血管疾病、高血壓、骨骼和關節疾病以及某些癌癥具有積極意義[57],能降低其疾病危險性[58]。女性定期進行體育鍛煉不僅有利于保持健康、促進平衡和增強肌肉力量，而且對骨密度也有積極影響，其可有效降低體質指數，對改善婦女精神狀態有一定益處[59]。伊朗1 項關于老年婦女骨質疏松預防的研究報道，體力活動和定期骨負荷運動能改善和保持骨量和強度，從而對預防骨質疏松和跌倒相關骨折至關重要[60]。已有研究報道，健康的生活方式和規律運動（如負重、抗阻訓練）是骨質疏松的預防和治療選擇[61]。骨質疏松癥病人運動前應進行相關評估，并獲取醫生建議，其適宜進行負重運動及抗阻運動，為降低骨折、跌倒風險，推薦進行規律、漸進的肌肉力量練習、負重運動。重量訓練可用以鍛煉肌肉力量，此外，還可參與步行、太極拳、慢跑、瑜伽等運動[51]。為促進體內維生素D 的合成,推薦11:00～15:00 曬太陽15～30 min，每周2 次[62]。

6.3 藥物干預 骨骼和肌肉之間的相互作用是診斷的基礎，也是提高骨骼質量的治療基礎，保持肌肉營養可提高年老體弱病人的生活質量[63]。治療肌少癥的常規藥物為維生素D、同化激素、交感神經β2受體激動劑、生長激素等。①維生素D：主要使骨骼和肌肉保持穩定，維生素D 的缺乏可能導致老年人肌肉質量和力量減少，骨吸收增加。為使跌倒和髖部骨折發生風險降低，改善骨骼和肌肉強度及功能，有研究者推薦口服維生素D 700～800 IU/d，但最佳攝入量尚未確定[64]。②同化激素：睪酮能增加骨強度、骨密度和肌肉力量[65]。③交感神經β2受體激動劑：其可以增加HGS、肌量，并降低脂肪量[66]。④生長激素：其可使老年人肌肉質量增加，但會增加水腫、關節肌肉疼痛、心血管疾病等風險。目前增加骨量和骨質量的藥物主要包括活性維生素D 及其類似物、雌激素類、雙膦酸鹽類、降鈣素類、植物雌激素、選擇性雌激素受體調節劑類、鍶鹽、甲狀旁腺激素等藥物[51]，其機制主要為抑制骨吸收和促進骨形成。目前針對肌少癥、骨質疏松癥的藥物研究主要是單種疾病的研究，針對肌少?骨質疏松癥共同作用的治療藥物較少，且療效不確切，尋求兩者共同靶點的治療、預防藥物研究將是未來研究的重要方面。

7 危害

肌少癥病人運動神經元、Ⅱ型肌纖維數量減少，對肌肉平衡、強度造成損害。較高的跌倒風險，尤其是骨質減少，是導致肌少癥病人骨折的原因之一[17]。肌少?骨質疏松癥導致骨質疏松性骨折相關并發癥發生率上升。1 項隊列研究顯示，存在肌少?骨質疏松癥的個體骨折風險與單獨患有肌少癥或骨質疏松癥的病人相比增加3.5 倍[67]。患有骨質疏松癥和肌少癥的老年病人跌倒、骨折、死亡風險明顯高于骨質疏松癥或肌少癥病人[68?69]。也有研究報道，肌少癥和骨質疏松癥可能導致虛弱綜合征，進而導致病人日常活動減少、心血管疾病、癌癥、跌倒、行動受限、住院和死亡風險增加，其也可能導致肌萎縮性肥胖[9]。肌少癥還可能導致病人身體殘疾、入療養院、抑郁、住院、醫療費用增加，甚至死亡[70]。

8 小結

骨質疏松癥、肌少癥有著共同的病理生理基礎及復雜的患病機制，共同受到許多因素調節。肌少?骨質疏松癥是在老年人群中廣泛存在、可能帶來嚴重并發癥、隨年齡不斷增加的老年綜合征。攝入足夠蛋白質、鈣和維生素D，增加活動量等，不僅會對骨骼和肌肉產生重要作用，而且有利于改善個體功能，降低老年人跌倒和骨折發生風險。運動（抗阻訓練）、飲食（補充維生素D）和藥物（激素替代治療）干預能有效防治肌少癥[71?72]。建議高危老年病人可能會從常規訓練HGS、步速及DXA 評估骨骼、肌肉情況中獲益。目前，針對肌少癥、骨質疏松癥單一疾病的研究較多，對于肌少癥合并骨質疏松的病人研究較少，認識還不充分。關于二者共同的疾病危險因素、共同有效的治療藥物及篩選工具、干預措施有待進一步研究予以明確。今后仍需開展更多大樣本、高質量研究，以完善兩者患病因素、藥物治療、篩查工具、診斷標準、干預措施方面的研究。