踝關節外側入路融合內固定方式治療創傷性踝關節炎的效果分析

謝強 隋磊 孫宇鵬 李小東 劉士波 王培

踝關節創傷性關節炎(post-traumatic osteoarthritis,PTOA)，臨床表現主要為關節疼痛、后期會出現活動功能障礙，嚴重影響患者的日常活動，影響身心健康，其主要病理機制為由創傷引起的關節軟骨退變和骨質增生、骨化[1]。踝關節融合術是目前治療終末期踝骨關節病的金標準，術中采取的固定方式有很多種，效果不一，而鎖定加壓鋼板與加壓螺釘固定是目前臨床上運用較為常見的兩種方式，但針對二者在術后療效上的比較仍存在爭議[2]。故本文對外傷性踝關節炎患者在踝關節融合術術中使用鎖定加壓鋼板與腓骨支撐加壓螺釘實施內固定兩種不同方式干預，同時對比觀察兩者在手術時間、切口長度，術后引流量等方面的療效差異，明確二者在創傷性骨關節炎中的應用價值，以便指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年12月至2017年12月收治的行踝關節融合術治療的創傷性踝關節炎患者44例，根據不同術式將其分為加壓鋼板組(采用鎖定加壓鋼板固定)男13例，女10例；年齡50～72歲，平均年齡(61.56±7.26)歲；病程1～11年，平均(6.47±2.64)年。加壓螺釘組(腓骨支撐螺釘固定)男12例，女9例；年齡50～78歲，平均年齡(61.57±7.35)歲；病程1～12年，平均(6.43±3.16)年。2組患者在性別比、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。全部入組患者簽署知情協議并充分知情。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：創傷后踝關節炎。

1.2.2 排除標準：①未成年人或骨骺尚未閉合者；②合并有踝關節感染或(和)全身感染性病變不宜行融合內固定術者；③需要經常進行上下坡活動或其他相關運動對踝關節活動度要求保留者。

1.3 手術方式 2組均采用前側入路進行融合手術。麻醉成功后,患者取仰臥位,患肢上止血帶。沿腓骨下段至跟骨上緣縱行切開長約15～20 cm皮膚切口，逐層剝離，橫行截斷腓骨遠端，長約10 cm，在腓骨殘端中取出部分松質骨以備術中植骨用，消磨關節面至松質骨并沖洗，對合融合面，保持0～5°外翻及0～10°外旋。腓骨支撐空心加壓螺釘內固定組以2～3枚空心加壓螺釘(大博醫療器械有限公司提供，廈門)自脛骨遠端內外側擰入充分加壓，手術過程中盡量糾正既往畸形,取出的松質骨填充于踝關節間隙。經腓骨打入3～5枚鎖定螺釘，將腓骨與距骨及脛骨遠端外側牢固固定。單純外側鎖定鋼板組采用鎖定鋼板(大博醫療器械有限公司提供，廈門)貼附經數枚鎖定螺釘固定脛骨及距骨，常規止血、切口沖洗、放置引流并逐層縫合等手術收尾過程后，使用無菌輔料進行加壓包扎，石膏固定，通過電話隨訪及門診復查病例記錄等方式記錄患者術后1個月、3個月、6個月、12個月復查X線情況，功能恢復等情況。

1.4 觀察指標 (1)VAS評分：于術前及術后12個月使用VAS評分記錄疼痛程度[3]，具體方法：用一條直線等距分為10分，標數字從0～10，讓患者根據自身疼痛感受評分，其中0～2分：舒適；3～4：輕度不適；5～6中度不適；7～8：重度不適；9～10：極度不適。(2)踝-后足評分：采用踝-后足評分量表(AOFAS)評價術前及術后12個月患者踝-后足功能恢復情況[4]，該評分系統包括患者自檢和醫師檢查共9個項目，指標有疼痛；功能和自主活動、支撐情況；最大步行距離(街區)；地面步行；反常步態；前后活動(屈曲加伸展)；后足活動(內翻加外翻)；踝-后足穩定性(前后及內翻-外翻)；足部力線。分級標準：優：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：< 50 分。滿分100分，得分越高越表明患者踝-后足關節功能恢復好。(3)并發癥發生率：并發癥患者例數/患者總數。

2 結果

2.1 一般資料比較 全部44例患者均嚴密隨訪至12個月，無失訪，隨訪率100%。其中，隨訪平均時間(12.0±1.2)個月。

2.2 手術相關指標 2組手術時間、切口長度，術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，加壓鋼板組骨性愈合時間短于加壓螺釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.3 2組患者手術治療前后VAS評分及AOFAS評分比較 術前及術后VAS評分2組間比較差異無統計學意義((P>0.05)，加壓鋼板組踝關節功能評分優于加壓螺釘組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術前及術后VAS評分及AOFAS評分比較 分,

2.4 2組并發癥情況比較 加壓鋼板組術后感染0例、融合位置不佳1例(4.35%)、內固定物松動或斷裂1例(4.35%)、延遲愈合0例，總發生率8.69%；加壓螺釘組術后感染0例、融合位置不佳1例(4.34%)、內固定物松動或斷裂2例(8.70%)、延遲愈合3例(13.04%)、總發生率為28.57%，2組比較差異無統計學意義(χ2=3.24,P=0.126)。見表4。

表4 2組并發癥比較 例(%)

2.5 典型病例 患者，男性，56歲，主因左踝關節創傷性關節炎14年余入院，行相關檢查后，初步診斷為左踝關節骨性關節炎，行左踝關節前側鋼板融合術。患者，男性，57歲，主因右踝關節疼痛活動受限3年余入院，行相關檢查后，初步診斷為右踝關節骨性關節炎，行右踝關節腓骨支撐加壓螺釘固定融合術。見圖1、2。

