全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的最佳證據(jù)總結(jié)及應(yīng)用

肖麗霞，劉小艷，吳汶霖，洪瀚丹，王艷玲，楊花梅

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 510623

經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)是指用穿刺針經(jīng)皮穿入肝臟取出少量肝組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，以判定肝病的性質(zhì)、評(píng)估嚴(yán)重程度及療效的特異方法。因兒童病人難以配合，肝臟穿刺術(shù)需要在全身麻醉下完成。早期麻醉理論認(rèn)為，全身麻醉術(shù)后早期進(jìn)食、進(jìn)水會(huì)引起惡心嘔吐，病人易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致窒息等不良反應(yīng)發(fā)生[1]。在許多國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐中，非胃腸道手術(shù)患兒遵循術(shù)后禁食、禁水4～6 h的原則[2-3]。然而兒童病人疼痛、饑餓耐受性差，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)可增加哭鬧、腹脹、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。近年來(lái)，隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，加速康復(fù)外科理念的發(fā)展，圍術(shù)期禁食、禁水理念發(fā)生了較大變化，國(guó)外權(quán)威指南建議，通常病人術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食不應(yīng)中斷，絕大多數(shù)病人應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時(shí)(即4 h)內(nèi)恢復(fù)飲食[7-12]。但實(shí)際上國(guó)內(nèi)外對(duì)指南的執(zhí)行率仍較差，原因包括對(duì)禁食負(fù)面影響的關(guān)注程度較低[13]，證據(jù)交流不佳[14]。鑒于以上原因，本研究將全身麻醉術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，探索肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后最佳進(jìn)食時(shí)間，改善患兒術(shù)后的舒適度，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 最佳證據(jù)總結(jié)

1.1 研究團(tuán)隊(duì)組成

該項(xiàng)目小組核心成員共6名，1名為感染科科室護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和促進(jìn)；1名為感染科主治醫(yī)生，負(fù)責(zé)肝臟穿刺術(shù)后病情監(jiān)控；2名經(jīng)過(guò)專業(yè)循證課程培訓(xùn)的護(hù)士，負(fù)責(zé)循證方案的制訂、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)應(yīng)用、資料收集；1名為臨床醫(yī)學(xué)博士，負(fù)責(zé)協(xié)助文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)翻譯和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；1名為循證導(dǎo)師，負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目的科學(xué)性和提供循證咨詢。另外，感染科所有通過(guò)該項(xiàng)目考核培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士(共30名)是該項(xiàng)目各項(xiàng)措施的臨床執(zhí)行者和促進(jìn)者。

1.2 證據(jù)總結(jié)

1.2.1 文獻(xiàn)檢索

遵循證據(jù)檢索6S金字塔的原則，按照從上到下的順序進(jìn)行系統(tǒng)化檢索。以 “嬰兒/兒童/小兒/患兒”“手術(shù)/術(shù)后/圍手術(shù)”“進(jìn)食/禁食/護(hù)理/營(yíng)養(yǎng)” 為中文關(guān)鍵詞，以 “infant/children/children patient”“operation/surgery/posto peration/perioperative”“feeding/fasting/nursing/nutrition”為英文關(guān)鍵詞。檢索Up to Date、BMJ Best Practice、美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究所AHRQ(美國(guó)NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(英國(guó)NICE)、BMJ Clinical Evidence、世界衛(wèi)生組織(WHO)指南、醫(yī)脈通、Cochrane DARE、Cochrane Database of Systematic Review(CDSR)、相關(guān)學(xué)會(huì)網(wǎng)站[美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、歐洲麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)、歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ESPEN)、歐洲肝病學(xué)會(huì)、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)]、FEBM臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年12月30日。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究人員獨(dú)立完成納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)難以確定文獻(xiàn)是否納入或評(píng)價(jià)意見(jiàn)沖突時(shí)，咨詢循證導(dǎo)師，討論決定是否納入。納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和基于原始研究的證據(jù)總結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：與主題不符合，質(zhì)量等級(jí)低的所有文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀全文，根據(jù)文獻(xiàn)的相關(guān)性和文獻(xiàn)質(zhì)量，最終本研究共選取納入3篇文獻(xiàn)，其中指南2篇[12， 15]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[16]。由項(xiàng)目組2名研究人員采用指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE Ⅱ)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的測(cè)評(píng)工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 最佳證據(jù)總結(jié)與轉(zhuǎn)化

小組成員提取文獻(xiàn)信息并總結(jié)全身麻醉下肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的5條最佳實(shí)踐證據(jù)，并依據(jù)FAME原則，即根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)，進(jìn)行證據(jù)的FAME評(píng)價(jià)，構(gòu)建相應(yīng)的3條質(zhì)量審查指標(biāo)。詳見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用

