探討《抗心律失常藥》章節的高效教學

盧珺

【摘 要】為了給藥學專業學生提供全面和最新的抗心律失常藥物的藥理學相關指導。本文通過設計高質量的跨學科系列課程、文獻檢索、課堂練習、病例分析和“雨課堂”互動，讓學生有機會將所學的心律失常藥物治療的知識應用于臨床病例，并培養學生積極探索的精神，為后續的學習打下堅實基礎。

【關鍵詞】心律失常；抗心律失常藥物；藥理學

中圖分類號： R969 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）26-0217-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.26.099

Teaching the Pharmacology of Antiarrhythmic Drugs

LU Jun

（Guilin Medical University，Guilin Guangxi 541004，China）

【Abstract】To provide pharmacy students with highly integrated，comprehensive and up-to-date instruction related to the pharmacology of antiarrhythmic drugs，this article presents an integrated approach including interdisciplinary series of classes，literature reviews，short quizzes，case write-ups，and classroom discussion.The pharmacy students are able to work through complex patient cases by applying the foundational knowledge they received in pharmacology.Moreover，our teaching design aims to stimulate students active learning and provide a solid understanding of future studies.

【Key words】Arrhythmia；Antiarrhythmic agents；Pharmacology

0 前言

《Lancet》全球疾病負擔研究結果表明，從2006年到2016年全球心腦血管疾病死亡率增加了14.5%。僅2016年因心血管疾病造成的死亡人數多達1760萬人，穩居疾病死亡人數首位。其中缺血性心臟病和腦血管疾病共占所有心腦血管疾病死亡的85.1%[1，2]。在中國，心血管患病率遠遠高于腫瘤及其他疾病，并呈現持續上升狀態，是我國城鄉居民總疾病的主要死亡原因。盡管隨著科學技術日益更新，緊急醫療也取得長足發展，但每年由心律失常導致的心源性猝死仍然造成數十萬人死亡[3]。心血管疾病造成的巨大醫療和社會負擔，已成為我國乃至全球的重大公共衛生問題，因此防治心血管疾病刻不容緩。

引起心律失常有諸多因素，包括心肌缺血、電解質異常、離子通道突變[4，5]以及藥物應用（包括抗心律失常藥物）。心律失常的患者可表現出多種類型的心律失常或傳導缺陷。而且用于治療心律失常的藥物中有許多具有復雜的藥代動力學特征、作用機制和潛在的副作用。因此這些因素都突出知識型藥劑師在管理心律失常藥物治療中的重要作用。此外許多心律失常患者可能患有其他心血管并發癥，并同時服用其他藥物治療。因此，除了廣泛了解藥物本身之外，藥劑師還需掌握藥代動力學方面的專業知識，明確潛在藥物相互作用以及確保患者安全有效的服用藥物。

本文旨在介紹一種向藥學類學生講授關于抗心律失常藥物的綜合方法。為了使這種綜合教學方法有效地發揮作用，教師必須在講授抗心律失常藥物的同時，教授各種學科（心血管生理病理生理學、心血管藥物化學、藥代動力學和治療學）的知識點，并基于病例的研究基礎上，與學生進行良好的溝通和互動，以確保課程有效傳遞。

1 《抗心律失常藥》教學現狀分析及授課體會

由于高度復雜性和細節性，抗心律失常藥常常令學生望而生畏。如果學生不完全了解心肌細胞動作電位，以及各種離子通道和自主神經系統在調節動作電位中所起的作用，那么他們將難以理解各類抗心律失常藥物的作用機制。為了充分掌握抗心律失常藥，學生需要對心臟解剖，傳導通路和心肌細胞電生理有深入的了解。但在授課過程中發現，學生無法與已學過的解剖學和病理生理學知識建立聯系，從而產生畏難情緒；機械式的照本宣科，使學生產生厭學情緒。因此，授課時應從基礎知識入手，逐步建立相關知識點脈絡，并逐漸復雜化，直至學生適應抗心律失常藥的研究特征，便于其進行系統的學習。

2 教學設計

2.1 結合學生學過的知識講授抗心律失常藥

我校藥學專業的學生在學習藥理學課程之前，需要完成解剖學、生理學、生物化學等預備課程。在第二和第三學期，學生分別完成了72個學時的人體解剖生理學和45個學時的病理生理學。在此基礎上，引導學生回顧循環系統和心臟結構解剖，向學生展示心臟傳導通路、起搏點和心肌細胞動作電位等，為了讓學生理解抗心律失常藥物的作用機制，重點講解特定離子通道在動作電位的每個階段中發揮的作用。

