聲觸診組織量化成像技術對局灶型亞急性甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷價值

劉海珍， 李照喜， 郁春紅， 師明莉， 李震宇， 朱繪繪

上海市華東療養院物理診斷科，無錫 214000

亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis，SAT)是一種自限性疾病，發病率約為4.9/10萬。病程長短不一，一般2～3個月，常繼發于上呼吸道感染、病毒性腮腺炎等[1]。根據起病急驟、發熱等全身癥狀及頸前區疼痛、甲狀腺腫大而且質硬，結合血沉顯著增快，血清三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的“分離現象”可診斷本病[2]。但近年來，隨著高頻超聲在頸部檢查的廣泛應用，部分無典型癥狀、起病隱匿的SAT，特別是超聲上表現為結節樣病灶的局灶型SAT[3]，在聲像圖上與經典的局灶型SAT的斑片狀低回聲表現不同，其結節的立體感更強，具有極低回聲、邊緣不光整、內部呈實性成分等惡性特征，極易被誤診為甲狀腺惡性腫瘤[4]。本文回顧性分析我院2017年4月至2019年4月健康體檢中被誤診為甲狀腺癌的27例局灶型SAT與30例同期病理證實為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的常規超聲聲像圖特征及聲觸診組織量化成像技術(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)進行對比分析。以期提高超聲對局灶型SAT的診斷水平，從而減少誤診及不必要的手術。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2017年4月至2019年4月健康體檢中誤診為甲狀腺惡性腫瘤的局灶型SAT患者資料。共納入27例，其中女18例，男9例，年齡28～67歲，平均48.2歲。選取同期經手術病理證實的PTC患者30例作為對照組，其中女17例，男13例，年齡29～62歲，平均45.3歲，且對照組的腫瘤最小者最大徑約7 mm，最大者最大徑不超過20 mm。本研究經我院倫理委員會批準(2020003)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：經細針穿刺活檢或術后病理證實為SAT；病灶最大徑為10～20 mm。排除標準：無最終病理結果及圖像資料不全者。

1.2 儀器與方法 采用Acuson S3000型超聲診斷儀(西門子，德國)，配備有聲輻射力脈沖VTIQ成像軟件，線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用灰階超聲進行甲狀腺連續掃查，觀察病變累及范圍、大小、形態、內部回聲、邊緣、有無衰減、有無鈣化及結節內部及周邊血流分布情況，并計算縱橫比值，取甲狀腺縱切面病灶最大面及圖像最清晰時切換至VTIQ模式，囑咐患者屏住呼吸，采集質量模式圖，當圖像呈綠色均勻分布時，表示質量良好，調至速度模式，將ROI放置于病灶內部不同區域測量7組剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，盡量避開病灶內部鈣化區，取平均值代表結節的SWV測值。留取灰階超聲圖像、VTIQ圖像并貯存于硬盤內。常規超聲灰階圖像按照Kwak[5]的經典TI-RADS分類法對甲狀腺結節進行TI-RADS分類。

1.3 統計學處理 采用STATA 10.0統計軟件，計數資料率的比較采用χ2檢驗，理論數小于5時采用Fisher確切概率法。局灶型SAT與PTC結節的SWV平均值比較采用獨立樣本t檢驗，以病理結果為金標準，計算SWV鑒別診斷的敏感性、特異度及準確率，取Youden指數最高者為SWV鑒別診斷的界點。結合SWV檢測結果對甲狀腺結節灰階圖像的TI-RADS分類進行校正：對于SWV測值大于界點值的甲狀腺結節，TI-RADS分類下調一級；SWV測值小于界點值的甲狀腺結節，TI-RADS分類保持不變。TI-RADS分類校正前后與病理結果比較，繪制ROC曲線，曲線下面積比較采用Z檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 局灶型SAT與PTC的聲像圖表現 結果(表1、圖1、圖2)顯示，2組病例出現顯著低回聲、縱橫比≥l、血流信號的比例，差異無統計學意義。2組出現邊緣模糊、鈣化的差異存在統計學意義(P<0.05)，SAT組多表現為邊緣模糊，而PTC組病灶多邊緣銳利、清晰，且多伴有鈣化。此外，局灶型SAT組有9例結節出現回聲向心性減低，7例結節內部呈低回聲夾雜斑片狀類似正常甲狀腺回聲增強區，而PTC組均無此超聲特點(P<0.05)。局灶型SAT術前為TI-RADS 4C類21例，TI-RADS 4B類6例。而PTC組術前TI-RADS 4C類結節19例，4B類結節4例，TI-RADS 5類結節7例。

