院前低劑量川芎嗪對(duì)急性心力衰竭并發(fā)癥的預(yù)防價(jià)值

張?chǎng)H 孟昭斌

急性心力衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常導(dǎo)致的心肌收縮力降低，心臟負(fù)荷加重，心排血量驟降，肺循環(huán)壓力升高，周圍循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)充血，肺水腫，器官灌注不足及心源性休克的臨床綜合征[1]。該病起病急，危及生命，需緊急搶救[2]。早期急診搶救階段以改善血流動(dòng)力學(xué)、糾正低氧、改善癥狀、維護(hù)重要臟器灌注和功能、預(yù)防血栓栓塞為主要治療目標(biāo)[3]。但由于院前救治的資源限制，通常無法達(dá)到理想的救治效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎嗪具有增加心臟灌流量、促進(jìn)冠狀血管擴(kuò)張、改善微循環(huán)、防止肺栓塞等作用，常被用于臨床微循環(huán)異常搶救用藥[4]。但筆者發(fā)現(xiàn)很少有研究將其應(yīng)用于院前急救。為了探究川芎嗪救治心力衰竭的最佳時(shí)機(jī)和最優(yōu)條件，本研究創(chuàng)新性的將低劑量的川芎嗪于院前應(yīng)用于心力衰竭患者救治。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日～12月30日我院急診經(jīng)常規(guī)院前急診方案收治的急性心力衰竭患者35例為A組；2020年1月1日～12月1日我院急診采用院前低劑量川芎嗪+常規(guī)急救方案收治的急性心力衰竭的38例患者為B組。所有患者家屬簽署知情同意書，研究過程已通過本院倫理審查。2組患者入院時(shí)年齡、性別比、BMI、心率、MAP、APACHE Ⅱ評(píng)分和NYHA心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均根據(jù)《急性心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于急性心力衰竭急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)所有患者符合美國紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(3)均為首次發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有先天性心臟病者；(2)藥源性心力衰竭；(3)救護(hù)車到達(dá)前已死亡者；(4)藥物過敏者。

1.3 方法 接到急救電話后，通過家屬病情描述對(duì)疾病類型初步判斷并準(zhǔn)備知情同意書和相關(guān)藥品。救護(hù)車到達(dá)后，迅速評(píng)估患者情況，讓患者保持安靜，使患者采取臥位或者坐位，兩腿自然下垂，舌下含服硝酸甘油。后擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難癥狀，迅速肌肉或皮下注射嗎啡或杜冷丁。但對(duì)神志不清、休克、呼吸抑制合并肺部感染的患者及老年患者禁用。同時(shí)迅速給予加壓高流量氧氣6～8 L。A組患者行常規(guī)急診方案，B組患者于院前肌內(nèi)注射5～10 mg鹽酸川芎嗪[6]。所有患者入院后予以對(duì)癥治療，預(yù)防肺水腫、休克、暈厥、心臟驟停，保護(hù)器官功能等。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者基線資料：由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員于院前記錄2組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)，入院后立即進(jìn)行NYHA心功能分級(jí)評(píng)定。(2)于入院前和急救后各采集2 ml靜脈血，抗凝處理后于4℃，10 000 r/min離心10 min。取血清存于-80℃?zhèn)溆谩：蟛捎妹嘎?lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)觀察2組患者治療前和治療后血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)的表達(dá)量以評(píng)估心功能和血清炎癥水平。(3)觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括慢性支氣管炎、肺氣腫、心律失常、肝腎功能損傷、低鉀血癥、死亡等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后心功能比較 2組患者治療前CK-MB、cTnI、LVEF、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后CK-MB、cTnI、LVEF、NT-proBNP均降低，但B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后心功能比較

2.2 2組患者治療前后血清炎性因子比較 2組患者治療前hs-CRP、TNF-α、IL-1β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后hs-CRP、TNF-α、IL-1β均降低，但B組優(yōu)于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療過程中B組患者出現(xiàn)心律失常1例、低鉀血癥1例；A組患者出現(xiàn)慢性支氣管炎1例、肺氣腫1例、心律失常1例、肝腎功能損傷2例、低鉀血癥2例，均于對(duì)癥治療后恢復(fù)，2組患者均未見死亡。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)

3 討論

改善微循環(huán)，避免肺水腫是挽救急性期心力衰竭患者生命的關(guān)鍵[7]。雖然傳統(tǒng)急救措施能夠挽救絕大多數(shù)患者生命，但預(yù)后指標(biāo)不理想，如高炎反應(yīng)、心律失常、臟器功能損傷等不良事件。因此，早期藥物預(yù)防病情發(fā)展是必要的。

川芎嗪常用于治療閉塞性腦血管疾病，如腦缺血、腦血栓、腦栓塞和其他缺血性心血管疾病，如胸悶、心絞痛、心肌梗死等疾病[8]。具有抗血小板聚集、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)和腦血流量的作用[9]。但川芎嗪對(duì)急性起病的心力衰竭患者救治價(jià)值尚不明確。因此，本研究通過對(duì)急性心力衰竭患者院前應(yīng)用川芎嗪，觀察其院前急救價(jià)值。結(jié)果顯示，院前應(yīng)用川芎嗪有助于保護(hù)患者心功能，促進(jìn)心功能恢復(fù)。這可能是由于川芎嗪能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少心肌氧耗，提高心肌收縮力，從而達(dá)到保護(hù)心功能的作用。有研究指出，川芎嗪能夠被心肌細(xì)胞表面離子通道型G蛋白受體識(shí)別，使得Gα亞基與三磷酸鳥苷(GTP)結(jié)合并活化，活化的Gα-GTP促使心肌細(xì)胞膜表面K+通道開放，使得K+外流，進(jìn)而使得心肌收縮頻率降低，收縮力增強(qiáng)[10,11]。

除此之外，川芎嗪可以抑制JAK/STAT通路中JAK磷酸化，從而抑制STAT四聚體入核并調(diào)控炎性因子表達(dá)[12-14]。體現(xiàn)在hs-CRP、IL-1和TNF-α的表達(dá)水平降低。炎性因子降低是減輕心肌炎性損傷的關(guān)鍵，進(jìn)而保護(hù)心功能。而本研究結(jié)果顯示，川芎嗪治療的患者治療后具有更低的炎性因子，與上述證據(jù)相符。既往研究顯示，高炎反應(yīng)是導(dǎo)致心律失常、房室早搏和肝腎功能損傷的危險(xiǎn)因素之一[15-17]。推測(cè)川芎嗪能夠通過抑制炎性因子表達(dá)而減少不良事件發(fā)生。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組略低于A組，這可能是由于樣本量較少所致。后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)局。

綜上所述，院前應(yīng)用低劑量川芎嗪能夠保護(hù)急性心力衰竭患者心功能，抑制患者血清炎性因子表達(dá)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠。