新形勢下我國繼續醫學教育的挑戰、鏡鑒與對策

陳思鏵 ，錢衛國 ，席 彪

1河北醫科大學醫教協同與醫學教育研究中心，河北石家莊，050017；2河北省衛生健康委員會科技教育與國際合作處，河北石家莊，050057

繼續醫學教育(continuing medical education，CME)，是在醫學院校教育和畢業后醫學教育完成后，臨床醫務人員參加的一切正式或非正式的教育培訓活動[1]。從教育范圍上看，繼續醫學教育屬于醫學教育連續統一體的一部分，其根本屬性也是按一種社會需求系統培養醫藥衛生人才的教育活動。狹義的繼續醫學教育的對象為住院醫師規范化培訓合格后的醫師，其教育目的是提高醫療工作者的知識和技能，以更好地對患者的需要做出響應。廣義的繼續醫學教育對象則包括各層次、各專業的衛生技術人員，其教育的主要內容也依據各類專業衛生技術人員的實際需要而定，多注重針對性、實用性和先進性。繼續醫學教育不同于本科醫學教育和畢業后醫學教育，主要以自我學習和基于實踐的學習活動為主，而不只是在督導下的培訓。繼續醫學教育始于20世紀20年代的歐美等地區的發達國家，于50年代后得到迅速發展。在現有的繼續醫學教育研究中，國內外不少研究者從宏觀、中觀和微觀的角度，分別關注了繼續醫學教育的制度建設、模式變革、管理實踐、學習過程及教學改進等方面[2]。如有學者從宏觀視角出發，通過比較、研究及分析中外繼續醫學教育模式的差異與借鑒[3]；還有學者從中觀視角關注基層醫務人員的繼續醫學教育狀況，在發現問題與不足的同時提出改進建議與對策[4]；更多的學者從微觀角度，闡述一種新的教育方法或技術在繼續醫學教育實踐中的作用[5]。綜合來看，雖然近年來關于繼續醫學教育發展的課題研究越來越多，但其中多是對于宏觀的制度政策研究或微觀的實踐應用研究，對于繼續醫學教育發展理念的有關理論研究與探討尚不多見。新形勢下的繼續醫學教育發展，正從以教師為中心的傳統模式轉變為更注重學習者需求和患者需求的模式[6]，這種轉變需要相關管理者、教育者和學習者共同參與其中并改變以往觀念，使繼續醫學教育更注重實際工作中的需求與患者需求，最終提高醫療質量。因此，在以上研究背景下，對于繼續醫學教育發展理念的有關理論研究有其特殊的價值與指導意義。

作為醫學教育連續統一體的最終環節，繼續醫學教育體現了終身教育的理念，即醫學人才要在持續的職業發展中不斷成長，以應對醫學實踐的挑戰。因此，繼續醫學教育更應該時刻跟進社會發展的需要，滿足在職衛生技術人員對提升職業素質和實現職業發展的需要，最終服務于患者的健康和社會衛生事業。雖然越來越多的國家已經把繼續醫學教育作為一項基本醫學教育制度來執行，但面對當代社會需求的迅速轉變，人們對繼續醫學教育以往的認知和觀念受到極大挑戰，如傳統的繼續醫學教育模式及教學方法難以滿足新的發展要求，繼續職業發展(continuing professional development，CPD)這一術語被引入。特別是在我國推行實施健康中國戰略以來，醫學教育的地位更加凸顯，同時對在職醫療衛生人才職業發展與服務質量的關注度更加提升[7]。而2020年新冠肺炎疫情在全球爆發，對疫情的防控工作隨之進入常態化，在此新形勢下，我國現有的繼續醫學教育體系需要應對更多新的挑戰，尤其需要協助廣大臨床醫護人員在科學有效的公共衛生防護工作與日常的專業診療工作之間取得平衡[8]，這些新形勢下的新需求無疑會加速對已有繼續醫學教育體系的改革進程。基于以上現實背景，研究繼續醫學教育發展進程中的理念轉變等關鍵問題，同時借鑒國際上的先進經驗提出適合自身發展的思考建議與對策，以為我國繼續醫學教育改革的后續理論研究、發展走向研究與有關政策制定提供參考借鑒，正是本研究的目的所在。

