利伐沙班對(duì)老年重度腰椎管狹窄患者圍手術(shù)期的影響及安全性研究

潘玉軍 時(shí)長(zhǎng)江

隨著老齡化社會(huì)的到來，老年人疾病發(fā)病率急驟增長(zhǎng)。退行性腰椎管狹窄其中之一，常見于中老年，由于腰椎的退行性變，導(dǎo)致神經(jīng)根、脊髓、硬膜囊等受壓，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀[1]。一旦腰椎管狹窄癥病情加重，由于老年人體質(zhì)問題，就容易導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，而老年人臥床則會(huì)引起墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓(DVT)形成等一系列并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的出現(xiàn)若不及時(shí)預(yù)防及處理，極大可能會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[2,3]。在這些并發(fā)癥中，又以DVT形成引起的致死性肺栓塞最為嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)，搶救時(shí)間極短，大多會(huì)直接導(dǎo)致?lián)尵仁。鼏适В虼耍槍?duì)腰椎管狹窄犯病因神經(jīng)癥狀嚴(yán)重臥床不起的老年患者，圍手術(shù)期的抗凝也是一大注意要點(diǎn)[4]。常用的抗凝藥有利伐沙班及低分子肝素，為了比較二者的抗凝效果及對(duì)圍手術(shù)期出血的影響，我們收集2017年5月至2018年5月因神經(jīng)壓迫癥狀較重?zé)o法下床活動(dòng)需行手術(shù)治療的腰椎管狹窄患者進(jìn)行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月至2018年5月根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共收集病例79例。圍手術(shù)期應(yīng)用利伐沙班患者37例，為觀察組，其中男18例，女19例；年齡61～79歲，平均年齡(70.83±8.57)歲；圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素患者42例，為對(duì)照組，男20例，女22例；年齡60～82歲，平均年齡(71.24±9.14)歲。2組患者基本信息及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即可排除患者性別、年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間造成的偏倚，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前磁共振及CT檢查確診為腰椎管狹窄；②因椎管狹窄癥狀無法下地，需臥床制動(dòng)；③應(yīng)用利伐沙班或低分子肝素抗凝；④術(shù)者為主任醫(yī)師；⑤圍手術(shù)期記錄病例資料完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床無法下地患者；②對(duì)利伐沙班及低分子肝素過敏者；③合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥；④術(shù)前有DVT者；⑤凝血檢查異常或有嚴(yán)重肝病病史者；⑥病例資料不完善者。

1.3 圍手術(shù)期處理方法 所有患者入院后囑患者臥床制動(dòng)，避免加重腰腿痛癥狀，給予止痛藥物治療，行血常規(guī)、凝血、生化、心電圖、心臟彩超、雙下肢靜脈多普勒、腰椎三維重建明確有無手術(shù)禁忌癥。觀察組給予利伐沙班(拜瑞妥，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)口服,1次/d，手術(shù)當(dāng)日停藥1次，術(shù)后第1天繼續(xù)應(yīng)用至可下床活動(dòng)。對(duì)照組給予低分子肝素(齊魯制藥有限公司)皮下注射,1次/d，術(shù)前12 h停藥，術(shù)后第1天繼續(xù)應(yīng)用至可下床活動(dòng)。所有手術(shù)均由高年資主任醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)應(yīng)用靜吸復(fù)合全麻，行腰椎后路減壓內(nèi)固定物植入術(shù)，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置低位引流管。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵功能鍛煉，日引流量<30 ml時(shí)拔除引流管，術(shù)后12 d拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組圍手術(shù)期顯性及隱性失血、圍手術(shù)期出血事件、凝血功能變化及術(shù)后DVT發(fā)生率。顯性失血量計(jì)算公式：顯性失血量=術(shù)中出血量+引流管出血量+手術(shù)切口出血量(一塊紗布被血完全浸濕時(shí)出血量記為5 ml)。隱性失血量計(jì)算公式：理論失血量+圍手術(shù)期輸血量-顯性失血量；理論失血量計(jì)算公式(Gross公式[5])：術(shù)前血容量×2×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)/(術(shù)前Hct+術(shù)后Hct)。(1)圍手術(shù)期出血事件分為嚴(yán)重出血及輕微出血，嚴(yán)重出血：①血容量低，需要輸血。②出現(xiàn)腦出血、消化道出血等重要臟器出血或術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位出血壓迫神經(jīng)癥狀。③有生命危險(xiǎn)。(2)輕微出血事件為手術(shù)切口滲血、局部瘀青、血腫形成但無需處理。凝血功能指標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白(FIB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。當(dāng)患者出現(xiàn)下肢紅、腫、熱、痛、靜脈曲張或Homan征陽(yáng)性時(shí)行下肢深靜脈彩超檢查，根據(jù)結(jié)果判定有無DVT。

2 結(jié)果

2.1 出血量比較 觀察組與對(duì)照組圍手術(shù)期均無輸血患者，無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、圍手術(shù)期顯性出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組隱性失血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組切口滲血3例，局部瘀青1例，對(duì)照組切口滲血2例，局部瘀青2例，血腫1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后出量比較

2.2 凝血功能比較 觀察組與對(duì)照組治療前APTT、PT、FIB、PLT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后觀察組與對(duì)照組APTT、PT、PLT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后FIB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組用藥前后凝血指標(biāo)比較

2.3 深靜脈血栓發(fā)生比較 觀察組出現(xiàn)脛后靜脈血栓1例，肌間靜脈血栓2例，共3例；對(duì)照組腓靜脈血栓1例，脛后靜脈血栓2例，肌間靜脈3例，2組術(shù)后DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后手術(shù)切口滲血、深靜脈血栓形成比較 例(%)

3 討論

腰椎椎管狹窄癥是由于人體退行性變導(dǎo)致的椎管狹窄，從而壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)一系列神經(jīng)障礙癥狀，如間歇跛行、下肢麻木、疼痛、活動(dòng)不能等，好發(fā)于中老年[6,7]。而隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，腰椎椎管狹窄癥的發(fā)病率持續(xù)增高，逐漸成為脊柱最常見的疾病之一。

出現(xiàn)腰椎椎管狹窄癥的患者，下肢的活動(dòng)受限不可避免。嚴(yán)重的則可能臥床不起，雙下肢不能站立活動(dòng)。一旦出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床癥狀，重力的作用降低、活動(dòng)減少使肌肉泵作用減少，同時(shí)老年人血流較慢，這些都是出現(xiàn)DVT的高危因素[8]。

DVT是骨科較為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，出現(xiàn)DVT后風(fēng)險(xiǎn)主要在于DVT脫落后有10%的機(jī)率出現(xiàn)致死性肺栓塞，而致死性肺栓塞基本沒有有效時(shí)間，出現(xiàn)即危及生命[9,10]。因此，骨科醫(yī)生對(duì)于DVT的出現(xiàn)更應(yīng)防范于未然。

雖然骨科醫(yī)生需要密切關(guān)注DVT的發(fā)生，但脊柱外科由于其特殊性對(duì)于DVT的預(yù)防目前仍沒有規(guī)范性指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)骨科大手術(shù)血栓栓塞預(yù)防指南》[11,12]中明確指出，靜脈血流減緩、血管壁損傷和血液的高凝狀態(tài)是靜脈血栓栓塞癥(VTE)的高危因素，而骨科大手術(shù)則是VTE的極高危因素之一。脊柱外科的手術(shù)毋庸置疑，屬于骨科大手術(shù)。且老年人靜脈血流緩慢，麻醉、手術(shù)、植入物及高齡均可引起血液高凝狀態(tài)，同時(shí)老年人常合并高血壓、糖尿病，這些都增加了出現(xiàn)VTE的風(fēng)險(xiǎn)，因此，就脊柱外科的圍手術(shù)期抗凝勢(shì)在必行[13-15]。

目前關(guān)于預(yù)防DVT的抗凝藥物主要有低分子肝素及利伐沙班。肝素類藥物主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合來達(dá)到抗凝目的，但低分子肝素因其分子量小，半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)低目前被廣泛用于臨床。同時(shí)低分子肝素由于其分子量小，在與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后對(duì)Ⅹa的選擇較高，可選擇性抑制Ⅹa的活性，對(duì)其他凝血因子影響較小，對(duì)已合成凝血酶無明顯影響，因此低分子肝素的抗血栓作用較強(qiáng)，而抗凝效果并不明顯[16-18]。利伐沙班是Ⅹa因子的精確選擇性抑制藥物，通過抑制Ⅹa因子來達(dá)到抑制凝血酶的生成，同樣不影響現(xiàn)有凝血酶的作用，其抗血栓效果較好，而抗凝效果不明顯[19,20]。我們研究中并未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，說明兩種藥物對(duì)術(shù)后出血影響并不明顯。同時(shí)，通過抗凝機(jī)制發(fā)現(xiàn)，低分子肝素是通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后可較為高選擇的抑制Ⅹa因子，而利伐沙班可直接抑制Ⅹa因子，因此，理論上利伐沙班應(yīng)較低分子肝素抗血栓效果更為直接、高效[21]。

通過以上研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班與低分子肝素抗凝效果一致，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期出血事件，同時(shí)，利伐沙班還可降低要追椎管狹窄手術(shù)的隱性失血量。因此，利伐沙班在老年腰椎椎管狹窄圍手術(shù)期應(yīng)用是安全可靠的。