綜合治療對急性心肌梗死PCI術患者心功能及心臟不良事件的改善價值

沈曉霞 武彩虹 張婕 田艷珍 母文利

急性心肌梗死(AMI)發病急、癥狀重，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是最有效的治療方法。美托洛爾是一種具有高度選擇性的β1受體阻滯劑，積極預防冠心病患者心力衰竭、心肌重塑、室性心律失常等并發癥[1]。而且AMI患者常并發抑郁、焦慮、恐懼等心理問題，增加死亡風險，使得死亡率提高4倍[2,3]。國內外已有研究表明，正念心理訓練能夠幫助體驗者集中注意力，提高承受能力及接納能力，進而正確、客觀看待事物，同時能夠提高責任心，保平常心，但國內目前對于AMI患者PCI術后增加正念心理訓練改善預后的相關研究極少。本課題在前期研究《正念心理干預結合美托洛爾綜合治療對PCI治療后急性心肌梗死患者心功能及情緒的影響》[4]中已經證實，綜合治療能夠改善心功能，降低心臟不良事件發生率，改善預后。但是不同年齡段對比未進行研究。為探究不同年齡段差異，本次研究選擇2016年2月至2017年6月我院行 PCI 治療的100例AMI 患者作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年6月我院行 PCI 治療的AMI患者作100例為研究對象，且術后患者均給予綜合治療，按照年齡分為A組(<65歲，n=49)與B組(≥65歲，n=51)。A組(≥65歲)男26例，女23例；年齡44～65歲，平均年齡(55.63±7.54)歲；梗死部位：前壁11例，下壁13例，后壁16例，右心室9例。B組(<65歲)男27例，女24例；年齡66～78歲，平均年齡(72.43±5.22)歲；梗死部位：前壁12例，下壁14例，后壁16例，右心室9例。2組性別及梗死部位一般資料比較具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：全部參與研究患者診斷均為急性心肌梗死(AMI)，行PCI。

1.2.2 排除標準：精神障礙、心臟手術史者；合并肝腎功能障礙或腫瘤疾病者[5,6]；近期使用抗凝藥物治療者；合并其他急慢性疾病史。

1.3 方法

1.3.1 一般治療：術后患者均給予綜合治療(正念心理干預結合美托洛爾綜合治療)，其中，美托洛爾(生產企業：阿斯利康制藥有限公司)，口服，6.25 mg/次，2次/d。次日可增加劑量，但是每天服用劑量控制在100 mg。在服藥期間，需嚴密觀察不良反應，服藥6個月后評估治療[7]。

1.3.2 正念心理干預：①軀體掃描訓練(1次/d，10 min/次)：干預者指導參與者調整體位，取平臥體位，叮囑患者放松身體，保持規律呼吸，閉上眼睛。患者按照干預者的命令指示轉移身體注意力，注意力重點從自上而下，即從腳步轉向頭部。在此期間，干預者引導患者用心感受身體感受，引導患者認同體內感受。在此過程中，患者調整呼吸，保持身體放松。播放輕松的音樂，引導患者放松身體。②正念冥想訓練(1次/d，10 min/次)：先讓患者保持平靜心態，閉上眼睛用心感受生活中的事物，感受腦海中每一種情緒、感受從出現到消失的過程，引導患者接受客觀存在的事實，并且認真對待，使其認識到逃避解決不了問題。當患者在訓練過程中，患者長需要及時察覺患者出現的不良情緒，并且進行干預，引導患者正確對待負面情緒。另外，在減壓訓練過程中引導護士關注自身腦海中的情緒，然而不對此類情緒作出主觀評價[8]。③冥想步行訓練(2次/d，20 min/次)：先介紹行走冥想的方法、意義等，使其感受在步行過程中雙腳的動作及感受，感受雙腳與地面接觸時的感受、。患者呼吸過程中的腹部變化，而且觀察患者情緒變化，感受其不適感及緊張感。氣流流動方向從鼻腔進入體內，進而達到胸腔，進而強化呼吸，將心中的緊張感、不適感慢慢呼出[9]。④正念呼吸訓練(2次/d，10 min/次)：先讓患者保持心平氣和，引導其調整體位，取坐位。護士需將雙手放置于對應膝蓋上，閉眼，挺直背部，不可倚靠在其他物體上。深呼吸，將注意力轉移口鼻腔中，而且在每一次規律呼吸過程中感受呼吸及吸氣過程中氣流沖出鼻黏膜的感覺，持續深呼吸3 min后改為平靜呼吸。患者僅保持客觀的感覺，并不帶有任何主觀評價。若患者自身感覺出現思維游離后，馬上引導患者將注意力轉回到訓練中[10]。⑤正念瑜伽訓練(1次/d，20 min/次)：瑜伽訓練含有天鵝式、蝴蝶式、嬰兒式、拜日式等。在瑜伽訓練期間，引導護士感受身體在每一個姿勢的感受，關注身體與軟墊觸碰的感覺。除了上述集中群體訓練外，可讓護士自行安排時間進行正念訓練，時間持續1周，每天持續訓練30 min。護士每天訓練后都如實填寫訓練日志。另外，護士可在微信群中及時交流訓練心得及訓練過程中遇見的問題，積極參與討論。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能[11]。治療前、治療6個月后采用心臟彩超評估患者心功能，包括收縮末期容積(ESV)、左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期容積(EDV)。