2018年1月—2019年12月在本院感染科病房開(kāi)展了3個(gè)階段的臨床研究，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、第1輪證據(jù)應(yīng)用、第2輪證據(jù)應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)。

2.1 審查對(duì)象

選擇2018年1月1日—2018年12月31日、2019年1月1日—2019年6月30日、2019年7月1日—2019年12月31日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科診療并接受擇期全身麻醉下肝臟穿刺術(shù)患兒，分別作為證據(jù)應(yīng)用前審查對(duì)象、第1輪證據(jù)應(yīng)用后審查對(duì)象、第2輪證據(jù)應(yīng)用后審查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺手術(shù)患兒，家屬接受術(shù)后進(jìn)食方案的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患兒，非全身麻醉手術(shù)患兒，危重癥患兒，術(shù)后無(wú)法經(jīng)口服進(jìn)食的患兒，術(shù)后有胃排空障礙、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等并發(fā)癥不宜早期進(jìn)食的患兒。同時(shí)將本科室醫(yī)護(hù)人員作為審查對(duì)象，以評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員證據(jù)應(yīng)用前后對(duì)肝臟穿刺術(shù)后進(jìn)食相關(guān)知識(shí)的掌握情況。

2.2 確定審查方法

①電子護(hù)理系統(tǒng)。針對(duì)3條質(zhì)量審查指標(biāo)，查看護(hù)理記錄患兒術(shù)后進(jìn)水、進(jìn)食時(shí)間，有無(wú)根據(jù)患兒耐受性調(diào)整進(jìn)食。②患兒結(jié)局指標(biāo)采集；術(shù)后口渴、饑餓、哭鬧、惡心、嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹，由護(hù)士在患兒返回病房后每隔1 h通過(guò)詢問(wèn)患兒或家屬采集，并提前告知家屬有上述情況立即告知醫(yī)護(hù)人員。③自行設(shè)計(jì)試卷考核。以調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后進(jìn)食知識(shí)的掌握程度。

2.3 分析障礙因素，制定臨床策略

小組成員提煉出3個(gè)主要障礙因素，并制訂相應(yīng)行動(dòng)策略，將證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。

2.3.1 障礙因素一

科室肝臟穿刺術(shù)后護(hù)理相關(guān)學(xué)習(xí)及宣教資料過(guò)于陳舊。①醫(yī)護(hù)人員術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的認(rèn)知較陳舊；②科室培訓(xùn)文件中資料沒(méi)有及時(shí)更新；③肝臟穿刺術(shù)后進(jìn)食宣教缺乏詳細(xì)可操作性的指導(dǎo)。可用資源：已查閱到有力的文獻(xiàn)證據(jù)。行動(dòng)策略：①開(kāi)展科內(nèi)專題學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)肝臟穿刺術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的循證依據(jù)，轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員的觀念；②將證據(jù)資料整理后歸入科室培訓(xùn)文件范圍；③更新肝臟穿刺術(shù)后進(jìn)食宣教資料；④采用多樣化宣教方式，包括口頭、電子及書(shū)面宣教，確保家屬在術(shù)前掌握術(shù)后患兒進(jìn)食的相關(guān)事項(xiàng)，并能積極配合。