1 問題、挑戰與觀念的改變

我國繼續醫學教育體系的建立始于20世紀80年代，曾借鑒了一些工業化國家的先進經驗。但隨著繼續醫學教育需求的變化和醫學等科技水平的發展，我們對繼續醫學教育的認知也在不斷改變，且國情不同，關注的問題不同，對繼續醫學教育的理解、觀念也不盡相同。以下從教育體系中管理者、教育者、受教育者的角度加以分類和辨析，以便更好地說明問題所在。

基于以上背景，繼續醫學教育的良好開展，最終需要以社會衛生需求和醫務人員職業發展需求為導向。而與其他醫學教育形式相比，繼續醫學教育的教育者和管理者們可能更需要充分理解學習者的學習需求。如醫師執業受到職業環境、壓力、責任等社會因素的影響[9]，在這些影響下，臨床醫生的受教育需求也在發生改變。那么真實的需求從何而來？如何發現潛在的需求、滿足現實的需求以及引導未來的需求？如何提高繼續醫學教育的針對性和有效性？繼續醫學教育性質上屬于成人學習項目，且教育活動多是在真實的社會環境中完成的。因此，以上問題的回答需要基于更契合的教育社會學視角，運用成人學習的有關理論，分析繼續醫學教育活動中學習者、教育者和管理者三種社會角色的互動關系。

成人學習理論強調以問題為中心的學習，認為成人學習者有能力管理自身的學習，并且其學習需求的變化與多樣的社會角色及自身定位相關聯[10]。這與醫學繼續教育領域尤為契合，在其教育過程中，教育者與學習者作為共同的探討者彼此之間存有精神上的互動。而這一形式的學習產生較高效率的關鍵在于溝通與互動。其中“溝通”主要指人際溝通，它是人與人之間的信息交流過程。溝通往往是直接的、面對面的信息交流。“互動”即社會互動，多指個體或群體間通過認知、行為方面的交流而產生的心理或行為方面的相互影響。包括人的教育活動在內的諸多社會活動，必須相互結成一定的社會關系才能進行，彼此間相互依存、互相協作。人的社會性，也通過互動的形式得以表現[11]。如果說人際溝通，是促成多元化需求表達的前提，那么社會互動就是滿足需求、引導需求的重要步驟。

1.1 教育管理者的認知問題

歷史上，繼續醫學教育制度的建立和相關法律條文的推出，在各個國家都不盡相同。各國教育管理者們，根據本國國情，制定與其相適應的組織管理、培養模式、資格認定等一系列具體政策措施。而教育管理者或者教育政策制定者認知上所帶來的偏差與問題，會影響教育活動的開展和成效。這里僅以美國與我國在繼續醫學教育定義(或標準)上的差異加以說明。

1972年，美國醫學界逐漸形成了醫學教育連續統一體的概念共識，其中對繼續醫學教育的概念描述為：一種通過培訓臨床醫務人員從而提高衛生保健質量的教育活動，其內容包括基礎醫學和衛生服務的組織與管理。之后在1983年美國醫學會的文件中，繼續醫學教育被定義為：是為發展和增強醫生服務與患者良性互動而需要的各方面專業能力的教育活動[12]。相比之下，我國根據國情發展，逐步明確了繼續醫學教育的定義，將其寫在1991年的《繼續醫學教育暫行規定》中，隨后我國進一步修正了繼續醫學教育的定義為：以學習新技能、新方法、新知識及新理論為主的一種終身教育活動。

由兩國醫學教育管理者對繼續醫學教育的定義可見，美國繼續醫學教育較關注培養醫護人員的個人服務意識及職業認知；我國繼續醫學教育較關注培養醫護人員的知識技能和集體協作意識。這些以往的觀念，可以說是與當時社會環境、具體國情互動的結果，都曾在某一歷史時期對繼續醫學教育的發展起到推動作用；但面對如醫療全球化、新型傳染病、個人健康需求改變等新的問題與挑戰時，醫學教育的管理者們需要更密切的溝通與更迅速的互動。 如有調查發現繼續醫學教育存在著供需不平衡、信息管理手段落后等問題，說明教育管理部門與基層組織之間的溝通意識和信息化互動都有待加強。

