二維實時剪切波彈性成像診斷慢性肝病肝纖維化的危險因素分析

李潔 楊曉青 齊素艷 王立美 馮蘇

慢性乙型肝炎為我國常見疾病。當患者感染乙型肝炎病毒后，肝細胞損害的反復發作伴愈合、再生、纖維化最終導致不可逆轉的肝功能障礙。臨床資料顯示，早期肝纖維化具有可逆性，早期發現并及時給予治療是防止患者病情進展的重要途徑[1]。肝活檢為診斷肝纖維化分期及指導患者治療的標準檢測技術。但肝活檢為有創性檢查，具有侵襲性，術后疼痛率高達64%，成本較高，短期內重復性低，具有一定局限性[2]。隨著影像學技術的發展，剪切波彈性成像技術現已逐漸成為我國醫學臨床上診斷疾病的重要手段[3]。該技術為超聲彈性成像技術，在診斷疾病中具有一定優勢。但有研究表明，二維實時剪切波彈性成像技術(2D-SWE)診斷疾病準確性存在較多方面的影響，導致準確率降低[4]。目前筆者發現關于2D-SWE診斷慢性肝病肝纖維化的危險因素及其診斷價值的研究較少。為此，本研究將探討2D-SWE診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化的危險因素，并評估其診斷慢性肝病肝纖維化的臨床價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2020年6月在我院就診的338例慢性乙型肝炎，擬行肝活檢患者。LSM值<7.3 kPa為輕度肝纖維化組，LSM值7.3～17.5 kPa為肝維化組，>17.5 kPa為肝硬化組。見表1。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①符合臨床肝膽病雜志(2012)《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識》中相關慢性乙型肝炎診斷標準[5]；②行2D-SWE檢查后7 d內進行肝活檢穿刺檢查，明確肝纖維化程度。(2)排除標準：①合并其他病毒性肝炎者，如丙型病毒性肝炎、脂肪性肝病等；②BMI指數>25 kg/m2者；③合并其他全身感染者；④合并惡性肝占位病變者；⑤妊娠女性。

1.3 方法 記錄患者臨床信息，如性別、年齡、病程、血清指標等。患者在進行檢查前叮囑其禁食8 h，取平臥位，探頭方向與肋間隙平行掃查患者右腋前線至腋中線第7～9肋間隙，避開患者肝內管道結構，觀察肝臟回聲及皮膚與肝包膜距離。再進行2D-SWE模式，8 cm 圖像深度，放大至120%，4 cm×3 cm的取樣框(上緣于肝包膜下1 cm處)。囑患者在平靜呼吸狀態下屏氣3～5 s，圖像穩定后凍結，測量患者肝臟硬度值(LSM)與脂肪衰減參數(FAP)，測量5次，其平均值為最終結果，并用彈性值(kPa)表示。檢查后均行肝活檢，Metavir標準分期[1]：無纖維化為F0；匯管區星芒狀擴大，但無纖維間隔形成為F1；匯管區星芒狀擴大，極少數纖維間隔形成為F2；眾多纖維間隔，未見假小葉形成為F3；眾多纖維間隔伴假小葉形成為F4。F0～F1為輕微肝纖維化，F2～F4為肝纖維化。LSM值分期：LSM值<7.3 kPa值為輕度肝纖維化，LSM值：7.3～17.5 kPa為肝纖維化，>17.5 kPa為肝硬化。

2 結果

2.1 輕度肝纖維化組與肝纖維化組一般資料比較 2組比較，年齡、脾臟厚度、長度、門靜脈寬度、ALT、AST差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 輕度肝纖維化組與肝纖維化組一般資料比較

2.2 臨床資料與LSM值的相關性 年齡、病程、脾臟厚度、脾臟長度、ALT、AST與LSM值呈正相關(P<0.05)。見表3。

2.3 肝臟病理分期與LSM值的相關性 肝病灶組織分期中，輕度肝纖維化136例(40.24)，肝纖維化202例(59.76)。肝臟病理分期與LSM值呈正相關(P<0.05)。見表4，圖1。

