Caprini風險評估模型在中重度燒傷病人預見性護理深靜脈血栓中的應用

鄭 軍，朱長仁，葉雙路

江蘇省蘇北人民醫院，江蘇225000

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈里凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病[1]，因常常發生在下肢，也稱為下肢DVT。DVT與肺栓塞(pulmonarye mbolism，PE)統稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，是目前主要負擔性疾病之一[2]。中重度燒傷病人由于血小板聚集、凝血功能異常、水電解質紊亂、負氮平衡等因素均可能導致血液處于高凝狀態，使發生的DVT風險增加[3-4]。國內外研究結果顯示早期運用DVT風險評估工具識別高危病人，能快捷準確預測病人發生DVT的風險，并根據風險級別實施預見性措施，可有效指導臨床做出決策，減少院內DVT的發生[5-8]。因此，在臨床護理工作中需要一種快速、可靠、方便的DVT風險評估工具篩查出高危風險人群，進而根據風險級別采取相應的預防措施，降低DVT發病率。臨床上比較公認的DVT 風險評估工具有Wells 臨床評分、Geneva 評分和Caprini 風險評估模型等[9]。Caprini 風險評估模型由Caprini等[10-11]研制，在血栓風險評估方面得到了國外多個指南的推薦[12-13]，于 2009 年發布最新修訂版本[14]。近年來，Caprini 風險評估模型因其可根據臨床常見的病人相關因素進行綜合評分及分級受到越來越多的關注[15]，Caprini風險評估模型得分越高發生DVT的可能性越大，得分越低發生DVT的可能性越小。我國對于DVT 的認識及研究多集中在骨科、神經科等領域，對燒傷病人DVT的預防研究較為少見[4]。本研究針對中重度燒傷病人實施Caprini量表進行DVT風險評估，并落實預見性護理方案，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2020年12月在我院燒傷整形科收治的中重度燒傷病人82例。納入標準：①符合中重度燒傷診斷標準[16]；②能夠配合主動活動病人；③自愿參加本項研究并且簽署知情同意書。排除標準：①入院診斷有DVT形成；②精神疾病或神經功能障礙者；③存在言語溝通、意識障礙者；④中途終止治療或出院者。以2020年 1月—2020年6月的 40 例中重度燒傷病人設為對照組，以2020年 7月—2020年12月的42 例中重度燒傷病人設為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施燒傷護理常規及DVT預防護理。包括向病人講解DVT相關知識，予飲食指導及活動指導。主動觀察下肢腫脹及疼痛情況，發現異常立即匯報觀察醫生。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上采用Caprini量表對燒傷病人進行DVT風險評估，護士根據DVT評估分級結果實施預見性護理方案。

1.2.2.1 DVT知識培訓與考核

①實施方案前，組織護理人員認真學習《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》《2018 NICE指南：降低醫院獲得性深靜脈血栓形成或肺栓塞風險》《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》《醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》、Caprini風險評估模型細則等，制定中重度燒傷病人DVT預見性護理方案。②將DVT防治、肺栓塞急救等相關知識納入病區護士培訓內容，每月定期培訓與考核，提高護理人員病情觀察能力，提升血栓護理水平。③制定突發肺栓塞急救處理流程，撰寫應急預案并組織演練，切實加強護理人員安全防范意識，提升應急處置能力，以保障病人安全。

1.2.2.2 燒傷病人DVT預見性護理方案

Caprini 風險評估流程采用Caprini 風險模型2009 年修訂版。①評估標準：該量表包括一般情況、體質指數、VTE病史等40個危險因素。各種危險因素根據危險程度的不同賦值，得到總評分，根據總評分將病人DVT發生風險分為 4 個等級，即低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)。②評估頻次：所有新入院、轉入病人8 h內進行評估；手術當日術后2 h內評估；病情變化2 h內評估；≤1分者，不需要再次評估；≥2分者每周評估2次；≥3分者根據活動內容的改變及時評估(至少每3 d評估1次)；病情或活動能力發生變化隨時評估。③評估操作流程：護士手持PDA至病人床旁進行評估，按照以上40個風險因素錄入病人信息，系統自動匯總得分，給出DVT風險評估結果，篩查出中高危人群，系統依據風險等級列出需實施的預見性護理措施。責任護士立即將Caprini評分中高危病人信息匯報管床醫生，提醒開具相關檢查如雙下肢血管彩超、D-二聚體等，并追蹤檢查結果，以便及時落實DVT預防措施。

