納布啡聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)麻醉98 例臨床效果觀察

王玉麗

商丘市中醫(yī)院，河南 商丘 476000

無痛人工流產(chǎn)作為孕早期妊娠終止的臨床常用術(shù)式，屬避孕無效后常用的補(bǔ)救方式，在女性不適宜繼續(xù)妊娠或預(yù)防先天性畸形、遺傳性疾病終止妊娠中應(yīng)用較廣［1-2］。無痛人工流產(chǎn)作為婦科短小術(shù)式，術(shù)中進(jìn)行宮頸擴(kuò)張、子宮牽拉、刮吸子宮內(nèi)膜等操作，易致子宮強(qiáng)烈收縮，興奮迷走神經(jīng)，機(jī)體可產(chǎn)生極強(qiáng)的疼痛及不適感，致心動(dòng)過緩、心律不齊［3-4］。隨臨床技術(shù)、麻醉藥物與技術(shù)的進(jìn)展，無痛人工流產(chǎn)接受度逐漸增高，用于消減患者恐懼心理，減少術(shù)中、術(shù)后疼痛感，降低無痛人工流產(chǎn)引發(fā)的機(jī)體反應(yīng)程度。無痛人工流產(chǎn)中選取的麻醉藥物應(yīng)具備高安全性、起效快、蘇醒耗時(shí)短等特點(diǎn)，目前臨床常用丙泊酚作為麻醉類藥物，雖有起效快、作用時(shí)間短等特征，但也存在不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果不甚理想等現(xiàn)象［5-8］。臨床多運(yùn)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)內(nèi)，而芬太尼停止靜注后會(huì)存在快速阿片耐受、劑量與時(shí)間依賴性痛覺過敏狀況。納布啡作為新型激動(dòng)-拮抗型阿片類藥物，經(jīng)激動(dòng)κ 受體產(chǎn)生脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，該類藥物可對(duì)μ 受體存在部分拮抗作用，對(duì)σ 受體存在微弱激動(dòng)效應(yīng)，鎮(zhèn)痛活性顯著，呼吸抑制作用弱，成癮性小、不易出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)。本研究選取無痛人工流產(chǎn)患者196 例，探討納布啡聯(lián)合丙泊酚的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年8 月至2020 年7 月商丘市中醫(yī)院（以下簡稱我院）無痛人工流產(chǎn)患者196例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=98）與對(duì)照組（n=98）。對(duì)照組：年齡（25.45±1.58）歲，年齡范圍21～37 歲；妊娠天數(shù)（46.15±3.54）d，妊娠天數(shù)范圍40～68 d；體質(zhì)量（56.21±4.16）kg，體質(zhì)量范圍49～65 kg；孕次（1.46±0.38）次，孕次范圍1～3 次。觀察組：年齡（25.87±1.62）歲，年齡范圍20～38 歲；妊娠天數(shù)（46.84±3.51）d，妊娠天數(shù)范圍41～69 d；體質(zhì)量（56.97±4.20）kg，體質(zhì)量范圍49～66 kg；孕次（1.52±0.41）次，孕次范圍1～4 次。兩組年齡、妊娠天數(shù)、體質(zhì)量、孕次基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)；②妊娠時(shí)間范圍40～70 d；③年齡18～40 歲；④不存在麻醉禁忌證；⑤無藥物濫用史；⑥均為宮內(nèi)孕；⑦近1 周內(nèi)無上呼吸道感染狀況；⑧血常規(guī)及心電圖檢查正常者；⑨不存在甲狀腺功能降低史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在疼痛性疾病或鎮(zhèn)痛藥成癮；②長期服用阿片類藥物者；③子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者；④存在高血壓、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征者；⑤凝血功能異常者；⑥存在嚴(yán)重婦科疾病者；⑦生殖器官存在急性炎癥，陰道出現(xiàn)顯著膿性分泌物或重度宮頸糜爛者。

1.3 方法

術(shù)前所有患者禁食8 h、禁水2 h，膀胱排空后入室，密切監(jiān)測患者生命體征，構(gòu)建靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)檢測患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平，予以患者鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3.1 對(duì)照組 予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL:50 μg）50 μg 靜脈注射，常規(guī)消毒鋪巾后，予以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字HJ20191011，規(guī)格：20 mL:0.2 g）2 mg/kg 靜脈注射，待患者意識(shí)消失后，進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 觀察組 予以鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL:20 mg）10 mg 靜脈注射，進(jìn)行消毒鋪巾后，同樣予以丙泊酚2 mg/kg 靜脈注射。

兩組術(shù)中均可視情況追加丙泊酚0.6 mg/kg，術(shù)后以能遵醫(yī)師指示睜眼為麻醉清醒。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)水平：記錄對(duì)比兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、意識(shí)消失時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、蘇醒時(shí)（T3）的HR、SpO2水平。（2）記錄對(duì)比兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間。（3）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組清醒時(shí)、清醒30 min 后、清醒90 min 后疼痛評(píng)分，分級(jí)為0～10 分，評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)。（4）應(yīng)激激素水平：記錄對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3 h 去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇水平。（5）血清炎性因子水平：記錄對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3 h，血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（6）不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄對(duì)比兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、腹痛不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)水平