2.3.2 障礙因素二

未制定術(shù)后早期進(jìn)食流程。目前科室護(hù)理常規(guī)中關(guān)于肝臟穿刺術(shù)后進(jìn)食時(shí)間統(tǒng)一為術(shù)后4～6 h。可用資源：①已有對(duì)于無(wú)并發(fā)癥病人可在手術(shù)后盡快開(kāi)始進(jìn)食的有力證據(jù)。②該項(xiàng)目已獲得科室主任及護(hù)士長(zhǎng)的支持。行動(dòng)策略：①成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士為核心的質(zhì)量小組，醫(yī)護(hù)人員共同討論，根據(jù)本科室手術(shù)及患兒特征，制定肝臟穿刺術(shù)后進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，明確術(shù)后進(jìn)食指征、進(jìn)食量及類型。②醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患兒術(shù)后可以開(kāi)啟進(jìn)食的方法為：術(shù)后麻醉醫(yī)師評(píng)估患兒麻醉情況，患兒返回病房后再次由感染科醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，評(píng)估合格標(biāo)準(zhǔn)為Steward蘇醒評(píng)分≥4分[17]，且吞咽反射抑制陰性[18]；另外，評(píng)估患兒意識(shí)狀態(tài)、生命體征、活動(dòng)和感覺(jué)恢復(fù)情況、呼吸道通暢情況、胃腸道癥狀以及是否有進(jìn)食意愿，評(píng)估合格后方可予以進(jìn)食。③評(píng)估合格者，由醫(yī)生開(kāi)具進(jìn)食醫(yī)囑，護(hù)士詳細(xì)指導(dǎo)家屬給予患兒進(jìn)食的方法。④進(jìn)食方法及類型：取半坐臥位，先用小勺喂少量溫水(<10 mL)，患兒無(wú)嗆咳即喂溫水1 mL/kg，觀察10 min后如無(wú)異常情況[19]，2歲以下患兒可喂食奶，2歲以上患兒可喂食粥類等半流質(zhì)食物，進(jìn)食量不超過(guò)患兒日常每餐進(jìn)食量的一半，繼續(xù)觀察2 h，若患兒無(wú)異常可緩慢進(jìn)食普食。⑤進(jìn)食時(shí)密切觀察，如發(fā)生惡心嘔吐、嗆咳或誤吸，則立即停止進(jìn)食、進(jìn)水，并予對(duì)癥處理，待患兒癥狀緩解且有進(jìn)食意愿后再?gòu)奈股倭繙厮匦麻_(kāi)始，并減少進(jìn)食量，待患兒進(jìn)食無(wú)惡心、嘔吐后再緩慢恢復(fù)正常進(jìn)食量。⑥責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄患兒飲水時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、進(jìn)食后反應(yīng)及處理情況。

2.3.3 障礙因素三

科室的吸痰裝備配件放置在不同位置，且連接較煩瑣，一旦發(fā)生誤吸不能快速取用。行動(dòng)策略：肝臟穿刺術(shù)前1 d，由責(zé)任護(hù)士在床旁準(zhǔn)備好吸痰裝置，以便能直接快速使用。

基于最佳證據(jù)的全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 基于最佳證據(jù)的全身麻醉下經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食流程圖

3 結(jié)果

3.1 證據(jù)應(yīng)用前后患兒基線資料比較(見(jiàn)表2)

表2 證據(jù)應(yīng)用前、第1輪證據(jù)應(yīng)用后、第2輪證據(jù)應(yīng)用后患兒基線資料比較

①為Fisher確切概率法。

3.2 評(píng)價(jià)方法

①醫(yī)護(hù)人員層面：采用自行編制的試卷對(duì)感染科23名護(hù)士和7名醫(yī)生的術(shù)后進(jìn)食知識(shí)水平進(jìn)行測(cè)試。該試卷包括進(jìn)食目的與意義、術(shù)后惡心嘔吐原因與干預(yù)、進(jìn)食前評(píng)估、進(jìn)食注意事項(xiàng)，總分為0～100分，得分≥60分為合格，于證據(jù)應(yīng)用前和應(yīng)用后第2輪審查時(shí)各進(jìn)行1次測(cè)試。②病人層面：包括3條審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和結(jié)局指標(biāo)出現(xiàn)率。于2018年1月1日—2018年12月31日對(duì)證據(jù)應(yīng)用前的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并于2019年6月進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用6個(gè)月后的第1次審查，于2019年12月進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用12個(gè)月后的第2次審查。

3.3 效果評(píng)價(jià)

3.3.1 證據(jù)應(yīng)用前后基于循證的各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況(見(jiàn)表3)

表3 證據(jù)應(yīng)用前、第1輪證據(jù)應(yīng)用后、第2輪證據(jù)應(yīng)用后審查指標(biāo)執(zhí)行情況

3.3.2 證據(jù)應(yīng)用前后患兒術(shù)后禁食時(shí)間比較

患兒術(shù)后平均禁食時(shí)間證據(jù)應(yīng)用前為4.7(4.0， 6.0)h，第1輪證據(jù)應(yīng)用后縮短至4.0(3.0， 4.0)h，第2輪證據(jù)應(yīng)用后縮短至3.0(0.5， 4.0)h，3次審查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3.3.3 證據(jù)應(yīng)用前后患兒結(jié)局指標(biāo)比較

證據(jù)應(yīng)用前、第1輪證據(jù)應(yīng)用后、第2輪證據(jù)應(yīng)用后患兒術(shù)后口渴、饑餓、哭鬧發(fā)生率，分別由證據(jù)應(yīng)用前的50.0%、40.0%、30.0%，在第1輪證據(jù)應(yīng)用后降至31.3%、43.8%、37.5%，在第2輪證據(jù)應(yīng)用后降至8.3%、4.2%、8.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較惡心、嘔吐發(fā)生率，證據(jù)應(yīng)用前及第1輪證據(jù)應(yīng)用后均無(wú)患兒發(fā)生惡心、嘔吐，第2輪證據(jù)應(yīng)用后發(fā)生率分別為4.2%(1例)、12.5%(3例)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患兒均未發(fā)生誤吸、腹痛、腹脹。

