完善全民健康支持體系：商業健康保險稅收優惠政策分析

盧 佳，邵海亞 ， 彭 翔

1南京醫科大學兒科學院，江蘇南京，211166；2南京醫科大學口腔醫學院，江蘇南京，211166；3南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇南京，210023

2016年，習近平主席在全國衛生與健康大會上提出“將健康融入所有政策”。2017年，中共十九大報告專門論述實施健康中國戰略，提出要不斷完善國民健康政策，更好地為人民群眾提供全方位、全周期健康服務。近年來，我國社會醫療保險制度不斷完善，保障水平不斷提高。商業保險與社會保險都是對風險的保障[1]，在我國多層次醫療保險體系中扮演著重要角色，進一步發展商業健康保險成為深化醫療衛生體制改革、完善醫療保險體系，真正體現“保險姓保”的必須之舉[2]。個人所得稅優惠政策可以通過避稅效應和示范效應來刺激人們對商業健康保險的需求，促進潛在購買力向現實消費需求的轉變，從而拉動商業健康保險發展。為了構建多層次醫療保險體系，以稅收優惠為紐帶，為廣大群眾提供實惠、全面的健康保障，推動供給側改革，促進經濟提質增效[3]，我國出臺了商業健康保險個人所得稅優惠政策。在近年來關于稅優健康保險的研究中，學者們提到了稅優健康保險的發展不如預期理想[2,4-5]，對其原因的探討主要是從稅收制度不完善、保險公司供給不積極和消費者需求不足3個方面展開[6]。政策建議方面，有學者提出提高免稅限額等對策[7]，也有學者認為從簡化免稅流程、擴大宣傳等外圍問題入手更現實[8]。本文對商業健康保險稅收優惠政策進行分析，針對政策遇到的問題，從政策的“初心”出發以系統思維探討改進的策略，為完善我國全民健康支持體系提出建議。

1 商業健康保險稅收優惠政策概況

1.1 政策歷程

2013年，國務院文件提出探索健康保險有關稅收政策；2016年1月1日起，開始在北京、上海、天津、重慶4個直轄市全市范圍內，以及在其他省、自治區選定的人口規模較大、綜合管理能力較強的城市中開始進行商業健康保險個人所得稅優惠政策試點；2017年7月1日起，將試點政策推廣到全國范圍實施。見表1。

表1 商業健康保險稅收優惠政策形成歷程

1.2 政策基本內容

商業健康保險稅收優惠政策試點的核心內容是：在計算當年(月)個人所得稅應納稅所得額時，予以稅前扣除，扣除限額為2400元/年(200元/月)。此外，政策還對稅優健康保險的適用對象、產品規范和條件、稅收征管、部門協作等方面的內容做了明確規定。

2 實施商業健康保險稅收優惠政策的現實依據

2.1 我國社會醫療保險基金的風險增大

我國社會醫療保險由職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險組成，后兩者于2016年開始整合為城鄉居民基本醫療保險。由于醫療費用的上升和社會醫療保險保障水平的剛性增長，我國各地在社會醫療保險基金的支出上都面臨較大壓力[9-10]，甚至存在收不抵支的風險[11-12]。更為嚴峻的是，社會醫療保險基金的收支風險在一些地方已經凸顯出來，近年來每年都有數以百計的統籌地區當期征繳收不抵支，其中有數十個地區耗盡歷年累積結余[13]。

2.2 社會醫療保險的籌資水平增長受到限制

為了減輕企業負擔，我國連續采取了減稅降費措施，在國家層面，醫療保險以外的另外四項社會保險都已降低繳費費率，由各地根據基金結余情況采取階段性降低措施。上海、天津等地已經開始降低職工基本醫療保險單位繳費費率。雖然降低繳費率是在確保參保人員醫保待遇水平不受影響前提下進行，但也限制了社會醫療保險基金的增長空間。見表2。

表2 近年來我國社會保險費率降低措施

2.3 商業健康保險的發展相對不足

我國在早期設計醫療保險體系時，未充分考慮商業保險的作用，形成了重社保輕商保的制度事實[14]。根據稅優健康保險政策全面實施前的2013-2017年數據，商業健康保險理賠和給付總額與城鎮基本醫療保險支出的差距仍然很大，不足后者十分之一。這反映了商業保險作為我國社會保障體系的重要補充手段還有發展空間。見表3。