1.2 教育者的教學挑戰

我國承擔繼續醫學教育的教育者，多數為醫院高年資的醫生或醫學院校的老師，他們是教學的主導者和推動者。但隨著社會需求和教育對象的改變，教育者在教學過程中也面臨著新的挑戰。教育者在教學目標的認知、教學內容的更新、教學方法的選用及教學評價的把控等環節都存在一些問題，在完成繼續醫學教育任務的同時，缺少與受教育者的溝通與互動。

教學目標的確定是教學活動開展的重要一環。在繼續醫學教育活動中，教育者的目標設定往往只注重本專業的教學，缺少對社會突發事件的多方位關注與互動。如在最近的新冠肺炎疫情中，公共衛生應急管理的滯后和流行病學專業隊伍的短缺，也間接暴露了繼續醫學教育在教學目標制定上存在的明顯短板——在針對在職醫護人員的教育培訓中，重“技”而輕“道”，重“治”而輕“防”，重“專”而輕“全”等[13]。

另外，繼續醫學教育的優質課程資源匱乏，針對性較差。雖然很多繼續醫學教育設有遠程視頻課程，但其授課內容以理論知識講授為主，缺乏實踐教學的在線互動。而即使在線下的實踐教學過程中，有些教育者往往從個人專業本位出發，對所在醫院或專業領域的醫學技術、診療方案等講解過于精細，但對基層醫院的診療內容、醫療環境了解不夠深入，講授內容的應用性和針對性不強，同時缺少帶教式、互動性強的床邊教學，這降低了臨床教學的吸引力。由此可見，在新的挑戰面前，繼續醫學教育的教育者需要改變觀念，從教育對象的需求、患者服務的需求、社會衛生需求等方面出發，推動教學活動更有效地開展。

1.3 受教育者的需求改變

繼續教育的理念發端于20世紀20年代的歐美地區國家，隨后逐步制度化并于50年代開始得到迅速發展，其發展動因：一是當時歐美等發達國家開始對有關人員進行中短期的培訓，以滿足工業化生產的需要；二是當時許多技術類人員為了職業的需要，重新回到大學聽課，接受再教育。繼續醫學教育也是在這個背景下發展成熟起來的。可見，社會生產需求和人的職業發展需求是互為影響的，它們推動著繼續教育的發展。而繼續醫學教育發展的主要推動力之一，是廣大在職衛生技術人員的職業需求。但我國目前還停留在聽報告、學習、得學分的繼續醫學教育階段，還沒有真正走到受教育者自主學習的階段。

繼續醫學教育的對象大部分是工作在臨床一線、基層崗位的醫務人員。這一受教育者群體的主要問題是工學矛盾突出。這一主要矛盾導致很多基層人員雖然有意愿參加教育培訓，但在工作與學習的時間上難以平衡，在有限的精力和課程的吸引度上需要取舍，客觀上表現為對繼續醫學教育的重視程度不夠。同時，一線醫務人員工作壓力較大，根據某醫院工作設置滿意度調查，55%的醫生認為工作量較大，48%認為時間安排有待改善，54%認為壓力較大[14]。可見，一線和基層醫務人員工作之余能正常參加繼續醫學教育的時間相對不足。尤其對于基層醫務人員(如鄉村醫生群體)，在參加走讀形式的培訓中，因為需要同時承擔在家庭、工作和學習中的不同角色，往往學習精力有限，時間分散。在以上情況下，如果受教育者對所學課程不感興趣或認為其實用性不強、課堂溝通少、互動性差，那么客觀上必然會導致其學習積極性下降或課程出勤率低。所以，如何解決在職醫務人員的工學矛盾、及時發現他們的職業需求、激發他們的學習興趣、增強他們持續學習的動力，始終是繼續醫學教育的重要任務。

2 傳統的CME與未來的CPD的比較、互動與鏡鑒

醫學教育，需要結合現代醫學與教育學研究的成果，共同致力于醫藥衛生人才的培養與職業發展，最終服務于患者的照護和人民的健康[15]。在新的醫學教育理念的倡導下，以學生為中心、以患者為中心的教育和醫療模式逐漸得到發展。2001年，世界醫學教育聯合會在其制定的《醫學教育的國際標準》中，首次用繼續職業發展(CPD)取代了繼續醫學教育(CME)。雖然之后CPD與繼續醫學教育的術語經常互換使用，但這掩蓋了CPD更全面的特點。相比傳統的CME，CPD的概念更寬泛，更符合時代的需求。它不僅包括CME課程等正式的教育活動，還包括非正式的和偶然的學習活動，包含著高層次醫務工作者所需要的更廣的專業范圍，如社會學、心理學、管理學及人文學科等。可以說，CPD是面向未來的繼續醫學教育[16]。以下擬從教育目的、教育內容、教育方法、教育評價四個維度，比較傳統的CME與CPD的差別，重點論述為什么傳統的手段方法難以滿足未來的繼續醫學教育需求。

