吉西他濱在膀胱癌中的應用進展

喬旭華 陽晶 欒婷 李寧 劉起穎

膀胱癌是最常見的泌尿系腫瘤之一，最新統計數據顯示在全球人類最常見的癌癥中膀胱癌發病率排第九位，膀胱癌的死亡率居第13位[1]。一項從1997至2017年中國膀胱癌發病率及死亡率的隊列研究分析得出一結論：我國男性膀胱癌發病率呈上升趨勢，女性膀胱癌發病呈平穩趨勢，但男女死亡率均呈下降趨勢，男性膀胱癌發病率上升的因素目前有多種說法，暫無明確的病因，還需要進一步探究[2]。膀胱癌的死亡率下降與抗癌藥物的高速更新換代的進展密不可分，其中吉西他濱作為癌癥的化療藥物，在癌癥的治療中有較理想的治療效果，在膀胱癌治療中可聯合其他藥物達到可觀的治療效果。吉西他濱是一種胞嘧啶核衍生物，屬于嘧啶類抗腫瘤藥物，吉西他濱進入人體后由脫氧胞嘧啶激酶活化起作用，形成吉西他濱磷酸鹽、吉西他濱二磷酸鹽和吉西他濱三磷酸鹽，吉西他濱活化后可通過下調三磷酸脫氧核苷產量，抑制DNA合成，最終導致細胞凋亡[3]。目前吉西他濱是多種腫瘤的一線化療藥物，吉西他濱聯合順鉑是晚期膀胱癌輔助化療的一線方案，另外，非基層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer,NMIBC)行電切后立即予以吉西他濱灌注治療，可降低膀胱的復發率，但目前未明確其療效是否優于其他灌注藥物。鑒于吉西他濱在膀胱癌治療中有重要地位，有必要對吉西他濱在膀胱治療中的最新研究進展進行一綜述。

1 吉西他濱在膀胱癌治療中的應用

1.1 吉西他濱在NMIBC中的應用 最新美國國立綜合癌癥網絡(The National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南提示70%～85%的膀胱癌患者出現的腫瘤局限于黏膜或黏膜下層，即NMIBC，其金標準治療方案為經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)+術后灌注治療[4]。NMIBC的治療難點是防止腫瘤的復發，非肌層浸潤性膀胱癌術后1年復發率為15%～61%,5年復發率高達50%～70%,5 年進展率約為50%[5,6]。NMIBC復發風險與其分級、分期、腫瘤大小等有關，分級、分期越高及腫瘤基底部越寬，其復發風險越大，目前大多的研究都認為對NMIBC術后予以化療藥物或卡介苗灌注治療，降低NMIBC的復發率[7,8]。但也不是所有的NMIBC予以術后灌注治療可減低其復發率，最近一項薈萃分析報告顯示TURBT后予以化療藥物或卡介苗膀胱灌注只對預防中低風險的NMIBC復發有益處，對高風險的NMIBC復發無益[9]。故在進行灌注治療前，明確膀胱癌的病理分期、分級尤為重要，做到精準的病理分期分級可以為早期膀胱癌提供精準化的治療，同時可減少化療藥物的濫用，為醫療支出減負。