表3 2013-2017年城鎮基本醫療保險和商業健康保險收支情況

2.4 政府財政存在潛在壓力

在我國，政府對社會醫療保險的籌資提供財政補貼，尤其是對居民基本醫療保險籌資進行直接經費支持。而根據《中華人民共和國社會保險法》第65條的規定，當醫療保險基金支付不足時，縣級以上人民政府需要承擔補貼責任，即政府財政需要承擔部分社會醫療保險基金的籌資壓力，而未來如果社會醫療保險基金出現收不抵支的情況，最終還是由政府財政來承擔填補缺口的責任。商業健康保險個人所得稅優惠政策雖然會在目前減少政府的財政收入，但如果商業健康保險能夠成為基本醫療保險的有效補充，將會對政府未來財政收支具有積極作用。

綜上所述，商業健康保險個人所得稅優惠政策的核心目的在于通過隱性的政府財政補助，刺激公眾對商業健康保險的需求。一方面通過提高公眾個人健康風險意識和抵御健康風險能力、減輕社會醫療保險保障水平增長的壓力，另一方面也有利于構建基本醫療保險、企業補充醫療保險、稅優健康保險等多層次醫療保險體系，提高醫療保障水平，最終減輕參保群眾的醫療負擔。

3 商業健康保險稅收優惠政策的理論意義

3.1 稅收優惠政策使商業健康保險具有準公共物品的屬性

公共物品的經典定義是由薩繆爾森于1954年提出，是指每個人對這種物品的消費，都不會導致其他人對該種物品消費的減少。后續學者對公共物品的概念進行了不斷延拓。布坎南[15]認為，公共物品與物品的物理特性沒有關系，公共物品理論實際上反映了一種制度層面的安排。布坎南強調要按物品實際被供給的方式，而不是按照描述性特征的方式分類，這已經與薩繆爾森在物品消費視角的定義有了明顯區別。根據公共物品概念的延拓，需要結合商品的供給方式認識商品的物品屬性。

有學者指出，商業健康保險的發展應當是由政府推動的，走自上而下的發展路徑[16]。事實上，對商業健康保險給予稅收優惠政策在各國普遍施行，只是優惠程度存在差異。已經由政府提供了較高保障水平的國家，商業健康保險的稅收優惠力度相對較小，如德國(社會醫療保險模式)和英國(國家醫療保險模式)；如果個人承擔更多的醫療保障責任，則國家給予的稅收優惠力度較大，如美國(商業醫療保險模式)和新加坡(儲蓄醫療保險模式)。在我國，此次國家對個人購買商業健康保險給予相應的稅收優惠，是我國首次對納稅人個人在社會保險及公積金繳費額之外進行稅優列支，具有標志性的意義。

商業健康保險原本屬于私人物品，購買商業健康保險屬于消費者個人行為。而對商業健康保險給予個人所得稅優惠，是國家將一定的財政收入進行讓渡，部分改變了商業健康保險的供給方式，使得稅優健康保險產品具有準公共物品的性質。這表明政府通過政策引領，從制度層面推動商業健康保險的發展，如此一來，商業健康保險不僅是對社會醫療保險的“有益補充”，也成為了我國醫療保險體系的重要組成部分。

3.2 稅收優惠政策有效聯合政府和市場的力量

中共十九大報告中指出要使市場在資源配置中起決定性作用，更好發揮政府作用。在醫療保險領域也存在處理好政府與市場關系的要求。社會醫療保險制度由國家建立，這意味著國家對參保人員承諾其在患病情況下有獲得國家和社會物質幫助的權利。為了確保參保人員的權益，社會醫療保險只能以保障基本醫療為原則，堅持“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余”的準則。盡管隨著經濟發展水平和國家財政支持能力的提高，社會醫療保險也應不斷提高保障水平，但社會醫療保險終究是“有限”保險。

實行稅收優惠政策是發揮市場作用、發展商業健康保險的重要政策工具。實施商業健康保險個人所得稅優惠政策，是政府利用稅收調節機制進一步深化醫療衛生體制改革的舉措，其政策含義是充分發揮市場的力量提高國民醫療保障水平。根據“多投多保，少投少保”的原則，使個人的醫療保險需求在市場中得到充分滿足。這有利于加快健全全民醫保體系，更好解決“看病貴”的問題。