2.1 教育目的：從單一化到層次化

繼續醫學教育發端于20世紀50年代，承接工業界繼續工程教育的思想；隨后，法國的教育改革者保羅·朗格朗提出并全面論述了終身教育的思想。他主張人的一生要把教育和生活緊密聯系起來，社會則要把所有的教育機會與機構整合起來，通過人與社會的互動，形成一個能隨時提供學習機會與終身教育資源的統一化組織，最終促進社會發展以及民眾人格的完善。在繼續教育需求和終身教育思潮的相互影響下，醫學教育界將培養醫學人才的全過程分成基礎教育(院校教育)、畢業后教育和繼續醫學教育三個相互連接又相互獨立的階段[17]。最初繼續醫學教育的目的，是幫助在職醫務人員不斷獲取有關職業的新知識和新技能，雖然具體目標在各國有所側重，但隨著繼續醫學教育的發展，各國專家們在彼此的溝通與互動的過程中，對繼續醫學教育的總體目的和標準逐漸形成了共識，如繼續醫學教育制度在各國的相繼建立等。

但隨著社會的發展，傳統的CME單一的教育目的已不能滿足個人和社會多樣化的發展需求。如在我國的繼續醫學教育體系中，其培養目標比較單一和抽象，這就造成了貫徹培養目標過程中的可操作性的降低。相比之下，CPD在醫學教育全球標準中對目標有明確而具體的要求，針對性強且層次分明。教育目的的層次化，會提高我國繼續醫學教育活動的適用性和可操作性，通過具體列出臨床醫生在崗位勝任能力等方面的培養要求，使教育體系中的教育者和管理者均有據可循，更有針對性地開展教育培訓工作。在繼續醫學教育研究中，教育目的的重新確立，也是教育理論和教育實踐互動的結果。

2.2 教育內容：從傳統課程到多元課程

傳統的CME在教育內容上側重于“四新”——新理論、新知識、新技術和新方法，但基于這些內容形成的有關課程已難以滿足在職醫務人員的職業發展需求。相比于正式教育的專業課程，他們更需要在非正式和偶然的學習活動中的自由溝通與互動。換句話說，在知識與技能教育互聯互通的信息化時代，既然信息無處不在，那么過去的簡單信息交換的價值就相對較低，取而代之的是在解決實踐問題中的彼此溝通、互動和共享的智慧。這就需要把過去被動的繼續醫學教育變成主動的職業發展的需求，通過實用性強、互動有力的內容傳達，吸引、滿足并引導需求。只有提高每一位醫務工作者的職業獲得感，才能使他們更好地服務于患者，最終提升患者的健康獲得感。所以，繼續醫學教育的內容，很大程度上是醫務人員的職業發展需求決定的。而繼續教育課程的改革，在改善醫患關系、提高醫療服務質量等方面有重要作用，也影響著醫生的個人職業發展。大部分臨床醫務人員都有學習需求，不同專業、層次和工作場景的醫生有不同需求，這就提示課程內容的選擇要按需設置，需有學術背景的醫學教育專家和專業委員會來指導實施。