圖1 踝關節融合外側鎖定加壓鋼板固定術后X線片；A 術前正位X線片；B 術前側位X線片；C 術后隨訪12個月正位X線片；D 術后隨訪12個月側位X線片

3 討論

目前臨床上踝關節融合術是治療創傷性踝關節炎主要治療方式[5,6]。目前臨床實踐和生物力學研究均表示踝關節融合的前提在于徹底清除融合面的壞死物及增生組織，良好融合的重要保證就是堅強的內固定。目前踝關節融合的固定方法很多，主要包括外固定架固定或克氏針固定、螺釘、鋼板等，盡管這些固定方法在臨床運用較為成熟，但患者仍面臨5%～37%的不愈合率[7]。Easley等[8]的研究表明螺釘固定組的融合率以及并發癥控制更加具有優勢且生物力學性能更好。近年來隨著鋼板的出現和發展，其被廣泛應用于踝關節融合術中，而鋼板固定及螺釘固定方式是目前臨床運用較為廣泛的固定方式，但對于兩種手術方式治療效果的比較相對較少[9,10]。

圖2 踝關節融合腓骨支撐加壓螺釘固定術后X線片；A 術前正位X線片；B 術前側位X線片；C 術后隨訪12個月正位X線片；D 術后隨訪12個月側位X線片

3.1 創傷性踝關節炎治療進展 隨著科學技術的不斷發展，螺釘、鋼板、髓內釘等在臨床中的廣泛應用，踝關節融合術的融合率顯著提升，預后良好。目前研究表明，踝關節融合術最常用的內固定方式為螺釘內固定，而關于螺釘固定的最佳位置以及螺釘的類型、部位均存在一定爭議[11]。螺釘內固定融合具有手術切口小、穩定性高、加壓效果好等優勢[12]，已經成為踝關節融合術的首選固定方法，主要適用于畸形不嚴重的患者。堅強固定模式、融合面緊密的骨性接觸是踝關節融合成功的兩大重要因素，也是影響預后、功能中重要因素，這二者也是融合過程中人為可控的兩個因素。故在固定方式的選擇上尤為重要，隨著內固定材料的不斷更新，對踝關節周圍解剖結構的深入分析，不同的入路及不同的固定方式有著各自優缺點：踝關節融合外側鎖定加壓鋼板固定術是目前臨床上相對常見的融合方法，其優點在于鋼板固定可以做到脛距關節間加壓效果好，其次去除腓骨遠端可以更好的暴露脛距關節面[13,14]，關節軟骨清除的可能會更徹底，有利于關節的融合，為了避免因關節面軟骨清除程度對研究結果的影響，術中注重操作仔細，2組患者關節面軟骨清除程度達到統一標準，組間無差異[15]。腓骨支撐可以很好的起到外側固定及增加外側骨面融合，不破壞踝關節外側解剖結構，對外側通過的肌腱影響相對較小，但關節軟骨清除難度較前者復雜，故此處著重注意關節軟骨清除的組間差異，使2組關節軟骨清除程度比較具有可比性，減少偏倚的產生。內踝于距骨間隙軟骨剔除不充分，融合時容易引起距骨前移等[16]，腓骨長短肌肌力減弱問題也是值得我們考慮的，但是目前仍未有一種術式和方法可以達到兩全其美的效果。

本研究加壓鋼板組采用截除腓骨外側鎖定加壓鋼板固定，該術式可充分暴露脛距關節，徹底清理，術中操作中便于關節面截骨及調整融合位置，確保融合面充分接觸，提供較強的固定強度。加壓螺釘組采用腓骨支撐聯合加壓螺釘固定融合，此種固定方式相對于鋼板的偏心固定方式來說，加壓效果更具有理論優勢且可以增加穩定性[17]。但加壓螺釘對于部分合并骨質疏松較嚴重者并不適用，固定強度及加壓效果并不能達到理想效果；考慮到距骨空間體積的問題，螺釘置入的數量是受限的，這將降低螺釘固定的強度；此外，手術過程中必須經脛骨遠端置入螺釘來固定脛距關節，導致容易出現釘尾帽應力集中，極易出現螺釘斷裂，甚至骨折的可能。

3.2 本文數據結果分析 本文中結果顯示，2組患者在切口長度，術后引流量比較相差較少，差異無統計學意義(P>0.05)，但在骨愈合時間上加壓鋼板組較加壓螺釘組較短，差異有統計學意義(P<0.05)，在排除關節軟骨清除程度的差異后，兩種手術方式導致的術后愈合時間差異的主要來源為術式的選擇，治療后，加壓鋼板組及加壓螺釘組患者的AOFAS評分得到改善，且加壓鋼板組評分優于加壓螺釘組。但2組間的疼痛指標相差較小，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果顯示，加壓鋼板組術后并發癥總發生率為8.69%；加壓螺釘組術后并發癥總發生率為26.08%，加壓螺釘組手術方式因為固定強度和加壓效果較加壓鋼板稍差，術后延期愈合及融合效果不佳等發生率增加，可能導致術后并發癥發生率高，盡管本研究術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但考慮其由于本研究樣本量較少所致，待擴大樣本量繼續進一步研究。此外，本研究結果表明外側鎖定鋼板融合內固定優于加壓螺釘融合內固定術，即接受加壓螺釘融合內固定術的患者可獲得更好的術后踝-后足功能恢復，且在術后安全上更高，這與劉大林等[18]的研究結果相一致。

綜上所述，與踝關節融合術中使用腓骨支撐加壓螺釘固定相比，外側鎖定鋼板螺釘固定能提供更強的固定強度，在沒有增加更多創傷的前提下能夠更明顯改善患者足-踝功能，效果明顯，應用價值深遠。