因此，稅收是聯系國家責任與市場經濟活動的紐帶，國家出臺商業健康險個人所得稅優惠政策，實際上是對個人購買商業健康保險進行隱性財政補助。通過稅收優惠政策促進商業健康保險的發展，傳遞了國家扶持健康保險行業發展的信號，體現了尊重市場規律、發揮市場對資源配置決定性作用的要求，用政府與市場的合力更好托舉民生。

3.3 稅收優惠政策促使福利來源從企業福利向個人福利延伸

根據福利多元主義的觀點，福利的來源應當多元化。在西方國家進入工業化之后，國家曾經是福利的主要來源。在20世紀70年代，福利國家遭遇福利危機之后，市場、家庭、志愿組織等逐漸成為了新的福利來源。商業健康險個人所得稅優惠政策體現了從企業福利向個人福利的延伸。

過去，在我國政府建立的社會醫療保險之外，還有企業補充醫療保險的制度安排。企業補充醫療保險與稅優健康保險稅收優惠對象有所不同，公司為員工建立補充醫療保險，如果提取的金額低于工資總額的5%，則從成本中列支。這是針對企業的稅收優惠政策；稅優健康保險是針對納稅人個人的一項政策福利，稅收優惠體現在個人所得稅方面，是針對個人的稅收優惠政策。

由于企業可以根據自身條件為職工建立補充醫療保險，并不是企業的強制性責任，因此并非所有企業的職工都能享受到企業補充醫療保險這一福利。而稅優健康保險是普惠性的，由個人購買即可免稅。從企業福利向個人福利延伸，是國家為進一步完善多層次醫療保險體系而采取的舉措，意味著福利來源更加廣泛，整體保障水平更高。

3.4 稅收優惠政策有利于政府嚴格管理稅優健康保險產品

我國原本對商業保險就有嚴格的監管，而稅優健康保險產品由于享受國家稅收優惠政策，是國家牽頭建立的醫療保險體系的一部分，其費率、條款和利潤水平都受到監管部門的嚴格管控。商業健康保險個人所得稅試點政策同時發布了個人稅收優惠型健康保險產品指引框架及示范條款，由保險公司參照設計開發稅優健康保險產品。

相關政策突破了既往商業健康保險的規則，規定保險公司不得因既往病史拒絕投保人，并要保證續保。其依據就是稅收優惠政策是針對所有納稅人的，不能因為保險公司的拒保而使納稅人無法享受國家稅收優惠。另外國家給予保險行業扶持政策，保險行業也應承擔公益性責任，使參保者享受到政策實惠。

相關政策還規定，保險公司在設計稅優健康保險產品時合理定價，應遵循保障為主、薄利經營原則。對于保險簡單賠付率低于80%的，保險公司需將差額部分返還被保險人。目的是加強對保險公司的賠付管理監督，做到應賠盡賠，保障受保人權益，使讓渡的財政收入發揮最大效力。

4 目前商業健康保險稅收優惠政策實施存在的問題

4.1 對商業健康保險的促進作用有限

2016年2月14日，中國保險監督管理委員會公布了首批共3家獲批經營稅優健康保險業務的公司名單，至2017年7月4日擴展到30家保險公司。然而根據國家稅務總局發布的數據，2017年前3季度，共有30萬人次辦理了商業健康保險稅前扣除。這反映出盡管個人稅收減免的政策效應比較明顯，但稅優健康保險業務規模還十分有限。在后續增長速度上，2018年累計稅優健康保險保費同比增速為58.10%，2019年降低至15.86%，2020年1-6月更是下降到了-23%[17]，市場增速呈現顯著放緩趨勢。

4.2 缺乏對企業的稅收優惠激勵

目前，企業提供稅優健康保險的動力不足。由于國家規定稅優健康保險允許帶病投保、不設免賠額，還規定了保額、賠付率等核心要素，導致目前保險公司銷售稅優健康保險產品幾乎沒有利潤，甚至可能出現虧損。而且目前政策的稅收優惠是針對消費者的個人所得稅優惠，并不是針對保險公司。因此各家保險公司設計、銷售稅優健康保險時較為謹慎，產品推廣力度不夠，導致消費者對于稅優健康保險缺乏認知，從而導致市場反應不足。

