慢性阻塞性肺疾病穩定期患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與1年內急性加重次數的相關性

趙守焱

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發病率、病死率較高，據調查顯示，2018年，我國COPD患病率達8.6%[1]。另一項研究顯示，我國每年約有90萬人死于COPD[2]。對于COPD患者，急性加重的發生會對病程進展造成直接影響，加重患者病情，增加不良預后風險[3]。因此，分析COPD穩定期患者急性加重的相關因素較為重要。研究表明，COPD患者普遍存在共患病，包括高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)等，其中，OSAHS屬于呼吸系統疾病[4]。COPD患者OSAHS患病率較高，有研究顯示中重度COPD患者高達65.9%[5]。OSAHS存在睡眠結構紊亂的情況，會引起夜間高碳酸血癥、低血氧癥，造成心血管疾病、臟器損傷等。相較于其他COPD，合并OSAHS的COPD患者睡眠時血氧下降嚴重，可加重氣道炎癥和全身炎癥[6]。而COPD與氣道相關的慢性炎性反應具有緊密的聯系，OSAHS的發生可能會增加穩定期COPD急性加重發生風險，但目前尚無相關研究涉及。基于此，本研究將重點分析COPD穩定期患者OSAHS與1年內急性加重次數的相關性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻選擇2017年1月至2020年1月醫院COPO穩定期患者76例作為研究對象，患者與家屬均知情且簽署研究知情同意書。76例患者中男47例，女29例；年齡45～72歲，平均年齡(58.02±4.43)歲；體重指數18.64～25.61 kg/m2，平均體重指數(21.56±0.50)kg/m2；COPD穩定期肺功能分級：A級22例，B級28例，C級20例，D級6例。本研究實施獲得醫院倫理委員會批準同意。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中COPD穩定期診斷標準，并經胸部CT、實驗室等檢查確診；②有COPD癥狀(喘息、氣短、咳痰)；③均在本院接受COPD穩定期常規治療。(2)排除標準：①合并肺纖維化、支氣管擴張等其他肺部疾病；②支氣管哮喘病史；③除OSAHS外其他睡眠障礙性疾病；④有精神障礙。

1.3 方法

1.3.1 OSAHS評估方法:參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[8]，主要根據體征、病史與多導睡眠監測評估，符合以下OSAHS標準：①查體可見上氣道阻塞或上氣道狹窄；②有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停；③睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)≥5次/h；④日間嗜睡愛波沃斯嗜睡量表(epworth sleepiness scale,ESS)評分≥9分。對于ESS評分<9分者，AHI≥5次/h且符合以下任何一項也可診斷為OSAHS：①失眠；②合并糖尿病；③合并腦血管疾病；④合并冠心病；⑤合并高血壓；⑥存在認知功能障礙。

1.3.2 肺功能指標檢測方法:使用肺功能檢測儀(意大利COSMED公司，Quark PFT3)測定第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，吸入支氣管擴張劑(沙丁胺醇氣霧劑)后測定3次，取其中配合較好的1次數據作為最終結果。

1.3.3 急性加重評估方法:隨訪1年，統計急性加重次數，參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》，符合以下情況評估為急性加重：①呼吸道惡化癥狀超出日常變異范圍；②需調整原有藥物治療方案；③癥狀(喘息、氣短、咳痰)加重；④出現黏液膿性或其他膿性痰；⑤炎癥加重表現，如發熱。

2 結果

2.1 OSAHS發生情況 76例COPD穩定期患者中，OSAHS 29例，患病率38.16%(29/76)。

2.2 1年內急性加重次數 根據1年隨訪結果統計計算得出，頻繁急性加重表型(1年內急性加重次數≥2次)COPD穩定期患者32例，占42.11%(32/76)，非頻繁急性加重表型(1年內急性加重次數<2次)COPD穩定期患者44例，占57.89%(44/76)。

2.3 不同急性加重頻次患者基線資料比較 不同急性加重頻次患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同急性加主頻次患者基線資料比較