2.3 教育方法：從被動灌輸到主動激發

隨著繼續醫學教育課程的按需改變，傳統的教育方法已不能完全適用于新的課程體系。但這并不意味著傳統要被淘汰，事實上那些沿用至今的繼續醫學教育方法仍然實用，如參加CME項目培訓、學術會議等。同時，繼續職業發展概念下的教育方法，其形式更加多樣、生動，更具有可操作性、實踐性和針對性。如把教學內容化解成不同形式，可以是小組討論形式、自主學習、教學講座，也可以是臨床操作訓練。另外，隨著繼續醫學教育覆蓋范圍和教育對象的變化，教育方法會更加多樣化、個性化。如在現代鄉村醫生培訓中，菜單式培訓、技能技巧培訓、階梯式培訓、個性化培訓等方法的運用，都提倡首先通過溝通來發現需求，進而強調教育培訓的有效性和良好的互動性。這也是傳統教育方法所需要改進的。教育理念和課程內容指導著教育方法的選用，而互聯網和循證醫學等科學技術的發展，則極大地改變著傳統的繼續醫學教育方法。美國循證實踐中心曾根據其調查研究，建議未來的繼續醫學教育應主要采用互聯網及多媒體技術，并指出運用多元化的教學方式是提高臨床醫務人員實踐技能并獲取知識的重要手段[18]。同時，基于循證醫學開展的醫學教育方法，也為解決在職醫務人員崗位勝任力差異大、醫療衛生資源利用不平衡等問題提供了有效的途徑。

2.4 教育評價：從結果測試到互動反饋

教育評價的最終目的是提升教育質量和效果，更好地讓受教育者獲益。傳統的繼續醫學教育評價多以終結性評價為主，即教育培訓結束后的知識、技能測試及反饋，其形式有CME學分制度和CME認證。但在以需求為導向的繼續職業發展理念下，評價體系更側重于診斷性評價和形成性評價，即更強調教育培訓前期的需求溝通與教育過程中的互動反饋。得益于教育理念的進步和技術創新，CPD中的教育評價在吸收傳統評價形式和優勢的基礎上，更符合醫務人員的職業發展需求和社會對衛生系統的要求[19]。從表1中可以更直觀地評估在適應日益增長的社會需求中，傳統繼續醫學教育體系的短板與相對不足，同時也闡明了未來醫學教育體系應做出的改變。

表1 繼續醫學教育與繼續職業發展的比較

3 鏡鑒比較下我國繼續醫學教育的發展對策思考

新中國的繼續醫學教育發展主要經歷了從醫學進修、教育試點到制度建立再到全面發展四個階段[20]。而繼續醫學教育發展是有其自身規律的，在不同階段有不同的側重點和特色；雖然各時期的教育形式和施用手段不同，但都為當時的醫藥衛生人才培養及醫療隊伍建設發揮了特定的作用。我國未來繼續醫學教育的發展，也需要建立在對傳統繼承與揚棄的基礎上，在不斷適應新發展、新需求，解決新問題和探索未來模式的溝通與互動中，逐步形成既符合我國國情、又面向國際的中國特色繼續醫學教育體系。

3.1 以需求為導向，做好繼續醫學教育的頂層設計，合理配置資源

我國自1996年開始執行國家級的繼續醫學教育項目評審制度。雖然我國建立了相應的國家級繼續醫學教育基地制度，以期合理有序地開展教育活動，但還是存在衛生及教育資源配置不合理等供給側問題。為此，需要做好以需求為導向的頂層設計，把有限的衛生及教育資源投放到真正需要的地方去。同時，應充分開發高等醫學院校的人力資源，使得繼續醫學教育工作能得到醫學院校的充分支持與協助。后續的問題也值得關注，盡管醫學院校在師資力量、學術水平和教學資源等方面有優勢，許多高校教師參與繼續醫學教育的意愿并不強烈，畢竟高等醫學院校的主要教育范圍在院校教育。這就需要繼續醫學教育的組織管理者，在院校與醫療衛生機構間發揮溝通的橋梁作用，使教育者與受教育者形成良好的互動與對接。真正從社會需求出發，通過互動的機制，使教學的雙方都能不計私利地開展繼續醫學教育活動，拋開短視成見，促進知識更新和技術普及，促成合作共贏的服務與健康衛生事業。另外，教育者在繼續醫學教育教學管理的科研成果，也需要與管理者溝通。一線的教育者應緊跟國際繼續醫學教育的新發展、新趨勢，以研究教學成果為導向與行政管理部門進行互動，為未來政策的制定提供參考。這也需要教育管理者與教學者的良性互動。