1.4.2 焦慮、抑郁情緒[12]。治療前、治療6個月后分別采用漢密頓焦慮量表(HAMA)中文版評分、Beck 抑郁問卷(BDI)評估焦慮及抑郁情緒。前一個量表含有14個條目，均采用0～4分評估，評分0～56分，評分越高，焦慮情緒越嚴重。后一個量表含有21個條目，均采用0～3分評估，評分0～63分，評分越高，抑郁情緒越嚴重。

1.4.3 主要心臟不良事件(MACE，包括再梗死、再發心絞痛、嚴重心力衰竭等)發生情況。

2 結果

2.1 2組患者心功能比較 治療前，A組及B組ESV、LVEF、EDV組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后A組及B組患者ESV、EDV均較同組治療前降低，LVEF均較同組治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。A組ESV、LVEF、EDV治療6個月后較B組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后心功能比較

2.2 2組患者焦慮、抑郁情緒比較 治療前，2組HAMA評分、BDI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療6個月后，2組患者HAMA評分、BDI評分均較治療前降低，且A組均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者焦慮、抑郁情緒比較 分，

2.3 2組患者主要心臟不良事件比較 A組患者再梗死、再發心絞痛發生率較B組低(P<0.05)，2組嚴重心力衰竭、室性心律失常、死亡比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者主要心臟不良事件比較 例(%)

3 討論

隨著人們生活水平的提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)給人們帶來的危害越來越突出[13]。張家口市地域遼闊，部分邊遠山區交通不便、醫療條件落后、百姓對冠心病的認識不足，使很多AMI患者得不到及時有效的救治，導致張家口地區AMI發病率、死亡率均明顯高于我省其他地市水平。

PCI已成為恢復冠狀動脈血流再灌注最有效的方法之一。但因AMI屬重大疾病，PCI治療費用較高，術后需長期服藥及隨訪，很多AMI患者由于病情嚴重產生焦慮、恐懼等負性情緒，且最初的手術治療和隨后的抗凝等治療往往會給患者身心帶來巨大壓力和痛苦，出現焦慮、抑郁情緒及心理社會的適應不良，影響 PCI 術后患者的預后[14]。AMI發病后1周左右是患者治療及恢復的關鍵時期，增加正念心理訓練能夠有效緩解壓力、平和心境、調節情緒、提高患者的依從性，結合早期應用β受體阻滯劑，可明顯穩定患者心功能、減少心血管不良事件發生率、改善患者預后。正念心理干預指的是將正念作為核心理論的一種對于壓力進行系統管理的心理治療方法，以冥想訓練方法為基礎，通過加強情緒管理，有效減輕身心壓力，促進患者身心健康，讓參與者接受和認識身體的感覺，不需要壓抑自己的情緒，使生活更有意義。MBSR應用中，引導患者關注自身感受，進而逐漸引導其逐漸注意情緒管理，享受當下生活的美好，關注生活中美好事物，盡可能緩解繁瑣工作帶來的不悅感，增強其心理自我調節能力。正念心理干預的目的是讓身體得到放松，心靈得到平和。主要含有“身體審視、瑜伽氣功練習、坐式冥想”三種技術，其中，“身體審視”技術指的是干預者引導參與者注意力，自上而下，即從腳步轉向頭部，感受身體各個部位的感覺，注意保持身體放松，同時保持規律呼吸。本次研究中，A組ESV、LVEF、EDV治療6個月后較B組低，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，綜合治療能夠有效改善心功能，年齡<65歲患者心功能改善幅度更大，與既往研究[15]一致。治療6個月后，2組患者HAMA評分、BDI評分均較治療前降低，且A組均低于B組差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，綜合治療能夠有效改善不良情緒，年齡<65歲患者不良情緒評分改善效果更加明顯，與既往研究[16]一致，原因在于，高齡患者對家屬的依賴性較強；在陌生的病房、與家屬朋友分離以及周圍陌生的監護儀器及不熟悉的醫護人員等容易使患者產生恐懼、孤獨以及不安全感等負面情緒。尤其是女性，她們對外界變動更敏感，因此更容易發生抑郁情緒。本次研究中，A組患者再梗死、再發心絞痛發生率較B組低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示，綜合治療能夠有效降低心臟不良事件發生率，年齡<65歲患者治療效果更好，與既往研究[17]一致。

綜上所述，綜合治療能夠有效改善心功能，降低心臟不良事件發生率，但是年齡<65歲患者治療效果更好，提高左心室收縮功能，安全性高。