2.4 不同急性加重頻次患者肺功能比較 頻繁急性加重表型患者OSAHS發生率高于非頻繁急性加重表型患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同急性加重頻次患者肺功能比較

2.5 OSAHS與COPD穩定期患者1年內急性加重次數關系 將OSAHS作為自變量，將COPD穩定期患者1年內急性加重次數作為因變量[1=頻繁急性加重表型(1年內急性加重次數≥2次)，0=非頻繁急性加重表型(1年內急性加重次數<2次)]，經Logistic回歸分析檢驗，結果顯示，COPD穩定期患者1年內急性加重次數與OSAHS有關，OSAHS可能是COPD穩定期患者1年內急性加重頻繁的影響因子(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 OSAHS與COPD穩定期患者1年內急性加重次數關系的Logistic回歸分析結果

3 討論

COPD穩定期患者病情相對穩定，但是也有部分患者頻繁發生急性加重，這類患者病情多隨時間推移而惡化，對預后造成嚴重影響[9]。因此，預防和控制COPD穩定期患者急性加重具有重要意義。

雖然COPD主要累及肺部，但是，COPD常合并共患疾病，對患者其他方面健康造成不良影響，或者與COPD共同影響患者呼吸系統[10]。COPD共患疾病中，OSAHS較為常見[11]。在夜間睡眠期間，人體膈肌活性降低，COPD患者膈肌和肋間肌中樞調控降低相對更明顯，會影響通氣狀態，繼而使夜間血氧飽和度減低，快速動眼睡眠期容易發生氧減事件，而氧減事件會誘發低血氧癥與高碳酸血癥，進而增加OSAHS發生風險[12,13]。研究表明，COPD患者合并OSAHS的可能性較高[14]。本研究結果顯示，納入的76例COPD穩定期患者中，OSAHS 29例，患病率38.16%。可見，COPD穩定期患者存在較高的OSAHS患病率。OSAHS會持續引起慢性低血氧癥，還會造成睡眠時發生間歇性低氧，導致病理生理變化復雜，加重低血氧癥嚴重程度，可能增加心腦血管事件發生風險，繼而加重COPD病情[15,16]。研究發現，OSAHS患者忽略治療會增加COPD患者的急性加重風險和病死率[17]。

本研究根據1年隨訪結果統計計算得出，頻繁急性加重表型患者OSAHS發生率高于非頻繁急性加重表型患者。推測COPD穩定期患者1年內急性加重次數可能與OSAHS有關，一旦合并OSAHS，可能增加急性加重發作風險。進一步經Logistic回歸分析結果顯示，COPD穩定期患者1年內急性加重次數與患者合并OSAHS有關，OSAHS可能是COPD穩定期患者1年內急性加重頻繁的影響因子。分析原因：睡眠期間，COPD患者的呼吸肌群做功動力減小，呼吸活動依靠膈肌維持，合并OSAHS會引起低血氧癥和高碳酸血癥，加重膈肌負擔，可能引起膈肌損傷，影響通氣功能，加重患者病情[18]。此外，COPD合并OSAHS患者在睡眠時呼吸中樞調控功能降低，呼吸功能減弱，部分患者甚至可能對低血氧癥和高碳酸血癥的化學刺激不敏感，造成膈肌長期超負荷工作，降低膈肌收縮功能，繼而影響通氣量，進一步加重COPD病情而誘發急性加重[19]。而且，長期反復缺氧會增加炎性因子釋放，加重COPD炎性反應，導致病情進展[20]。在睡眠期，OSAHS患者由于上氣道塌陷會引起呼吸暫停或者低通氣，造成上氣道阻力增加的情況，不僅影響睡眠狀態，而且增加氣道炎性反應，加重COPD病情，進而增加急性加重的發生風險[21]。心室收縮功能受損將增加COPD患者心血管疾病發病風險，影響COPD病情，使患者病情持續惡化，繼而導致急性加重的發生。

綜上所述，COPD穩定期患者OSAHS發生率較高，OSAHS發生可能會增加患者1年內急性加重次數，對于合并OSAHS的穩定期COPD患者應引起重視，及早干預。