全身麻醉復合羅哌卡因腹橫肌神經阻滯在結直腸癌根治術中的應用及對患者應激功能的影響

閆照虹 張芳芳 劉偉娜 李娟

臨床上，結直腸癌根治術會對患者造成較大的創傷，雖然目前腹腔鏡手術在臨床上得到廣泛應用，可在一定程度上減輕切口疼痛程度，且創傷相對較小，但術中術后仍需使用大量的阿片類鎮痛藥物，因此極易引起呼吸抑制、惡心嘔吐以及術后譫妄等一系列不良反應，不利于患者預后[1,2]。隨著近年來快速康復理念的逐漸普及，區域性神經阻滯麻醉和鎮痛方式受到廣泛的關注，其鎮痛優勢日漸凸顯[3]。其中腹橫肌神經阻滯在一系列腹部手術中應用較廣泛，可通過多模式協同發揮鎮痛作用，從而有效減輕患者術后疼痛程度，在一定程度上為患者的術后康復創造有利條件[4]。鑒于此，本文通過研究全麻復合鹽酸羅哌卡因腹橫肌神經阻滯在結直腸癌根治術中的應用效果及對患者應激功能指標的影響，旨在為結直腸癌根治術患者提供更佳的麻醉及鎮痛方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2020年1月于我院接受結直腸癌根治術治療的患者85例納入研究。根據隨機數字表法分作觀察組42例和對照組43例。觀察組男25例，女17例；年齡42～69歲，平均年齡(58.12±8.45)歲；體重51～79 kg，平均(65.22±8.35)kg；ASA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級22例。對照組男26例，女17例；年齡41～69歲，平均年齡(58.05±8.12)歲；體重52～79 kg，平均(65.28±8.37)kg；ASA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級24例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相關要求相符。

1.2 納入與排除標準 入選標準[5]：(1)所有受試者接受腹腔鏡結直腸癌根治術；(2)年齡≥20歲；(3)ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：(1)術前存在明顯凝血功能異常者；(2)既往有局麻藥物過敏或酒精、藥物濫用史者；(3)合并嚴重感染性疾病、全身免疫系統疾病者；(4)伴有其他惡性腫瘤者；(5)神志異?；蚝喜⑸窠浵到y疾病者；(6)正參與其他研究者。剔除標準：(1)中轉開腹者；(2)轉院治療者。

1.3 方法 所有受試者術前進行禁飲禁食處理，待患者入室后建立外周以及中心靜脈通路，常規檢測各項生命體征參數，局麻下橈動脈穿刺動態監測血壓，監測中心靜脈壓指導補液。麻醉誘導方式：靜脈滴注咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20160915)0.03 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號：1161128)0.4 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20160819)0.2 mg/kg，羅庫溴銨(浙江仙琚制藥有限公司，批號：H20163186)0.8 mg/kg。行氣管插管后維持ETCO2在35～45 mm Hg。分別在切皮和關腹前追加舒芬太尼0.1 μg/kg。麻醉維持方案：靜脈輸注丙泊酚(北京費森尤斯卡比公司，批號：0182597)4～7 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼(宜昌人福藥業公司，批號：6160902)0.2～0.5 mg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥公司，批號：1927845)0.2 mg·kg-1·h-1。術中維持BIS 40～60，尿量>1 mg·kg-1·h-1。觀察組則予以全麻復合羅哌卡因腹橫神經阻滯：患者均取仰臥位，常規皮膚消毒鋪巾，取SonoScape公司的開立S8 EXP型超聲儀高頻超聲探頭置入腹壁腋中線髂嵴與肋緣之間，按照超聲圖像對腹膜、腹橫肌、腹內斜肌以及腹外斜肌等組織，通過平面內穿刺手段于超聲引導下將18G針穿刺進腹橫肌與腹內斜肌間的筋膜層，雙側分別注入濃度為0.25%的鹽酸羅哌卡因(瑞典阿斯利康藥業公司，批號：0182480)20 ml。

1.4 觀察指標 分析2組術后不同時間點的疼痛、舒適度，手術前后應激功能指標以及炎性因子水平，不良反應發生情況等方面的差異。疼痛程度的評價主要是通過視覺模擬評分法(VAS)實現，總分0～10分，得分越高預示疼痛越明顯[6]。舒適度的評價采用伯格曼舒適度(BCS)評分實現，得分越高預示舒適度越佳[7]。應激功能指標主要包括血漿皮質醇以及腎上腺素，檢測方式為放射免疫法，檢測時間為術前1 d、術后2 h以及術后24 h。炎性因子主要涵蓋白細胞介素-6(IL-6)以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，檢測方式為酶聯免疫吸附法，具體操作遵循試劑盒說明書完成，相關試劑盒均購自深圳晶美生物科技有限公司，檢測時間為術前1 d、術后2 h以及術后24 h。不良反應主要涵蓋惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留以及術后譫妄。