3.2 以問題為導向，在互動與反饋中完善課程內容，改進教育方法

增強醫生學習興趣和動力是繼續醫學教育的重要任務，而豐富多元的課程體系和靈活科學的教育方法是教育體系有效運轉的重要支撐。以問題為導向的互動教學，就是要根據醫務人員在臨床工作中遇到的實際問題，來展開設計課程與選用教學方法。一方面，不同專業的醫務人員和同專業的不同醫務人員對繼續醫學教育的需求差異很大；另一方面，每個醫務人員在不同時期想要獲取的能力也不同。這就要求繼續醫學教育提供者制定豐富、多元的課程教學菜單來滿足需求。以問題為導向的繼續醫學教育發展，還要求在教學方法上不斷改進，以適應新的教育環境。未來的教育方法，鼓勵教育者與學習者的互動，個人可通過使用學習日志、系統的結果比較來記錄和改進繼續醫學教育活動[21]。這些基于科學分析的互動與反饋，使個人自我選修學習和管理個人的職業發展成為可能。在繼續醫學教育中，醫學教師與醫學生不只是傳統的師生角色，通過溝通與互動，他們可真正做到教學相長，以共同提高他們有效行醫的能力。

3.3 以結果為導向，建立現代化的繼續醫學教育評價和認證體系

以結果為導向的教育評價，需要教育者研制針對性強、可行性高的評估方法。但醫學與教育的對象是人，所以繼續醫學教育或繼續職業發展教育的結果很難明確并得到量化。但教育評價問題的關鍵也在于人。如在繼續醫學教育活動中，醫務人員的自我評價日益重要。隨著人工智能、大數據等科技的發展，未來將會有更多的評價工具來幫助醫務人員進行自我評估。事實上，繼續職業發展中的評價體系不都是與當前的臨床實踐直接相關，但可以通過評價這一方式擴展醫務人員的能力，從而在以后的職業生涯中幫助他們，當遇到不確定的復雜情況時做出有依據的理性判斷。為此，我國應重視繼續職業發展評估，特別是其指標體系的建立。這一體系需要有多元化的內涵與外延，應允許根據評估對象制定評估指標，以達到有針對性地、靈活地組合各種評估，避免僵化評估指標體系，使其過于龐雜，無法反映和甄別真實情況和結果[22]。而有說服力的評估結果能吸引更多的醫務人員參加繼續醫學教育活動，形成更加多元化的人群與組織的互動，比如跨專業、跨領域的國際交流等。

3.4 通過有效溝通與良性互動，開發多元化的繼續醫學教育體系

開放的、多元化的繼續醫學教育體系是未來發展的方向。比如，未來的繼續醫學教育應不只是醫學專業人才的舞臺，關于醫患互動的繼續醫學教育活動要有序開展，并且要形式多樣。這將是繼續醫學教育理念的巨大變革，新的繼續職業發展策略和學習方法將以醫生的能力提高和患者照護兩大需求為導向[23]。同時，新思維、新方法將進一步影響著我國繼續醫學教育的走向。如改善臨床實踐的繼續醫學教育活動、網絡即時診斷和患者診療小組學習活動等。有了技術的支持，繼續醫學教育的環境也應從傳統的教室會場逐步轉移到工作環境中來，從而在一定程度上有效解決在職醫務人員的工學矛盾問題。在世界醫學教育聯合會(WFME)發布的關于繼續職業發展(CPD)的全球標準中，也處處體現著溝通與互動的重要性。全球標準的討論、制定和最后的達成共識、發布，就是各國醫學教育專家與組織彼此溝通與互動的過程。CPD全球標準每個部分都不是獨立的，而是彼此聯系的有機體。而這一體系的良好運轉需要組織之間的密切溝通與良性的互動。

4 結論

綜上所述，在繼續醫學教育領域，形成溝通與互動的有效渠道是構建多元化教育體系的前提。在“健康中國”政策理念的指導下，繼續醫學教育的推動者們需要減少教育者、管理者與受教育者之間的障礙，鼓勵協同參與，目的是了解并掌握在職醫務人員的實際需求，并要遵循繼續教育人才培養的規律，按照繼續醫學教育的基本流程，制定出適宜、有效的繼續醫學教育標準和工作規范。只有充分考量好個人與組織、個人與社會等相關社會影響因素，才能在現代科技手段的支持下，通過富有互動性的教育方法和評價方式，更高效地提升教育質量。從這個意義上說，繼續職業發展并不是繼續醫學教育的終點，而是新的起點，它始終是為了協助廣大醫務人員達成其所需要的職業發展目標，提升他們的職業成就感，以更好地為人民健康和社會衛生事業服務。