DVT預防護理措施根據Caprini評估分級落實相應措施。低危(0～1分)：盡早活動+物理預防；中危(2分)：落實基礎預防+物理預防；高危(3～4分)：落實基礎預防+物理預防+藥物預防；極高危(≥5分)：落實基礎預防+物理預防+藥物預防。①基礎預防：手術操作過程規范，以減少靜脈內膜的損傷；正確使用止血帶；盡量減少經股靜脈反復穿刺抽血或深靜脈置管，如確需深靜脈置管者，應首選鎖骨下靜脈或頸內靜脈，置管時間不超過14 d；術后保持病人抬高，以促進靜脈回流；重視預防靜脈血栓健康宣教；指導早期康復鍛煉：鼓勵病人早期活動，每日進行踝泵運動3次(早、中、晚)，每次40組，每天至少120組，指導及協助病人進行雙下肢被動運動或主動運動；圍術期規范補液，避免血液濃縮；指導改善生活方式(每日飲水量>2 000 mL，戒煙戒酒，控制血糖血壓)。②物理預防：足底靜脈泵；間歇充氣加壓裝置；抗栓彈力襪、彈力套。不僅能有效預防肢體DVT的發生，還起到加壓抑制手術部位疤痕、減少水泡產生的作用。③藥物預防：遵醫囑使用普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物等。

中重度燒傷病人DVT預防健康教育路徑。在病人入院時、手術當天、術后第1天，由分管護士及時給中高危病人發放防栓處方，并向病人及家屬進行預防DVT護理知識的健康宣教。

加強儀器設備管理。對足底反射治療儀器定專人管理，及時檢查維修。并根據病區使用情況及時請領添置，確保物理預防措施的落實。

組建醫護防栓微信群。建立DVT中高危人群電子表格檔案，責任護士提醒醫生完善病人相關檢查，并追蹤檢查結果，以便及時落實預防DVT措施。

1.2.2.3 DVT預防措施的質量督查

當班護士負責當日分管中高危人群DVT護理措施落實，責任護士全程負責分管病人DVT護理措施落實。周一至周五由護士長負責督查，周六、周日由總責任護士負責督查。每月科室防栓小組成員督查2次。通過自查-QC小組檢查-護士長檢查三級質控方式提高病區DVT護理內涵，提升預防DVT護理質量。

1.3 觀察指標

1.3.1 病人DVT知識掌握程度

采用問卷(自行設計)進行調查，內容包括：①一般人口社會學情況；②DVT相關知識部分包含誘發因素、預防措施、臨床表現、并發癥、治療用藥、康復保健等共計16個條目，每個條目以“知道”計1分，“不知道”計0分，總分0～16分；③健康行為部分包含觀察癥狀、活動要點、飲食要點、用藥要點、門診隨訪共5個條目，每個條目以“是”計1分，“否”計0分，總分0～5分。問卷設計經專家咨詢及查閱文獻擬訂，經6名專科醫療及護理專家評審，其內容效度為0.89。經20份問卷進行預試驗：問卷回答時間為5～7 min，具有較好的接受度和自明性；重測信度為0.856～0.957，內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.823～0.945。發放調查問卷時間均為病人入院后第1天和出院前1 d。由專人負責解釋并發放，當場回收。

1.3.2 DVT預防護理措施落實率

制定DVT預防護理措施落實查檢表，此表由研究者自行設計，查閱相關指南、文獻，并咨詢醫學、護理專家，包括5個維度、10個子項目，該質量查檢表Cronbach′s α系數為0.882，具有良好的信效度。DVT預防護理措施落實率=統計周期內DVT預防護理措施落實項目數/周期內DVT預防護理措施落實項目總數×100%。每天由護理組長對病區DVT高危病人預防措施落實情況進行查檢，每月由總責任護士進行數據整理并分析。