表1 局灶型SAT組和PTC組聲像圖特征比較

圖1 局灶型SAT組典型病例的二維超聲圖像及VTIQ檢測圖

A：常規超聲聲像圖，病灶大小12 mm×8 mm，呈結節狀，形態不規則，邊界欠清，內部回聲不均勻，低回聲內夾雜斑片狀高回聲，術前TI-RADS分類為TI-RADS 4B類；B：VTIQ的質量模式圖，病灶區顯示為均勻的綠色，彈性質量較好；C：VTIQ速度模式圖,病灶區顯示為以紅、黃色相間不均勻分布(表示質地較硬)，病灶周邊組織顯示為淡綠色或淺藍色(表示質地較軟)，結節測值7組，平均值為5.32 m/s，因其大于界點值，故TI-RADS分類可下調為4A類；D：患者病灶H-E染色結果，甲狀腺濾泡破壞，見多量多核巨細胞伴肉芽腫形成，濾泡間淋巴細胞浸潤. Original magnification: ×200

圖2 PTC組典型病例的二維超聲圖像及VTIQ檢測圖

A：常規超聲聲像圖，病灶大小6 mm×5 mm，呈結節狀，形態不規則，邊緣欠清，內部回聲不均勻，似可見點狀強回聲，TI-RADS分類為TI-RADS 4C類；B：VTIQ的質量模式圖，病灶區顯示為均勻的綠色，彈性質量較好；C：VTIQ速度模式圖,顯示為以紅、黃色相間不均勻分布，表示質地較硬，結節周邊組織顯示為淡綠色，代表質地較軟，結節測值7組，平均值為3.08 m/s，因其小于界點值，故TI-RADS分類保持不變，仍為TI-RADS 4C類；D：患者病灶H-E染色結果，濾泡型甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺濾泡上皮呈乳頭狀增生，細胞核有異型，部分呈毛玻璃樣，間質纖維組織增生，間質內見淋巴濾泡形成及灶性淋巴細胞浸潤. Original magnification: ×100

2.2 PTC組病理結果 本組30例甲狀腺癌組均為PTC，包括2個亞型，21例為經典型乳頭狀癌，9例為濾泡型乳頭狀癌。具體病理結構特點如表2。

表2 30例PTC病理學特征分析

2.3 聲脈沖輻射力對結節測定結果 局灶型SAT病變內SWV平均值為(4.23±0.89) m/s，PTC結節內SWV平均值為(3.12±0.26)m/s，局灶型SAT組SWV速度較高，提示硬度較硬，且差異有統計學意義(P<0.05)。以病理結果為金標準，SWV鑒別兩者的界點為SWV=3.58 m/s，此時Youden指數最高，敏感度、特異度、準確率分別為74.1%、90%和70.1%，SWV鑒別兩者的ROC曲線下面積為0.84，見圖3。

圖3 SWV鑒別診斷局灶型SAT和PTC的ROC曲線

2.4 SWV對TI-RADS校正前后比較 由于單一用SWV值鑒別診斷局灶型SAT和PTC，數值越高越懷疑局灶型SAT，越低則越懷疑PTC。但這和日常診斷經驗相反，因此診斷還是結合了TI-RADS分類診斷，如果SWV大于3.58 m/s，僅僅是將甲狀腺結節TI-RADS分類下調一級。本組中總計22個結節從TI-RADS 4C類調整為4B，調整后ROC曲線面積由0.55上升為0.77，兩者之間差異具有統計學意義(χ2=19.83，P=0.000)，見圖4。