4.3 對個人的稅收優惠激勵不足

目前稅優健康保險的免稅限額是2400元/年，這一優惠力度較小，使稅收優惠政策對健康保險投保需求的影響效果不明顯。而且納稅人群多為經濟發達地區的相對富有人群，政策未能覆蓋更加需要享受優惠的低收入人群[18]，導致了機會不公平的發生。此外，由于我國個人所得稅由納稅人工作單位代扣代繳，職工個人自行購買稅優健康保險的，在獲得保險公司保單憑證后還需要提供給單位，以便單位進行稅前列支。手續上的繁瑣也在一定程度上影響了納稅人購買稅優健康保險的意愿。

4.4 稅收的引導作用不明顯

由于商業健康保險與社會基本醫療保險、大病保險、企業補充醫療保險的保障范圍存在一定程度的重合，會降低消費者對商業健康保險的需求，因此需要通過稅收政策加以引導，使商業保險介入其他保險形式保障不足的領域。然而，目前的稅收優惠還是限于一般的醫療保險產品，種類單一，對于現有社會醫療保險尚未涉及的長期照護、醫養結合等領域也未有關注，無法滿足客戶多元化需求，并且對僅有的保險產品的保險金額、報銷目錄也進行了嚴格限制[19]。另外，投保人需承擔稅優健康保險包含的醫療保險和個人賬戶積累責任，風險保險外的資金也僅能用于退休后購買商業健康保險和個人自付醫療費用支出，靈活性低。稅優政策未能全方位充分發揮其引導作用，商業健康保險作為社會保障體系的重要支柱補位欠佳。

5 完善商業健康保險稅收優惠政策的建議

5.1 通過稅收政策促進商業健康保險擴大規模

購買需求的達成需要居民同時具備購買力和購買意愿。首先，要發展區域經濟，提高居民生活水平，促進購買力的提升。大力提倡團體健康保險、企業購買補充醫療保險等，以滿足員工多層次、多樣化健康需求，促進商業保險業務規模的擴大。其次，國家層面和監管部門層面要加大商業稅優健康保險的宣傳力度，充分利用網絡、電視、報紙等媒介，加強政策宣傳，擴大政策的影響力，提高納稅人群的認知程度。當前，世界人口老齡化加劇，老年人群作為商業健康保險的重要參保群體，尤其要加大對其宣傳教育力度，改變普遍存在的“潛在需求多，實際需求少”現象[20]。

5.2 增加對保險公司的稅收激勵

為進一步推進、完善商業保險稅優政策，不僅要完善針對投保人的稅優政策，還要實行激勵機制、完善設計方案以提高保險公司的參與積極性[21]。保險行業的發展具有積極的正外部性，尤其是承辦稅優健康保險的保險公司也承擔了健全多層次醫療保險體系的責任。在營業稅稅制下，有對保險公司1 年期以上健康保險業務相關保險免征營業稅的規定。在“營改增”之后，應當考慮對稅優健康保險業務免征增值稅，保持對保險公司稅收優惠政策的連續性，支持保險行業在全民醫保中發揮更加積極的作用。

5.3 加強對個人的稅收激勵

科學設定免征額度。個人所得稅優惠政策的核心在于稅收優惠額度，隨著商業健康保險個人所得稅優惠政策的進一步推進，可以適時提高免征額度，尤其是可以考慮設定差異化的免征額度，對收入低、年齡大、醫療負擔重的納稅人規定較高的免征額度，從而發揮更大的激勵作用。

建議考慮征收懲罰性稅金。作為負責任的公民，個人有在政府幫助下參加多層次醫療保險體系的義務，如果不履行義務則可能受到懲罰。例如澳大利亞對不購買商業健康保險的中高收入人群征收1.0%-1.5%的懲罰性稅金。因為為健康承擔責任也是公民自身的義務，我國也可以考慮適時征收懲罰性稅金，激勵公民為自身健康負責。

同時，家庭內部更容易達成一致意見，建議健康險個人稅優制度允許以家庭為單位進行綜合申報，以此簡化操作，并允許為直系親屬投保，擴大投保范圍，推動稅優健康保險發展。

5.4 通過稅收政策引導健康保險創新

保險公司應在政策的指引下，不斷設計、完善更加符合人民群眾需求的稅優型健康保險，注重提供適合不同人群的多樣化保險產品[19]。同時，未來可以通過稅收優惠政策引導需求和供給，促進健康保險產品與健康管理服務相結合，促使保險公司在經營稅優健康保險之外為投保人提供系統的預防、護理、保健、疾病管理等服務，減少投保人患病的可能性從而減少疾病損失、減少醫療費用賠付，在增加投保人健康收益的同時增加保險公司自身盈余。