3.3.4 證據(jù)應(yīng)用前后臨床醫(yī)護(hù)人員術(shù)后進(jìn)食知識(shí)的水平比較

證據(jù)應(yīng)用前感染科30名醫(yī)護(hù)人員知識(shí)水平得分為(69.2±6.8)分，第2輪證據(jù)應(yīng)用后得分為(92.5±6.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.271，P<0.001)，測(cè)評(píng)合格率分別為86.7%和100.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(采用Fisher確切概率法，P=0.112)。

4 討論

4.1 全身麻醉下肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用的可行性

本研究通過(guò)對(duì)全身麻醉術(shù)后進(jìn)食時(shí)間相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究系統(tǒng)的檢索，總結(jié)了肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的高級(jí)別證據(jù)，結(jié)合科室現(xiàn)況與障礙分析，制定術(shù)后進(jìn)食方案。通過(guò)第2輪最佳證據(jù)應(yīng)用，3條審查指標(biāo)執(zhí)行率較基線審查明顯提升，肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后禁食時(shí)間中位數(shù)由基線審查時(shí)4.7(4.0～6.0)h縮短至3.0(0.5～4.0)h，較以往文獻(xiàn)報(bào)道的全身麻醉下非胃腸道手術(shù)患兒術(shù)后禁食禁水4～6 h縮短[2-3]，未增加患兒術(shù)后惡心、嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹的風(fēng)險(xiǎn)。較研究報(bào)道術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為25%～35%，應(yīng)予常規(guī)預(yù)防性治療[20]。本研究顯示第2輪證據(jù)應(yīng)用后有1例(4.2%)惡心和3例(12.5%)嘔吐患兒，與基線審查和第1輪證據(jù)應(yīng)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較報(bào)道顯示術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率更低[21]。

4.2 全身麻醉下肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的最佳證據(jù)應(yīng)用可改善患兒術(shù)后舒適度

研究指出，術(shù)后過(guò)度禁食、禁水會(huì)引起明顯的口渴和饑餓感，不利于維持生命體征的穩(wěn)定及手術(shù)創(chuàng)面的愈合[21]。本研究顯示第2輪證據(jù)應(yīng)用后，患兒術(shù)后口渴、饑餓、哭鬧發(fā)生率分別由證據(jù)應(yīng)用前的50.0%、40.0%、30.0%降至8.3%、4.2%、8.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。基于循證優(yōu)化的肝臟穿刺術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，重視兒科病人的主觀感受和實(shí)際需求，注重術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理，更加人性化，通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士及家屬的積極合作，幫助患兒術(shù)后更早、更安全的進(jìn)食，改善了患兒術(shù)后舒適度。

4.3 基于循證的實(shí)踐方案有利于臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

在證據(jù)應(yīng)用前，科室一直將陳舊的術(shù)后禁食、禁水觀念作為護(hù)理常規(guī)，但隨著圍術(shù)期管理水平的提高，現(xiàn)有的術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水方案需要改變，患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間應(yīng)更加合理化、規(guī)范化、個(gè)性化，科室應(yīng)建立術(shù)后進(jìn)食詳細(xì)流程，保證科室護(hù)士操作同質(zhì)化。基于以上，通過(guò)最佳證據(jù)應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后進(jìn)食知識(shí)的掌握提升，科內(nèi)修訂了肝臟穿刺術(shù)后護(hù)理常規(guī)，調(diào)整了術(shù)后進(jìn)食方案，增加了術(shù)后進(jìn)食詳細(xì)流程，制作了健康宣教資料，規(guī)范了術(shù)后進(jìn)食護(hù)理記錄。

4.4 本研究的局限性

由于本研究只是對(duì)單一科室全身麻醉下肝臟穿刺術(shù)患兒開(kāi)展的研究，且病例數(shù)較少，采用的是非同期對(duì)照設(shè)計(jì)，有待今后擴(kuò)大樣本量，采用分階梯式隨機(jī)對(duì)照研究探索循證方案的有效性，以便臨床應(yīng)用。

5 小結(jié)

本研究通過(guò)整合最佳證據(jù)，分析障礙因素，優(yōu)化了全身麻醉下肝臟穿刺術(shù)患兒術(shù)后的進(jìn)食時(shí)間，在未增加惡心、嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹的風(fēng)險(xiǎn)下，降低了患兒術(shù)后口渴、饑餓、哭鬧的發(fā)生率，改善了患兒術(shù)后舒適度，促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量的提升。