T0、T3時(shí)兩組HR、SpO2水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2時(shí)觀察組HR 水平較對(duì)照組低，SpO2水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較（）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較（）

2.2 丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間

觀察組丙泊酚用量較對(duì)照組少，蘇醒時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間比較（）

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間比較（）

2.3 兩組VAS 評(píng)分

兩組清醒時(shí)VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），清醒30 min 后、清醒90 min 后觀察組VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組VAS評(píng)分比較（分，）

2.4 應(yīng)激激素水平

術(shù)前，兩組NE、皮質(zhì)醇水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 h，觀察組NE、皮質(zhì)醇水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激激素水平（）

表4 兩組應(yīng)激激素水平（）

2.5 血清炎性因子水平

術(shù)前，兩組IL-6、hs-CRP 水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 h，觀察組IL-6、hs-CRP水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清炎性因子水平（）

表5 兩組血清炎性因子水平（）

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.12%與對(duì)照組10.20%對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率［例（%）］

3 討論

單純?nèi)斯ち鳟a(chǎn)術(shù)式易給女性機(jī)體帶來較強(qiáng)的創(chuàng)傷，術(shù)后患者常存在較多不良反應(yīng)，易致女性機(jī)體損傷，而無痛標(biāo)準(zhǔn)的誕生及推行，使無痛人工流產(chǎn)已成為首選方案，但術(shù)中刮宮操作會(huì)刺激宮腔內(nèi)部，加上子宮頸擴(kuò)張和被牽拉，會(huì)誘導(dǎo)交感神經(jīng)興奮，促兒茶酚胺釋放，提升患者血壓、加快其心率，術(shù)中疼痛則會(huì)加重患者心理負(fù)荷，易滋生恐慌、焦躁等負(fù)性情緒，無法保障術(shù)式順利進(jìn)行，因此在手術(shù)操作中麻醉藥物的正確選擇也成為臨床要點(diǎn)［9-14］。

本研究針對(duì)無痛人工流產(chǎn)患者采用納布啡聯(lián)合丙泊酚麻醉，結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)觀察組HR 水平較對(duì)照組低，SpO2水平較對(duì)照組高（P＜0.05），提示采用該方案麻醉能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。分析原因在于，納布啡作為μ 受體拮抗劑，并不會(huì)加重丙泊酚引發(fā)的呼吸抑制，可維持麻醉深度，平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，不增加對(duì)呼吸循環(huán)抑制，成癮性低，不增加心臟負(fù)荷，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎無影響［15-19］。研究結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量較對(duì)照組少，蘇醒時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療可減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時(shí)間。分析原因在于，納布啡延長了鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)鎮(zhèn)痛具備“封頂效應(yīng)”，當(dāng)使用劑量＞0.3～0.5 mg/kg，呼吸抑制作用并不隨劑量增加而增強(qiáng)，可有效減少丙泊酚使用劑量，促術(shù)后蘇醒，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間［20-21］。研究結(jié)果顯示，清醒30 min 后、清醒90 min 后觀察組VAS 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚具有較好的鎮(zhèn)痛效果。分析原因在于，該藥物作為阿片類受體激動(dòng)拮抗藥物，能完全激動(dòng)κ 受體，同時(shí)部分拮抗μ 受體發(fā)揮藥理作用，其主要以激動(dòng)受體為形式將藥效發(fā)揮出來，鎮(zhèn)痛效能顯著，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼，且鎮(zhèn)痛時(shí)間可長至3～6 h［22］。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 h，觀察組NE、皮質(zhì)醇水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療能減輕應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于，納布啡屬μ 受體拮抗劑，使藥物依賴、呼吸抑制發(fā)生率存在封頂效應(yīng)，具備激動(dòng)-拮抗兩種作用，可平衡鎮(zhèn)痛，降低機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 h，觀察組IL-6、hs-CRP 水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療能緩解炎癥刺激。IL-6、hs-CRP 能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)。外周κ 受體可廣泛分布在真皮層纖維細(xì)胞、表皮角質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及內(nèi)臟器官等各處，納布啡屬外周κ 受體激動(dòng)劑，能發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且存在抗炎作用，將炎癥因子水平維持在適當(dāng)范圍內(nèi)［23］。此外，研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示采用納布啡聯(lián)合丙泊酚治療具備麻醉安全性。呼吸抑制作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物較為危險(xiǎn)副作用之一，可激動(dòng)腦干μ 受體對(duì)呼吸中樞進(jìn)行抑制，并減輕中樞對(duì)H+的敏感性，產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制。納布啡作為μ 受體拮抗劑，該藥物呼吸抑制作用和鎮(zhèn)痛作用相平行，其呼吸抑制存在天花板效應(yīng)，在無痛人工流產(chǎn)中的治療劑量的納布啡幾乎不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，具備麻醉安全性［24］。

綜上所述，納布啡聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)麻醉中可改善血流動(dòng)力學(xué)水平，減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時(shí)間，緩解疼痛，減輕炎性應(yīng)激，具備安全性及較大的應(yīng)用價(jià)值。