1.3.3 護理滿意度

出院時采用護理滿意度調查表(自行設計)對病人進行調查。共10個條目，以Likert 5級計分法，非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意。專人每天對預出院病人進行滿意度調查，當場回收，每月統計。

1.3.4 多普勒超聲檢查結果

分別于病人入院后1 d、7 d、14 d進行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，判定有無DVT形成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人DVT疾病知識掌握程度

觀察組干預后病人DVT疾病知識掌握程度高于對照組，詳見表2；觀察組干預后疾病健康行為優于對照組，詳見表3。

表2 兩組DVT疾病相關知識得分比較 單位：分

表3 兩組DVT疾病健康行為得分比較 單位：分

2.2 DVT預見性護理措施落實率

觀察組DVT預見性護理措施落實率(92.14%)高于對照組(81.25%)，差異有統計學意義(χ2=6.871，P<0.001)。

2.3 護理滿意度

觀察組護理滿意度得分(98.86±1.97)分，高于對照組的(94.69±4.40)分，差異有統計學意義(t=6.419，P<0.001)。

2.4 多普勒超聲

觀察組多普勒超聲檢查結果血流暢通41例，血流淤滯1例，DVT 0例；對照組血流暢通32例，血流淤滯6例，DVT 2例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 發生DVT的主要原因

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是DVT發生的主要原因，中重度燒傷病人由于臥床時間長，疼痛劇烈限制活動；休克期由于嚴重脫水，導致血液濃縮，血液黏滯度增加；反復靜脈穿刺、深靜脈置管后導管及藥物對靜脈壁的刺激和損傷等原因導致，同時具備這3大原因，屬于發生DVT的高風險人群[17]。燒傷病人血栓一旦形成，不僅會造成燒傷創面發生凝固性壞死，而且會誘發肺栓塞及多器官功能衰竭，甚至危及生命[18]。據美國燒傷協會統計，燒傷病人DVT發生率為0.61%，燒傷面積>10%的病人DVT發生率>1.2%[19]。DVT風險評估是判斷病人發生DVT的風險級別，并根據結果采取必要預防措施的過程，準確鑒別發生DVT風險是DVT預防工作中最重要的環節，合理應用DVT風險評估工具對于有效預防DVT 發生起到了重要作用。Caprini風險評估模型可提供評估標準，篩查病人DVT風險進行危險分級，并針對各類危險分級采取相應的預防措施，不僅有效降低了DVT的發生率，而且可合理化利用醫療衛生資源，同時為建立健全DVT評估管理體系提供參照依據，已得到廣泛的指南推薦[20-23]。初步實踐運用經驗及相關研究表明，Caprini風險評估模型是一個經濟可行、便捷實用且有效的DVT風險預測評估工具[24-25]。張俊麗等[26]研究表明Caprini評估模型在預測住院病人DVT 形成方面是較為可取、可信的。2018年中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會修訂的《醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》中提出建議對外科手術病人采用Caprini評分量表進行DVT風險評估[27]。應用Caprini風險評估模型對中重度燒傷病人進行規范而準確的DVT危險因素評估，并根據評估結果積極采取科學、有效的預見性護理方案起著至關重要的作用。

3.2 基于Caprini量表DVT風險評估的預見性護理方案可提高病人認知水準

基于Caprini量表風險評估的DVT預見性護理方案有效提高了中重度燒傷病人DVT疾病知識掌握程度，改善其健康行為。有研究顯示，積極、連續的健康知識教育可提高病人對疾病的認知水準，指導病人行為干預，促進早期康復[28-29]。本研究中通過運用Caprini量表對中重度燒傷病人進行DVT風險評估，并根據風險等級落實健康宣教措施。健康教育內容個性化，包括宣教處方、宣教二維碼、宣教微頁、宣教手冊等，圖文并茂易于病人掌握。健康教育形式多樣化，根據病人年齡段及受教育程度采取目的性、針對性的健康教育，老年病人發放健康教育處方，年輕人手機掃碼直接獲取健康教育信息，可重復查看措施內容；每天責任護士給予一對一健康教育，每個月召開健康教育講堂，每6個月召開病友會。讓病人主動參與到健康宣教過程中，相互交流溝通，以切實提高病人疾病相關知識的掌握程度。觀察組干預后病人DVT疾病知識掌握程度及疾病健康行為均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 基于Caprini量表DVT風險評估的預見性護理方案可提高預防措施落實率