膀胱癌灌注治療是NMIBC術后的主要輔助治療方式，目前主要有化療灌注和免疫治療灌注兩種方式，化療灌注藥物有羥喜樹堿、表柔比星、阿霉素、吉西他濱等，免疫治療灌注藥物主要以卡介苗為主，干擾素、白細胞介素-2等免疫調節劑也用于灌注治療，其中的大多數藥物已有相關臨床診療指南可用于NMIBC的術后灌注治療，但目前無相關臨床指南明確指示吉西他濱可應用于NMIBC的術后灌注治療。通過Ⅰ期臨床試驗表明吉西他濱對淺表性膀胱癌有良好的抗腫瘤作用，給到最大藥物劑量2 000 mg，也不會出現全身及局部的毒性反應，卡介苗與吉西他濱相比，前者藥物耐受性差，毒性反應大[10]。經過Ⅱ期臨床試驗發現對非基層浸潤性膀胱癌予以膀胱內吉西他濱灌注，它能使23%～56%的患者完全緩解，21%的患者中在1年內無復發，且對卡介苗灌注治療失敗后的NMIBC有效[11]。2008至2016年美國的一項多中心臨床試驗對懷疑低級別NMIBC患者行TURBT術后予以分組并分別立即予以吉西他濱和0.9%氯化鈉溶液灌注，試驗研究發現予以吉西他濱灌注組復發率顯著低于予以0.9%氯化鈉溶液灌注組，但吉西他濱灌注療效是否優于其他灌注藥物的療效及是否對更高級別的NMIBC有同樣療效未予以研究[12]。Gontero等[13]通過比較吉西他濱與蒽環類藥物(表阿霉素和吡柔比星)用于TURBT術后膀胱灌注，研究發現吉西他濱在降低膀胱癌的復發率、進展率明顯優于蒽環類藥物。通過對吉西他濱和卡介苗對NMIBC療效和安全性薈萃分析發現吉西他濱在灌注化療的療效與卡介苗灌注免疫治療的療效相當，而且吉西他濱發生血尿、排尿困難的風險低于卡介苗免疫灌注治療，但該項薈萃分析未根據NMIBC的風險等級去驗證比較兩者的療效[14]。歐洲泌尿外科學會(EAU)、美國泌尿外科學會(AUA)、美國臨床腫瘤協會(AS-CO)最新指南對中、高風險NMIBC建議TURBT術后予以卡介苗灌注治療，并維持1年以上，對卡介苗治療失敗的NMIBC予以膀胱切除術[15,16]。NMIBC中高危患者指南首推卡介苗灌注治療，但在卡介苗治療失敗的患者中，吉西他濱可能是較為適合灌注治療的藥物，最近研究發現吉西他濱聯合多西他賽灌注治療可能是替代卡介苗灌注治療失敗后較好的一方案[17,18]。另外，Cockerill等[19]研究發現吉西他濱聯合絲裂霉素C可以在高危級別的NMIBC中起到降低膀胱癌復發率的效果，且可能對部分不適合或拒絕膀胱切除術的復發性NMIBC患者生存期起到腫瘤不復發的作用。

因此，在臨床上對于NMIBC術后灌注的藥物療效差異、灌注時機和周期的選擇，目前有一定的爭議性。目前確定的是吉西他濱灌注治療在低風險的NMIBC有效，且毒性低、效果顯著，但尚無相關指南推薦吉西他濱作為一線灌注治療藥物，對于卡介苗治療失敗及中、高風險NMIBC的患者是否推薦吉西他濱聯合其他藥物灌注治療這需要未來在臨床試驗中進一步探索。

1.2 吉西他濱在基層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer,MIBC) 即使在診斷為膀胱癌的患者中只有約20%為晚期膀胱癌，但大多數的早期膀胱癌會進一步復發進展為MIBC，發生癌癥的遠處轉移，一旦發生轉移的患者5年生存率極低，最終導致患者死亡，目前認為化療是唯一能夠延長晚期膀胱癌患者生存時間的治療方案，因此不斷探究MIBC的化療方案，對膀胱癌的治療有重要的意義。臨床上，吉西他濱可聯合其他藥物應用于MIBC的輔助化療及晚期MIBC的化療。