圖4 SWV對TI-RADS分類校正前后AUC比較

3 討 論

局灶型SAT是病變范圍較局限的SAT，常不伴有頸部不適、疼痛等癥狀，且病毒感染史不明顯，大部分為頸部超聲檢查意外發現，其二維超聲聲像圖表現與PTC相比，均為低回聲結節，形態不規則，病灶內部見豐富血流信號，極易誤診為惡性。本研究結果顯示，兩組之間在形態、回聲、縱橫比、彩色血流特點上均無統計學差異(P<0.05)，說明局灶型SAT與PTC聲像圖之間存在交叉重疊。

二維聲像圖中，局灶型SAT組出現邊緣模糊明顯高于PTC組，可能與SAT周邊組織的炎性水腫更明顯有關。此外，局灶型SAT組有9例結節出現回聲向心性減低，7例結節內部呈低回聲夾雜斑片狀甲狀腺正常組織的高回聲，而PTC組均無此超聲特點(P<0.05)。PAN等[4]認為回聲向心性減低征象可能與SAT急性期呈低回聲，至恢復期低回聲區縮小，回聲逐漸恢復至等回聲的變化有關，超聲上則會出現回聲向心性減低改變。病灶內部夾雜斑片狀類似甲狀腺正常組織的高回聲這一征象，本研究推測可能與炎癥初期炎性細胞浸潤范圍較局限、病變區域內殘存部分正常甲狀腺組織有關。雖然病灶邊緣模糊、向心性減低改變、內部夾雜斑片狀類似甲狀腺正常組織的高回聲有助于SAT的診斷，但這些征象的判讀高度依賴于超聲醫師的診斷經驗。

在局灶型SAT與PTC二維超聲特點存在重疊的情況下，需要有新的超聲技術對兩者進行鑒別診斷。VTIQ技術作為一種新型剪切波彈性成像技術，可較為客觀地反映病變組織內部各區域的不同硬度。其測量范圍寬，可以在同一幀速度圖像上測量多組數據，更準確、全面地反映病變組織內部的實際情況[6]。本研究結果表明，局灶型SAT與PTC的SWV的平均值差異有統計學意義(P<0.05)。

以往研究[7-11]認為，病變的硬度常反映病變的良惡性，甲狀腺癌質地較甲狀腺良性結節硬。主要因為結節性甲狀腺腫等良性病變主要病理改變為甲狀腺濾泡增生，腺泡內充滿膠質成分，病變質地較軟；PTC因腫瘤組織內纖維血管間質及呈同心圓排列的砂礫體、纖維成分增多等病理特點使得組織硬度增加。然而，本研究結果顯示，SAT組硬度明顯高于PTC組，究其原因可能為PTC組病理特征中乳頭狀生長較多，核重疊，核溝比率較高，而砂礫體鈣化比率較低，故本組甲狀腺乳頭狀癌的SWV的平均值偏低。而SAT雖然是一種良性病變，但炎性細胞大量浸潤，濾泡破壞，膠質從濾泡中溢出，多核巨細胞包繞形成肉芽腫，這些特殊病理改變加上炎癥反應引起的水腫,使病變組織明顯變硬。既往研究[12]報道，聲脈沖輻射力鑒別甲狀腺結節良惡性的界點值基本位于2～3 m/s這個范圍之內，這個硬度范圍內的甲狀腺結節[13]，通常被稱為聲脈沖輻射力“灰帶”結節。對于硬度特別高，且沒有鈣化的甲狀腺低回聲結節，要懷疑SAT的可能。

本研究尚存在一定局限性：PTC組均為體檢意外發現，大部分為微小癌，病例存在選擇性偏差；有文獻[14-15]報道，SAT的硬度與疾病所處的病程、病變范圍都密切相關，而本研究因病例較少未能對病灶按照病程進行分組研究。因此，進一步的研究還需要大樣本的多中心研究。

綜上所述，局灶型SAT與PTC超聲圖像特征存在交叉重疊現象，易誤診為甲狀腺惡性腫瘤。二維聲像圖特點中，結節邊界模糊，內部呈低回聲夾雜斑片狀高回聲、向心性回聲減低有助于局灶型SAT與PTC的鑒別診斷。但這些征象的判讀高度依賴超聲醫師的診斷經驗。VTIQ能夠定量測量SAT患者的病灶硬度，根據VTIQ測值對TI-RADS分類進行校正，可提高對兩者鑒別診斷的準確率，具有一定的輔助診斷價值。