圖1 不同肝纖維化組LSM值與肝組織病理分期圖

表4 肝臟病理分期與LSM值的相關性

2.4 采用二元回歸分析影響輕度肝纖維化、肝纖維化

LSM值的危險因素 病程、年齡是肝纖維化患者的危險因素(P<0.05)。見表5、6。

表5 賦值表

2.5 2D-SWE診斷肝纖維化LSM值的ROC曲線 將全部納入研究的338例患者中肝纖維化組繪制ROC曲線，發現LSM值在纖維化的AUC別為0.762。最佳診斷界值10.08kPa，敏感性為83.3%，特異性為71.2%。見表7，圖2。

表7 2D-SWE診斷肝纖維化結果

圖2 SWE診斷肝纖維化的ROC曲線

2.6 不同肝纖維化分期剪切波彈性成像超聲表現 不同肝纖維化分期肝臟硬度隨分期的增加硬度增加，LSM值亦隨分期的增加而增高。見圖3。

圖3 不同肝纖維化分期剪切波彈性成像的超聲表現；a肝纖維化F1期，b肝纖維化F2期，c肝纖維化F3期，d肝纖維化F4期

3 討論

臨床資料顯示，肝纖維化屬于可逆性病變，若未得到及時治療可發展為肝硬化，就目前醫學技術無法達到治療肝硬化水平[6]。為此，早期診斷疾病，可減少醫療資源，減輕患者痛苦，具有重要意義。現國內外診斷肝纖維化技術中影像學無創診斷技術得到廣泛關注[7]。其中較為關注的是SWE技術。SWE技術為無創肝纖維化檢測技術，是目前較新的超聲彈性成像技術，具有較高重復性，其原理是通過利用探頭發射聚焦聲脈沖，與不同組織深度連續聚焦，機械激發感興趣區內組織，使其產生局灶性縱向位移，通過檢測剪切波在組織內傳播速度計算，從而得到組織彈性模量[8]。不僅有彩色編碼功能，還可根據顏色實時情況反映組織硬度，也可自動對ROI楊氏模量值進行計算，對肝疾病評價具有明顯優勢。

有研究對肝硬化與非肝硬化患者采用2D-SWE技術進行分析，結果顯示該技術的最佳截止值為12 kPa，對肝硬化有約90%的敏感性；且證實，2D-SWE技術在評價慢性肝病后期明顯優于其他診斷技術[9]。另有研究表明，2D-SWE技術除慢性肝病晚期診斷價值較高外，對于早期肝病患者也優于其他診斷技術[10]。有研究對慢性丙型肝炎患者進行LSM檢測，結果顯示慢性丙型肝炎LSM值與纖維化呈正相關[11]。另有研究指出，慢性乙型肝炎與慢性丙型肝炎LSM值與纖維化程度相關[12]。有研究表明，目前雖約有15%的2D-SWE診斷結果與肝活檢結果不一致，但可避免約60%患者進行肝活檢，其診斷價值也得到證實[13]。研究中檢測LSM可反映肝纖維化程度，檢測主要依據肝組織內部位置，取樣大小是肝穿刺的100倍[14]。但臨床研究顯示，2D-SWE診斷結果也易受多種因素影響。本研究結果顯示，年齡、病程是影響2D-SWE診斷慢性肝病輕度纖維化階段的危險因素，且年齡、病程與LSM值呈正相關；表明慢性乙型肝炎肝纖維化患者的肝纖維化程度隨著患者年齡與病程增長而增長。與徐志強等[15]相同，對不同年齡段的慢性丙型肝炎纖維化患者檢測LSM值結果顯示，各年齡組間存在明顯差異，且隨年齡而增長。有研究對LSM值與肝穿刺術聯合診斷對慢性肝病肝纖維化患者的診斷價值進行探討，其預測結果與肝纖維化分期呈正相關，且肝纖維化F1、F2、F3、F4期AUC依次為0.932、0.937、0.980，表明肝活檢與LSM值聯合診斷慢性肝病肝纖維化有較高的準確性[16]。另有學者研究表明，2D-SWE對慢性肝病肝纖維化有較好的敏感度和特異度，其診斷符合率>85%[17]。本研究結果顯示，LSM值在肝纖維化的AUC分別為0.762，最佳診斷界值10.08 kPa，敏感性為83.3%，特異性為71.2%。表明LSM值診斷慢性肝病肝纖維化有較高效能。

綜上所述，慢性肝病肝纖維化患者病程、年齡是主要影響2D-SWE診斷的LSM值，且2D-SWE診斷纖維化期有較高的診斷價值。