2 結果

2.1 2組術后不同時間點疼痛以及舒適度評分評價 觀察組術后4 h、8 h、12 h、24 h時VAS評分均低于對照組，而上述各時間點的BSC評分均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組術后不同時間點疼痛以及舒適度評分評價 分,

2.2 手術前后2組應激反應指標評價 術后2 h、24 h時觀察組皮質醇以及腎上腺素水平均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 手術前后2組應激反應指標評價

2.3 2組不良反應評價 觀察組及對照組惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留以及術后譫妄發生率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組不良反應評價 例(%)

2.4 2組手術前后炎性因子水平評價 術后2 h、24 h時觀察組血清IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后炎性因子水平評價

3 討論

迄今為止，國內外不少研究報道指出，伴隨著神經刺激儀以及超聲技術的日益發展、完善，區域阻滯技術得以飛速的進步，可在一定程度上降低傷害性刺激，同時減輕軀體的應激反應，為患者提供較為理想的鎮痛效果[8-10]。其中結直腸癌根治術患者的術后疼痛主要源自腹部切口痛，而腹部皮膚、肌肉以及壁腹膜的感覺神經支配主要源自脊神經T7-L1前支，并經由腹內斜肌及腹橫肌之間的筋膜層抵達腹壁前側，并對腹前外側壁肌層起到一定的支配作用，最終支配相應皮膚[11-13]。腹橫肌神經阻滯正是基于上述理論開展的鎮痛方式，可為患者提供較為理想的鎮痛效果，已受到國內外廣泛關注。

本研究發現，全麻復合羅哌卡因腹橫肌神經阻滯在結直腸癌根治術中的鎮痛效果明顯。分析原因可能在于[14-16]：B超引導下腹橫肌神經阻滯是近年來臨床應用較多的一種新型改善患者術后疼痛的腹壁鎮痛手段，有利于阻斷腹壁前側的一系列感覺神經支配，進一步達到緩解術后疼痛的目的，可廣泛應用于各類腹部手術中。

羅哌卡因屬于長效酰胺類局部麻醉藥物之一，主要作用機制是通過阻斷鈉離子通道，繼而可逆性阻滯神經纖維沖動傳導，繼而發揮明顯的鎮痛作用，與全麻復合應用時產生的協同作用較好，亦能夠提高術后鎮痛的效果。此外，全麻復合羅哌卡因腹橫肌神經阻滯在改善結直腸癌根治術患者應激反應以及炎性反應中的效果顯著。究其原因可能是腹橫肌神經阻滯作為新型的麻醉鎮痛手段，主要是通過超聲圖像引導，明確腹橫肌平面位置，并選擇筋膜層給藥，可有效阻斷神經感覺傳遞，進一步減輕腹部皮膚、腹壁以及肌肉的疼痛感[17,18]。

羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，主要是通過阻斷神經興奮途徑減輕手術患者的疼痛以及應激反應，具有起效快、作用持久以及安全性較好等優勢。在全麻的基礎上復合羅哌卡因，可明顯減輕患者的術后疼痛，從而達到降低應激功能指標以及炎性因子水平的目的。另外，觀察組及對照組在惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留以及術后譫妄發生率方面對比均不明顯，提示了全麻復合羅哌卡因腹橫肌神經阻滯應用于結直腸癌根治術中的安全性較佳?？紤]原因可能在于[19,20]：腹橫肌神經阻滯主要是通過將局麻藥注入腹內斜肌以及腹橫肌間隙的筋膜平面，有效阻斷T7-L1脊神經前支產生的鎮痛作用，進一步為患者提供確切的鎮痛效果，從而有利于減少阿片類藥物的使用劑量以及相關不良反應。

綜上所述，全麻復合羅哌卡因腹橫肌神經阻滯應用于結直腸癌根治術中，可起到明顯的鎮痛效果，同時可在一定程度上減輕患者的應激反應以及炎性反應，不會增加不良反應發生風險，具有較高的臨床推廣應用價值。