1.2.1 吉西他濱在新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NAC)中的應用:NAC主要適用于可予以手術治療的T2～T4a期的膀胱癌患者，其主要目的是阻止膀胱癌的繼續進展，降低膀胱癌的危險分級，利于手術治療，NCCN、歐洲泌尿外科學會(EAU)、美國泌尿外科學會(AUA)等最新更新的指南均推薦臨床分期為cT2～T4aN0M0期MIBC患者術前行NAC[20,21]。最早由紀念Sloan-Kettering腫瘤中心數據顯示，對擬行膀胱癌根治術予以順鉑+阿霉素和長春新堿+甲氨蝶呤(MVAC)聯合化療可以延長患者生存期[22]。在NAC中目前主要有兩種新輔助化療方案：MVAC方案和吉西他濱+順鉑(GC)方案。MVAC方案是傳統上膀胱癌治療的一線方案，該方案已經過許多研究證實其治療有效率在約在60%，但其治療中的毒副作用較大，且長期存活率與目前的GC方案相當[23]。GC方案是目前臨床上比較認可的治療方案，可適用于多數患者，一項在杜克大學醫院進行的單中心回顧性隊列研究探究評價GC方案在膀胱切除術前對肌肉浸潤性膀胱癌新輔助化療中的有效性和安全性，研究發現吉西他濱聯合順鉑可提高MIBC患者的總體和無病生存率，MIBC患者的病理完全應答率可達24%，且大多數患者對GC總體耐受性良好，幾乎沒有嚴重的毒副作用發生[24]。日本札幌醫科大學泌尿外科聯盟的一項多中心臨床研究發現GC方案在NAC中可使病理完全應答率達20.7%，2年生存率高達95.2%，且提示對T2期以下的膀胱癌吉西他濱聯合順鉑的化療方案在患者在病理應答率、總體生存率、降低術前病理分期上優于MVAC方案,在T3期及以上的晚期膀胱癌兩種化療方案的治療效果無明顯的差異[25]。Zargar等[26]回顧分析比較增加劑量的MVAC方案與GC方案對晚期膀胱癌患者的病理完全應答率和生存率的影響，以T3-4aN0M0分期的膀胱癌病患者為研究對象，研究發現在局部晚期膀胱癌患者的化療中增加劑量的MVAC方案比GC方案具有更高的病理完全應答率和更高的生存率，但由于進入研究的病例數較少，且選擇的病例都是T3-4aN0M0患者，其實驗結論存在一定的偏倚，故需要更多的臨床實驗來驗證增加劑量的MVAC方案比GC方案的有效性。另外，一項單臂前瞻性研究發現吉西他濱聯合卡鉑應用于NAC,其病理完全應答率為 23.3%，5年總生存率91.5%，無病生存率83.8%[27]。對于不適應用順鉑的MIBC患者有研究表明可予以卡鉑代替聯合吉西他濱進行新輔助化療，同樣可提高患者總體生存率及病理完全應答率[28]。

目前研究數據都認可術前予以NAC能提高患者術后遠期生存率，降低手術難度,同時可使腫瘤降期及消除微轉移灶，對NAC目前需要解決的是化療藥物的選擇需要考慮其有效性、毒副作用，從目前的研究中發現吉西他濱作為化療藥物具有毒副作用小、患者耐受性好等特點優勢，可作為NAC首選的基礎用藥，但我們也不能否定未來會有比吉西他濱有優勢的藥物，作為新輔助化療的一線用藥。

1.2.2 吉西他濱在術后輔助化療中的應用:術后輔助化療是在手術后根據病理學檢查結果對膀胱癌進行危險分級再采取相應的化療方案，達到預防膀胱癌復發或延遲膀胱癌進展的目的。2018版更新的NCCN指南認為對MIBC患者術后輔助化療在一定程度上可殺傷殘余的膀胱癌細胞，能降低遠處轉移的風險同時可延長患者術后生存時間，其治療效果在膀胱肌層外受累和淋巴結陽性的高?；颊咧杏葹槊黠@，但術后輔助化療對于患者生存期的改變不如新輔助化療，可作為錯過新輔助化療患者的挽救方案[4]。目前無研究結果論證輔助化療是否可用于新輔助化療之后，何時可采取輔助化療也未得到解答。膀胱癌細胞對多種化療藥物敏感，其中吉西他濱可單一用藥用于MIBC的輔助化療其敏感性約為25%，單用效果弱于聯合用藥[29]。GC是輔助化療的一線方案，很多研究都證實了吉西他濱聯合順鉑的治療方案優于培美曲塞聯合順鉑、順鉑聯合甲氨蝶呤和長春花堿及阿霉素[30]。若順鉑出現耐藥性或者或者不適應順鉑時，可選擇二線方案—吉西他濱聯合多西紫杉醇或紫杉醇[31]。輔助化療方案選擇與新輔助化療方案基本一致，吉西他濱也是作為輔助化療的首選基礎用藥。