2.2 抗心律失常藥的授課內容概述

2.2.1 動作電位

在開始講授抗心律失常藥物之前，教師重點講解心肌細胞相對和絕對不應期的概念，提出幾個關于“變化”動作電位（即絕對不應期延長等）的PowerPoint幻燈片，并詢問學生這種動作電位的變化是否會導致心律失常或抗心律失常。這項練習的目標是讓學生分析動作電位變化，并將動作電位的變化與實現這些變化的離子通道相匹配，這對抗心律失常藥物的學習起到了有效的引導作用。

2.2.2 抗心律失常藥

抗心律失常藥根據其對心肌電生理效應可分為四類。雖然這種分類有其優點（學生容易理解），但也有缺陷，即許多屬于相同類別的抗心律失常藥可能具有高度多樣化的作用。因此教師必須在授課過程中強調這一點。

鈉通道阻滯藥（I類藥物）：鈉通道阻滯藥具有使用依賴性及頻率依賴性的特征，對于快速去極化（致心律失常）的心肌細胞更具特異性，主要用于快速型心律失常的治療。一些鈉通道阻滯藥（如1a類的奎尼丁，普魯卡因胺，雙異丙吡胺）也能阻斷鉀通道，延長心肌細胞動作電位時程（APD）和增加有效不應期（ERP），應用于各種心房和室性心律失常。鈉通道阻滯藥如利多卡因及其口服衍生物美西律被細分為1b類。此類藥物抑制鈉通道，促進鉀離子外流，可縮短APD，但ERP/APD比值增大，相對延長有效不應期，主要用于治療室性心律失常。鈉通道阻滯劑的第三個亞類為1c類，以普羅帕酮和氟卡尼為代表。此類藥物抑制鈉通道作用最強（Ia類次之，Ib類最弱），ERP延長，傳導減慢，自律性降低，用于治療室上性心律失常。

β受體阻斷藥（II類藥物）具有間接的離子通道作用，阻滯心臟起搏點電位的交感神經興奮，抑制鈣電流，降低自律性，延長ERP，適用于治療與交感神經興奮有關的各種心率失常，也可用于預防心肌梗死后心律失常，降低死亡率。

延長動作電位時程藥（III類藥物）均阻滯鉀通道，延長APD，阻斷折返激動。代表藥胺碘酮能阻滯鉀通道，抑制復極過程，延長APD和ERP，阻滯鈉、鈣通道，且有一定的和受體阻斷作用。盡管其抗心律失常作用范圍廣泛，但由于多種嚴重不良反應限制其使用。新一代胺碘酮類似物決奈達隆，結構和療效與胺碘酮類似，是多離子通道阻斷藥但無胺碘酮樣的心外副作用。索他洛爾對鉀通道發揮明確的延長動作電位效應，但也表現出β受體阻滯。

鈣通道阻滯藥（IV類藥物）主要用于抑制竇房結和房室結而減慢心率或抑制房室傳導。由于竇房結和房室結的去極化取決于鈣離子的移動，因此鈣通道阻滯劑如維拉帕米和地爾硫在其中發揮優先效應，主要治療室上性心律失常。新一代鈣拮抗劑，如芐普地爾是一種多離子通道阻滯劑，可用于控制及預防陣發性室上性心動過速。

2.3 課堂互動

由于抗心律失常藥物的臨床診療觀念不斷更新，即使是課堂上使用的最新教科書，通常也包含有關已經過時或已經進行重大修訂的藥物信息。因此在授課過程中，教師可給學生提供與當前課堂主題相關的文獻，包括臨床研究，科學研究或評論。目的是強調隨著新的臨床研究數據的出現，藥物的選擇將會發生變化。這也有助于學生意識到他們需要通過終身學習，獲得藥理學領域的知識并處理復雜的患者病例。

由于抗心律失常藥物作用機制抽象難懂，所涉及的理論知識面廣，因而學生的學習興趣不高。為了解決這一問題，教師通過“雨課堂”發布預習課件與課程相關的“指導”問題，要求學生在上課前回顧并嘗試回答這些問題，使教師初步掌握學生對即將學習內容的了解情況。在課堂中通過插入簡短病例分析，課堂練習，問題討論以及動畫視頻，以大約20到30分鐘的間隔（學生的平均注意力間隔）穿插，幫助保持學生的課程參與度和專注度。此外學生可通過“雨課堂”平臺發表彈幕參與課堂互動，使大班教學人人都能發言。

3 結語

抗心律失常藥物的課程對藥理學教師絕對具有挑戰性。為了讓學生徹底了解心律失常的藥物治療，教師必須要全面講解心臟電生理學，包括傳導通路和心肌細胞動作電位。通過互聯網與傳統教學相結合，使學生掌握藥物的作用機制，藥物臨床應用，配伍禁忌等方面，并引導學生積極思考、大膽質疑，培養學生科學、創新和探索的精神。

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