基于Caprini量表風險評估的DVT預見性護理方案有效提高DVT預防措施落實率。DVT是中重度燒傷病人最嚴重的并發癥之一，缺乏科學、規范的評估篩查、疾病預防、專病護理流程，將給病人帶來無可預計的危害，增加臨床醫療護理工作的風險。近年來，Caprini風險評估模型已在多種疾病的靜脈血栓風險識別中進行了廣泛驗證，并獲得肯定的效果[30]，準確的風險評估不僅有利于及時識別發生血栓的風險，還能指導醫護人員落實相應的預防措施。本研究為有效提高措施落實率，病區將DVT中高危病人措施落實率納入專科質量監測指標，每天由專人進行查檢，每周匯總數據反饋，每月質量分析會上討論并制定整改措施，有效保證了措施的及時準確實施。結果顯示運用Caprini量表對燒傷病人進行風險評估并實施預見性護理方案后，觀察組DVT預防護理措施落實率(92.14%)高于對照組(81.25%)，差異有統計學意義P<0.05)。

3.4 基于Caprini量表DVT風險評估的預見性護理方案有效提高護理滿意度

有調查顯示，護士欠缺血栓風險評估的相關知識，對血栓風險的評估時機掌握不足，同時由于臨床護理工作煩瑣，血栓評估及預防常常流于形式[31]。本研究中燒傷病人DVT預見性護理方案的實施，使護士得到前沿的、系統的知識培訓，增強了護士對DVT的認識，提高了護士血栓防范意識。運用信息系統，護士能快速準確地評估并獲得結果，落實預防性護理方案，并運用不同形式，如小講座、宣教處方、宣教二維碼等，圍繞“以病人為中心”，主動落實DVT健康宣教，促進了護患的交流，增加護患溝通頻次，更好地落實了護理措施，體現了護理工作的連續性，提升了護理滿意度。本研究顯示觀察組病人滿意度為(98.86±1.97)分，高于對照組的(94.69±4.40)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.5 基于Caprini量表DVT風險評估的預見性護理方案有效預防燒傷病人DVT發生

DVT的問題是嚴峻的，風險評估篩查是預防其形成的第一步也是關鍵的一步。標準的DVT風險評估表需具備以下功能：①篩查出低、中危人群進行預防治療；②迅速識別中高危人群，考慮溶栓抗凝治療，并加強出院后監測隨訪[32]。本研究中運用Caprini量表對所有燒傷住院病人進行科學、連續的風險評估，規范了DVT風險評估的頻次及流程，并運用信息系統自動匯總得分，篩查出中高危人群，根據結果列出需要護士的落實預見性護理措施。通過醫護防栓微信群，全員知曉中高危病人信息，共同督促預防措施落實。通過護理三級質控提高DVT預防措施的落實，促進質量的持續改進。本研究中兩組病人彩色多普勒超聲檢查結果顯示：觀察組血流暢通41例，血流淤滯1例，無DVT發生；對照組血流暢通32例，血流淤滯6例，發生DVT 2例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

4 小結

運用Caprini 風險評估模型對中重度燒傷病人進行 DVT風險評估，并依據風險等級實施預見性護理方案，能提高病人DVT疾病相關知識掌握程度，改善其健康行為，降低DVT形成發生率，促進盡早康復，提高護理滿意度。本研究的局限性：僅選取1所綜合性三級甲等醫院，研究樣本量較小，抽樣方法為非隨機抽樣法，存在一定的偏倚及主觀性。因此，在今后可進行多中心的前瞻性研究，擴大樣本量，為基于Caprini風險評估模型DVT預見性護理方案在中重度燒傷病人中的臨床應用提供有力實證。