1.2.3 吉西他濱在晚期膀胱癌化療中的應用:吉西他濱可單藥或聯合用于晚期膀胱癌的患者，目前臨床上很少采用單藥化療，其中GC方案是晚期膀胱癌的一線化療方案。吉西他濱單獨用于晚期膀胱癌有效率可達20%，一線聯合順鉑藥物治療，有效率可達44%，對順鉑不適應的晚期膀胱癌，有研究認為可予以吉西他濱聯合卡鉑進行化療，吉西他濱聯合卡鉑的總有效率(63%)高于GC組(40%)[32]。在順鉑出現耐藥中，吉西他濱可聯合紫杉醇作為二線化療方案用于順鉑耐藥，患者一般情況較差的患者，接受該化療方案的患者，研究表明不會出現嚴重不良反應，患者生活質量可得到提高[33]。最近幾年興起的免疫治療在癌癥治療中取得了可喜的治療效果，有研究認為檢查點激酶1/2抑制劑AZD7762檢查點抑制劑可聯合吉西他濱治療晚期膀胱癌，可提高吉西他濱化療敏感性。2020版歐洲泌尿外科學會指南更新建議不適合順鉑化療的PD-L1陽性的轉移性膀胱癌患者，帕博利珠單抗或阿特珠單抗可作為一線治療[34]。在晚期膀胱癌的化療中，吉西他濱也是作為基礎用藥，未來可繼續探究聯合其他藥物提高化療的敏感性。

因此，吉西他濱廣泛應用于膀胱化療中，目前能肯定的是其抗癌效果、毒性反應。若提高化療敏感性我們需基于前人的研究基礎，可探索新的聯合藥物，并結合膀胱癌分期分級,探究吉西他濱在膀胱癌中的最佳化療方案，使吉西他濱在癌膀胱癌化療中的療效進一步提升。

2 膀胱癌細胞對吉西他濱耐藥機制研究進展

2.1 非編碼RNA的功能異常與耐藥 非編碼RNA既可以作為腫瘤抑制因子，也可以作為癌基因，它們參與了癌癥的發生和發展，Barth等[35]詳細闡述了非編碼長鏈RNA與泌尿系腫瘤的耐藥密切相關，膀胱癌對吉西他濱的耐藥與?；撬嵘险{基因-1、尿路上皮癌相關-1等小RNA及非編碼長鏈RNA的調控異常有關。miR-143作為一種抑癌基因，其在膀胱癌細胞及組織中表達下調，其表達水平與膀胱癌的臨床分期呈負相關，miR-143在膀胱癌細胞中過表達，可提高膀胱癌5637細胞對吉西他濱的化療敏感性[36]。Cao等[37]發現下調miR-129-5p可使膀胱癌細胞和組織對吉西他濱產生耐藥，讓miR-129-5p表達上調時可以顯著增加膀胱癌細胞對吉西他濱的敏感性并促進膀胱癌細胞凋亡，同時也發現Wnt5a是miR-129-5p的直接靶基因，若敲除 Wnt5a可以逆轉膀胱癌細胞對吉西他濱的耐藥性，因此miR-129-5p和Wnt5a可能是攻克膀胱癌對吉西他濱耐藥的治療靶點。長鏈非編碼RNA FOXD2-AS1在對吉西他濱耐藥的膀胱癌細胞中高表達，敲除FOXD2-AS1可使抑制吉西他濱抗藥性相關基因的表達下調，進而誘導膀胱癌的耐藥發生[38]。長鏈非編碼RNA GHET1表達上調可降低膀胱癌細胞對吉西他濱敏感性，其主要機制是通過上調ABCC1的表達促進膀胱癌對吉西他濱耐藥[39]。通過敲除膀胱癌細胞中長鏈非編碼RNA UCA1使miR-196a-5p表達上調，最終抑制膀胱癌細胞增殖和誘導細胞凋亡，同時可增加膀胱癌細胞對吉西他濱的化療敏感性[40]。因此，未來我們深入探究非編碼RNA是如何調控膀胱癌對吉西他濱的敏感性，這可能為我們在膀胱癌化療中發現吉西他濱化療的精確靶點，進而提高吉西他濱的抗癌療效，同時可能也為吉西他濱在其他腫瘤治療應用中提供新的思路。

2.2 膀胱腫瘤干細胞與耐藥 腫瘤干細胞是一類具有自我更新能力的細胞群，其能夠產生異質性的癌細胞最后形成腫瘤，腫瘤干細胞理論的提出，對腫瘤的發生、轉移、復發及腫瘤耐藥性等有了新的認識，目前的研究認為是癌癥組織中極少數的腫瘤干細胞可以逃避放化療的殺傷,進而導致腫瘤的復發、轉移及耐藥等發生[41]。膀胱腫瘤干細胞于2009 年通過正?；准毎臉擞浳镞M行分選鑒定而得到，目前已有證據表明 MIBC 組織中的膀胱癌干細胞 對化療藥物具有抗藥性，因而它們能夠逃避化療，在膀胱或其他器官中形成新的腫瘤[42]。敲除長鏈非編碼RNA-LET可增加膀胱癌細胞的干性，從而增加癌細胞的耐藥性，在這基礎上進一步研究發現吉西他濱可通過誘導轉化生長因子β-1導致長鏈非編碼RNA-LET/NF90/miR-145通路失調進而上調膀胱癌細胞干性的表達，最終使膀胱癌細胞對吉西他濱產生耐藥[43]。Qing等[44]研究發現miR34a表達上調，其靶基因GOLPH3過表達，最后降低了耐吉西他濱等化療藥物的膀胱癌細胞的干細胞特性。另外，也有研究發現β-抑制性蛋白能調節膀胱癌干細胞的生物特性，β-抑制性蛋白2表達上調可降低干細胞標志物的表達，同時可增加膀胱癌細胞對吉西他濱的敏感性[45]。這些研究證明膀胱癌干細胞可引起膀胱癌抗吉西他濱作用，雖然目前研究發現膀胱癌干細胞與膀胱癌細胞對吉西他濱耐藥有關，但對具體的機制尚不完全清楚，膀胱癌干細胞的起源也尚未得知。因此，雖然針對膀胱干細胞的靶向治療策略未來可期，但在該領域研究中仍然面臨的嚴峻的挑戰。

2.3 其他耐藥機制 已知在腫瘤的早期階段,自噬在腫瘤細胞的生長中起保護作用,促進腫瘤細胞的生長，在癌細胞的化療中,自噬可以通過阻止細胞氧化應激和炎癥刺激的發生,減少有毒蛋白質聚集體的積累及活性氧的產生,使腫瘤細胞避免受損傷，最終導致腫瘤細胞的耐藥發生[46]。有研究表明，缺氧誘導的細胞保護性自噬可通過增加缺氧上調缺氧誘導因子1-α的表達，缺氧誘導因子1-α的表達上調對抗吉西他濱誘導的膀胱癌細胞凋亡，最終發生膀胱癌細胞的耐藥[47]。另外，遺傳異常和表觀遺傳改變在癌癥的發生和發展中都起著至關重要的作用,有研究發現DNA的甲基化、DNA的損傷等異常表達與膀胱癌耐吉西他濱等化療藥物有關[48]。

非基層浸潤性性膀胱癌容易復發，進行輔助灌注治療時易發生耐藥，基層浸潤性膀胱癌在進行新輔助化療、全身的系統系化療，在發生耐藥后可引入新的化療方案，但目前膀胱癌因發生耐藥導致病情進展而死亡的還是占多數，耐藥的分子機制仍然不清楚，未來進一步探究這些耐藥的機制，可能改變目前的治療方案。

3 吉西他濱的毒副作用

吉西他濱分子量較大,膀胱灌注治療后膀胱黏膜吸收較少,血藥濃度較低,故全身毒副作用較小,吉西他濱在Ⅱ期臨床試驗中發現其主要毒副作用作用表現在血細胞計數的變化(中性粒細胞減少癥20%，貧血23%，白細胞減少癥11.4%，血小板減少癥14.2%)和肝酶升高(8.6%)[11]。在一項關于NMIBC灌注治療的安全性和療效性薈萃分析提示用吉西他濱灌注化療患者發生血尿、膀胱炎、發熱的風險低于應用卡介苗、表阿霉素、絲裂霉素灌注治療[49]。卡介苗雖然作為NMIBC的標準治療方案，但不良反應較多，對吉西他濱與卡介苗在非基層浸潤性浸潤性膀胱癌的灌注化療的安全性及療效的薈萃分析得出一結論：吉西他濱和卡介苗療效相似，吉西他濱灌注治療后發生血尿及排尿困難的概率低于卡介苗[14]。在新輔助化療中、輔助化療中都表明GC方案毒性弱于MVAC方案[24,25,50]。吉西他濱在化療中發生的毒副作用較少，但在臨床上研究吉西他濱的毒副作用面臨著各種困難，比如患者診不愿進入臨床實驗、數據缺乏對比性等因素，容易造成數據的缺失及偏倚，目前的研究暫不能證實吉西他濱是膀胱癌化療藥物中毒副作用最少的化療藥物。另外，吉西他濱引起血液的毒性反應很常見，尤其是血小板減少癥，目前主要治療措施是通過減少劑量來解決，但這容易由于劑量減少導致抗癌療效不理想，所以未來需探究是否有更好的方案來解決該毒副反應。

4 吉西他濱給藥方式

吉西他濱在臨床上給藥方式不同，可能帶來不同的治療效果。有研究表明通過在酸性條件下觸發含吉西他濱的聚酮前藥納米粒，能增強吉西他濱的抗癌作用[51]。吉西他濱的脂質體可有效避免其被血漿吸收，可讓吉西他濱運送至腫瘤部位發揮抗癌作用[52]。Rios等[53]詳細闡述了利用吉西他濱脂質體、白蛋白納米顆粒、磁性納米載體、熱敏水凝膠和黏膜粘附劑可以提高吉西他濱在膀胱癌灌注化療中的抗腫瘤效應。當前在探究吉西他濱的給藥方式研究甚少，轉化于臨床應用的研究更少。為了解決吉西他濱在臨床應用中存在代謝速度快、耐藥、毒副作用等問題，未來有必要對吉西他濱的給藥方式進行探究，有可能在攻克這些疑難上取得新的進展。

5 總結與展望

綜上所述，吉西他濱在膀胱癌的化療中有高效、低毒的特性，故在膀胱癌的新輔助化療、輔助化療、灌注化療、晚期化療中有良好的應用前景。吉西他濱在低危NMIBC中確實有降低膀胱癌復發率的作用，但在中高危中的作用有待進一步研究，還有吉西他濱在灌注化療中的最佳劑量、灌注頻率及維持灌注的時間目前暫無最佳方案，因此，尚無相關指南推薦吉西他濱作為膀胱灌注化療的一線方案。吉西他濱在MIBC全身化療中聯合順鉑作為目前臨床上標注化療方案用于新輔助化療，術前的新輔助化療確實科能讓患者受益，但術后的化療是否對患者有益目前備受爭議。吉西他濱無論是應用于膀胱灌注化療還是全身化療，不可避免的一問題是—膀胱癌在化療中發生耐藥。我們課題組認為腫瘤轉移抑制基因-2可通過神經酰胺通路降低膀胱癌干細胞的自我更新能力和致瘤性，增加膀胱癌細胞化療敏感性，未來我們可能在膀胱癌細胞耐吉西他濱機制研究中有新的發現。膀胱癌的耐藥機制十分復雜,不同的膀胱癌細胞對同一種藥物可能會有不同的耐藥機制,吉西他濱作為膀胱癌臨床上常用的化療藥物，未來還需更多的研究以揭示其耐藥機制以便更好地用于臨床。另外，探究吉西他濱的給藥途徑可能在解決吉西他濱應用于膀胱癌化療所面臨的難題上取得新的突破。近年來免疫檢查點抑制劑的研發促使晚期膀胱癌的系統治療有了劃時代的突破，提升了患者長期生存率，改變了晚期膀胱癌的治療方案。